KASUS INTERNA

Galih Herlambang
G0007075

Pasien datang ke RSDM mengeluhkan sesak napas,

dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan hilang
timbul. Sesak nafas dirasakan timbul saat
beraktivitas dan dapat mulai muncul ketika pasien
jalan sekitar 500m. Sesak semakin berkurang
ketika berisitirahat. Pasien mengeluh kadang
muncul sesak napas pada tengah malam saat
pasien tidur sehingga terbangun. Sesak nafas
berkurang ketika bangun. Sesak tidak berkurang
dengan tidur menggunakan 2-3 bantal. Sesak tidak
disertai mengi dan demam. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, suhu, alergi.

Satu bulan SMRS, pasien mengeluh sakit kepala

seperti cenat-cenut. Sakit kepala dirasakan ketika
pasien kecapean dan banyak pikiran. Sakit kepala
disertai leher kaku. Sakit kepala berkurang ketika
pasien meminum obat bodrex. Pasien
mengkonsumsi obat tersebut ketika sakit kepala
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh
muncul bengkak di kedua kaki, saat pagi berkurang
dan semakin membesar ketika sore hari. Bengkak
mulai muncul di kedua kaki. Pasien minum cukup
tiap harinya.

Dua bulan SMRS, pasien mengeluh lemas,

mudah lelah, nggliyer dan pucat. Pasien
tidak mengeluhkan mata kuning, mimisan,
gusi berdarah, dan muntah darah. BAK 23 x/hari @ - gelas belimbing, warna
jernih, tidak ada darah, tidak nyeri saat
BAK, tidak panas saat BAK, tidak ada
batu, dan tidak berpasir. BAB normal
1x/hari @ - 1 gelas belimbing, keras,
warna kuning kecoklatan, tidak darah dan
lendir, tidak nyeri saat BAB dan tinja
terapung sulit untuk disiram.

RPD
Riwayat mondok
: (+) RS Fatmawati Jakarta,
mondok 5 hari karena sakit kepala dan demam. (+)
RS Maguan Husada Wonogiri dengan diagnosa
gagal ginjal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tensi tinggi : (+) 3 tahun yang lalu, tidak
kontrol
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat alergi
: (+) udang

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: (+) 45 batang/hari, 1,5 bulan yang lalu berhenti
Riwayat minum jamu
: (-)
Riwayat minum penambah tenaga
: (+)
1,5 tahun yang lalu, setiap hari rata-rata
3-4 bungkus/hari
Riwayat minum minuman keras
:
disangkal
Riwayat olahraga teratur
:
disangkal

RPK
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa
: disangkal
Riwayat sakit gula
:
disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi
:
disangkal
Riwayat alergi
:
disangkal
Riwayat asma
:
disangkal

Pmx Fisik
Vital sign :
TD : 170/100
RR : 26x/mnt
HR : 96 x/mnt
t : 37,2
Kulit : pucat
Mata : CP (+/+)
Jantung : kesan melebar caudalateral
Extremitas : pucat, jari tabuh

Hb
Hct
AE
Retikulosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
AL
Lekosit
-eosinofil
-basofil
-netrofil segmen
-limfosit
-monosit
AT
Gol Darah
PT
APTT
INR
GDS
GDP
GD2PP
Ureum
Kreatinin
Na+
K+
Cl
Ca
Prot Total
Albumin
Globulin
Bi Tot
Bil Direk
Bil Indirek
SGOT

24/5
5.0
14.9
1.87
79.5
26.7
33.6
6.1
3
0
80
13
4
107
B

25/5
6.6
19
2.32
0.65
80.5
28.4
35.3
13.4
6.3
12.4
0.3
71.2
11.7
4.4
108
13.6
27.9
1.010

120
107
294
13.3

317
21.8
139
5.0
0.76
5.5
3.00
0.19
0.03

10

15

Satuan
gr/dL
%
106/ul
Fl
Pg
%

Nilai rujukan
12,0-16,0
38-47
4,2-5,4
0,5-1,5
80-96
27-31
32-36

103/uL

4.0-11.3

103/uL

1-4
0-1
36-66
22-40
4-8
150-440

Detik
Detik

10-15
20-40

Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dL
g/dL
g/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
u/L

80-110
76-120
80-140
10-50
0,9-1,3
136-145
3,5-5,1
98-106
1,0-1,2
6.4-8.3
3.5-5.2
0,6-5,2
0-1,1
0-0,30
0-0,75
0-38

Pmx GDT
Eritrosit
: Hipokrom, mikrositik, anisositosis,
normosit, burr sel, akantosit, eritroblast (-)
Lekosit
: jumlah dalam batas normal,
eosinofilia, sel muda (-)
Trombosit : jumlah menurun, penyebaran merata
Simpulan
: Anemia hipokromik mikrositik suspek
e/c def Fe DD : proses kronis, esosinofilia relative
suspek e/c proses alergi/infestasi parasit
Saran
: SI, TIBC, Total IgE, Feces
rutin

Perhitungan LFG
LFG (ml/menit/1.73m2) =
(140-umur) x BB

72 x kreatinin serum

LFG =
(140-40) x 60

72 x 13.3
LFG = 6.56 ml/menit/1.73m2

Problem
Anemia hipokromik mikrositik
Azotemia e/c CKD stage V dd
AKI
Decompensasi cordis NYHA
grade III-IV
Hipertensi grade II
Dislipidemia
Peningkatan kadar asam urat
Hipokalsemia

Penatalaksanaan
Bed rest total posisi duduk
Diet ginjal 1900 kkal, protein 30 gr/hari, RG <
5gr/hari
Infus D 5% 12 tpm mikro
Injeksi furosemid 4 amp/6jam
CaCO3 3x500 mg
Vit B-complex 3x1
Transfusi PRC 2 kolf diberikan 1 kolf/ hr
(premed furosemid 1 amp)
Clonidine 2x0,15mg
Captopril 3x25mg
Simvastatin 10 mg, 0-0-0-1
ISDN 3x5mg
Ca gluconas 3x 10mmol
Allopurinol 1x100mg