PROBLEM CASE REPORT

Nama

: Tn. N

Rumah Sakit

: Wahidin Sudirohusodo

Umur

: 55 Tahun

Ruangan

: Lontara 1 RPK Bawah

Alamat

: Makassar

Register

: 540811

Tgl MRS

: 02-11-2014

Dokter Ruangan

: dr. Dodo S. Damian

Chief Ruangan

: dr. Monita

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Anamnesis Terpimpin :
Sesak napas dirasakan sejak kurang lebih tujuh tahun lalu, memberat sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, dirasakan terus-menerus, muncul bahkan saat istirahat. Pasien tidak dapat
berbaring terlentang karena sesak dan lebih nyaman dalam posisi duduk. Pasien kadang
terbangun di malam hari karena sesak. Pasien ada riwayat berobat di dokter ahli jantung
selama 7 tahun ini, namun pasien tidak tahu nama obat yang di minum. Pasien sudah 3 kali di
opname dengan keluhan sesak nafas, terakhir 2 tahun yang lalu dikatakan ada sakit jantung.
Batuk dirasakan kadang-kadang, lendir warna putih. Tidak ada riwayat batuk darah. Tidak
ada riwayat kontak penderita TBC, tidak ada riwayat pengobatan OAT. Tidak ada demam
maupun riwayat demam sebelumnya. Tidak ada nyeri dada. Tidak ada keluhan mual, muntah
maupun nyeri ulu hati. Pasien mengaku ada penurunan berat badan drastis dalam 1 tahun ini,
kurang lebih 25 kg disertai penurunan nafsu makan. BAK berwarna kuning jernih dirasakan
lancar dan jumlah cukup. BAB warna kuning kecoklatan, lancar, tidak ada riwayat BAB
hitam.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
-

Riwayat HT disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat di rawat di RSWS dan di katakan sakit jantung

Riwayat Keluarga
Ayah

: Hidup,sehat

Ibu

: Hidup,sehat

Saudara

: 4 orang, hidup, sehat

Istri

: Hidup, sehat

Anak

: 1 orang,hidup, sehat

Riwayat Psikososial
Pekerjaan

: Operator Alat Berat

Tidak ada riwayat merokok dan konsumsi alkohol

Deskripsi Umum :
Kesan Sakit

: Sakit berat

Status Gizi

: Gizi kurang

Kesadaran

: Composmentis

Berat Badan

: 46 kg

Tinggi badan

: 162 cm

IMT

: 17,53 kg/m2

Tanda Vital :
Tekanan darah

: 100 / 70 mmHg

Nadi

: 84 x/mnt

Pernapasan

: 36 x/mnt

Suhu

: 36,1 OC (axiller)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata

: Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

: Pupil Isokor, refleks cahaya (+/+), normal, konjungtiva anemis (-/-)
sklera tidak ikterus, udem palpebra (+/+).

Telinga

: Tidak ada otorhea, tidak ada nyeri tekan tragus.

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada sekret, epistakisis tidak ada.

Rongga mulut

: Tidak ada kelainan

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis, Tonsil T1 T1 tidak hiperemis

Leher

: DVS R+2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar

Thorax :
Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Vokal fremitus menurun pada thoraks sinistra

Perkusi

: pekak pada ICS III hemithoraks sinistra

Auskultasi

: Bunyi pernapasan : vesikuler, bunyi pernapasan menghilang pada paru

sinistra, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi

: batas jantung kanan pada linea parasternalis dextra, Batas jantung kiri
pada ICS VI 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra. Batas jantung
atas pada ICS III Sinistra, batas jantung bawah ICS VI sinistra.

Auskultasi

: Bunyi jantung S1S2 murni reguler, bising sistole (-)

Abdomen :
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: Peristaltik ada, kesan normal

Palpasi

: Massa tumor (-). Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi

Perkusi

: Redup, ascites (+) shiffting dullness (+)

Ekstremitas

: udem +/+ dorsum pedis, turgor kulit kesan normal.

