Anda di halaman 1dari 9

MDR TB - Langkah Kritis Pencegahan dan Pengendalian

Eva Nathanson, M.Sc., Paul Nunn, F.R.C.P., Mukund Uplekar, M.D.,


Katherine Floyd, Ph.D., Ernesto Jaramillo, M.D., Ph.D., Knut Lnnroth, M.D., Ph.D.,
Diana Weil, M.Sc., and Mario Raviglione, M.D.

Multy Drug Resistant (MDR) tuberkulosis didefinisikan sebagai penyakit yang


disebabkan oleh golongan Mycobacterium Tuberculosis yang resisten terhadap setidaknya
pengobatan dengan isoniazid dan rifampicin; Extensively Drug Resistant (XDR) tubekulosis
mengacu pada penyakit yang disebabkan oleh golongan Mycobacterium Tuberculosis yang
juga resisten terhadap pengobatan dengan flourokuinolon dan salah satu obat suntik yang
digunakan dalam pengobatan dengan lini kedua obat anti TB (amakasin, kapreomisin, dan
kanamisin). MDR TB dan XDR TB merupakan ancaman serius bagi kemajuan yang telah
dibuat dalam pengendalian TB di seluruh dunia selama dekade yang lalu.1,2
Pada tahun 2008, diperkirakan 440.000 kasus MDR TB muncul menyeluruh. 1 India
dan China diperkirkan menjadi tempat terbanyak terkena MDR tuberculosis, bersama sama
terhitung untuk hamper 50% dari total kasus didunia. Lebih dari tiga perempat dari kasus
kasus MDR TB diperkirakan terjadi pada pasien yang sebelumnya tidak diobati. Proporsi
kasus MDR di antara kasus baru dan kasus yang sebelumnya diobati dari TB dilaporkan
secara global dari tahun 1994 hingga 2009 berkisar 0 28,3% dan 0 61,6%, masing
masing (Gambar 1). Proporsi tertinggi kasus MDR, dan resisten obat yang paling banyak,
muncul di negara negara mantan Uni Soviet, pada tahun 2009, total 58 negara telah
melaporkan setidaknya satu kasus XDR TB. Di delapan negara, melaporkan kasus XDR
TB selama lebih dari 10% dari semua kasus MDR TB, dan enam dari negara negara
bagian dari Uni Soviet. Sejauh ini jumlah terbesar kasus XDR TB tealah dilaporkan dari
Afrika Selatan (10,5% dari semua kasus MDR TB di negara itu) menyebar, percepatan
dikarenakan terinfeksi dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV).
Program nasional gagal untuk mendiagnosa dan mengobati MDR TB. Secara global
hanya dibawah 30.000 kasus MDR TB yang dilaporkan ke WHO pada tahun 2008 ( 7%
dari total perkiraan), yang kurang dari satu dari lima hal yang dikelola sesuai dengan
pedoman internasional. Sebagian besar dari kasus yang tersisa mungkin tidak didiagnosa atau
jika didiagnosis, salah. Masalah ini tetap meskipun ada bukti bahwa manajemen MDR TB
adalah keefektifan biaya dan pengobatan, dan bahkan XDR TB, layak pada orang yang
tidak terinfeksi dengan HIV.4,5
Di beberapa negara, kejadian TB meningkat, dan kejadian MDR TB tapanya
meningkat cepat ( misalnya di Botswana dan Korea Selatan). 6 Namun di Estonia, Hong
Kong, Amerika Serikat, dan federasi Rusia, kejadian TB menurun, dan kejadian MDR TB

tampaknya bahkan menjadi cepat turun.1,6 Kecendrungan ini adalah hasil dari perawatan
yang berkualitas tinggi dan praktek pengendalian yang mengakibatkan tingginya tingkat
deteksi kasus dan menyembuhkan, pengujian kerentanan obat untuk semua pasien, dan
penyediaan pengobatan yang tepat untuk semua pasien. Singkatnya, mencegah awal dengan
MDR TB dan mengelola pengobatan pada kasus yang tepat adalah kunci untuk
membendung penyebaran penyakit ini.
Strategi penghentian TB yang direkomendasikan WHO menyediakan kerangka untuk
mengobati dan merwat bagi mereka yang sakit dan mengendalikan epidemiologi penyakit
dan resisten terhadap obat. Pendekatan DOTS, yang menjadi dasar stategi pencegahan TB,
panggilan komitmen politik untuk program nasional yang dirancang untuk mengendalikan
penyakit dengan cara diagnosis dini dengan menggunakan pengujian bakteriologis,
pengobatan standar dengan supervise dan dukungan pasien, dan penyediaan dan pengelolaan
obat yang digunakan dalam pengobata; pendekatan juga mencakup pemantauan pengobatan
dan evaluasi efektifitasnya. Antara 1995 dan 2008, total 36 juta orang diobati berhasil dengan
menggunakan pendekatan DOTS, dan 6 juta nyawa terselamatkan. 8 Pedoman khusus untuk
mengendalikan kerentanan terhadap obat sudah ada,9,10 dan strategi penghentian TB, 2006
sampai 2015, dikembangkan oleh Stop TB Partnership, menentukan skala di mana intervensi
perlu didanai dan dilaksanakan untukmencapai target global.11 Namun, sampai saat ini,
perencanaan, dan pelaksanaan yang jatuh jauh dibelakang tonggak yang telah ditetapkan.
Diminta oleh keprihatinan bahwa dukungan politik bagi pengelolaan MDR TB tidak cukup,
WHO, Bill dan Melinda Gates Foundation, dan departemen kesehatan China terorganisir
dalam konferensi tingkat mentri di