LABORATORIUM :

Laboratorium

1/11/14

WBC

2/11/14 5/11/14

10/11/14

14/11/14

17/11/14

19/11/14 20/11/14 22/11/14

6.8

7,95

9,2

6,8

9,4

HGB

13,3

12,5

13,9

11,5

11,9

HCT

39,8

38,9

40,3

36,1

35,8

PLT

325

232

280

235

292

GDS

118

Ureum

53

14
3

Kreatinin

0,9

0,85

Natrium

128

129

126

131

Kalium

3,6

2,9

4,3

4,3

Clorida

90

86

85

93

PT

10,9/9,3

13,9/10,3

13,2/11

INR

0,91

1,31

1,16

APTT

26/21,8

32,1/23,2

29,6/25.9

SGOT

26

38

SGPT

17

37

Gamma GT

16

Albumin

2,2

2,1

2,6

Protein total

4,8

LDH

390

CEA

2,2

2,1

CK

139

CK-MB

2,4

Trop-T

<0,1

Laktat darah

1,0

D dimer

0,51

Laboratorium

23/11/14

24/11/14

WBC

6,7

HGB

11,4

HCT

35,9

PLT

203

29/11/14

GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium

121

Kalium

4,6

Clorida

87

1/12/14

2,4

PT

14,1/9,8

12,9/11,1

INR

1,19

1,13

APTT

37,8/24,3 31,9/24,9

SGOT
SGPT
Gamma GT
Albumin

2,5

2,6

2,5

Protein total
LDH
CEA
CK
CK-MB
Trop-T
Laktat darah
D dimer

AGD

2/11/14

8/11/14

20/11/14

PH

7.534

7.547

7.459

PCO2

58.5

63

71.5

SO2

93.8

98.8

90.5

PO2

65.6

120

61.5

HCO3

49.9

55.2

51.3

CTO2

19.8

21.5

17.9

CTCO2

51.7

57.1

53.5

BE

27

32.6

27.2

KESAN

ALKALOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN

Foto Thorax AP
1-11-2014
Kesan :
5

Cardiomegaly disertai Edema paru

Efusi pleura bilateral terutama kiri setinggi ICS 3

2-11-2014
Kesan :
-

Cardiomegaly disertai Edema paru

Efusi pleura bilateral terutama kiri setinggi ICS 4

11-11-2014
Kesan :
-

Cardiomegaly

Efusi pleura bilateral terutama kiri setinggi ICS 5

Suspek efusi perikard

Echocardiography (19 -11-14)

On Atrial Fibrilasi
-

Disfungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri

Ejeksi Fraksi 39%

Atrium kiri dan Atrium kanan dilatasi

Hipertropi Ventrikel Kiri

Global hipokinetik

Disfungsi sistolik ventrikel kanan

Mitral Stenosis berat

Aorta stenosis ringan, Aorta regurgitasi sedang-berat

Trikuspid regurgitasi berat, Pulmonal hipertensi berat

Pulmonal regurgitasi ringan

Thrombus atrium kiri

Congestive liver

Pemeriksaan Sitologi Cairan Pleura

6-11-2014
Lesi inflamasi (Kemungkinan proses inflamasi, tidak ada sel epitel maligna)
21-11-2014
Lesi inflamasi kronik, tidak ada sel epitel maligna pada sediaan ini.
6

Pemeriksaan Sputum
17-11-2014
Sputum BTA 1, 2, 3 Negatif
Jamur Positif

DIAGNOSIS KERJA :
-

Efusi Pleura Bilateral terutama pleura sinistra

CHF NYHA III-IV et causa Atrial Fibrilasi + Penyakit Jantung Katup

Suspect Tumor Mediastinum dd Tumor Paru

Hipoalbuminemia

Penatalaksanaan sementara
-

Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein 2000 kkal

O2 3-5 liter/menit

Digoxin 0,125 mg/24 jam/oral

Furosemide 40 mg/12 jam/intravena

Spironolakton 50 mg/24 jam/oral

Plasbumin 25% 1 botol/24 jam/intravena

Pungsi Pleura berkala

Kardiologi (3-12-14)
S

: Sesak ada, nyeri dada kiri tidak ada

: Sakit berat
Tidak ada anemis dan ikterik
Rhonkie (+/+) Wheezing (-/-)
Suara nafas menjauh pada paru kiri
S1S2 reguler, murmur diastolik pada apex jantung
Peristaltik ada
Ada edema ekstremitas

: CHF NYHA Class II-III

Atrial Fibrilasi Normoventricular Response
Suspect Tumor Mediastinum
Hipoalbuminemia
7

Thrombus Atrium Kiri

Mitral Stenosis Berat
Pulmonary Hipertension Berat
P

: Oksigen 4 liter/menit
Digoxin 0,125 mg/24 jam/oral
Simarc 2 mg/12 jam/intravena
Furosemide 40 mg/12 jam/intravena
Spironolakton 50mg/24 jam/oral

Pulmonologi (3-12-14)
S

: Sesak ada, batuk dan demam tidak ada

: Sakit berat
Tidak ada anemis dan ikterik
Rhonkie (+/+) Wheezing (-/-)
Suara nafas menjauh pada paru kiri
S1S2 reguler, murmur diastolik pada apex jantung
Peristaltik ada
Ada edema ekstremitas

: Efusi Pleura Bilateral

Suspect Tumor mediastinum dd tumor paru

: Oksigen 4 liter/menit
Pungsi Pleura berkala
Rencana CT Scan Thorax bila kondisi memungkinkan

MASALAH :
1. Bagaimana solusi untuk menegakkan diagnosis tumor mediastinum pada pasien ini
sementara kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan CT Scan
Thoraks?
2. Apa target terapi selanjutnya pada pasien dengan efusi pleura sinistra masif
berulang?

Diskusi

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau
cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 1020 ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura
mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.4
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga
yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening
dan salurannya.
Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor
dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa.
Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor
cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ sekitarnya.
Penyakit katup jantung adalah kelainan pada jantung yang menyebabkan kelainankelainan pada aliran darah yang melintasi katup jantung. Katup yang terserang penyakit dapat
mengalami dua jenis gangguan fungsional :
1) Regurgitasi daun katup tidak dapat menutup rapat sehingga darah dapat
mengalir balik (sinonim dengan insufisiensi katup dan inkompetensi katup)
2) Stenosis katup lubang katup mengalami penyempitan sehingga aliran darah
mengalami hambatan.
Insufisiensi dan stenosis dapat terjadi bersamaan pada satu katup, dikenal sebagai
lesi campuran atau terjadi sendiri yang disebut sebagai lesi murni .
Disfungsi katup akan meningkatkan kerja jantung. Insufisiensi katup memaksa
jantung memompa darah lebih banyak untuk menggantikan jumlah darah yang mengalami
regurgitasi atau mengalir balik sehingga meningkatkan volume kerja jantung. Stenosis katup
memaksa jantung meningkatkan tekanannya agar dapat mengatasi resistensi terhadap aliran
yang meningkat, karena itu akan meningkatkan tekanan kerja miokardium. Respon
miokardium yang khas terhadap peningkatan volume kerja dan tekanan kerja adalah dilatasi
ruang dan hipertrofi otot. Dilatasi miokardium dan hipertrofi merupakan mekansime
kompensasi yang bertujuan meningkatkan kemampuan pemompaan jantung. (ODonnell
MM, 2002).

Atrial fibrilasi adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia) yang ditandai dengan
ketidakteraturan irama denyut jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung, yaitu
sebesar 350-650 x/menit. Pada dasarnya atrial fibrilasi merupakan suatu takikardi
supraventrikuler dengan aktivasi atrial yang tidak terkoordinasi dan deteriorisasi fungsi
mekanik atrium. Keadaan ini menyebabkan tidak efektifnya proses mekanik atau pompa
darah jantung2,5,6.

10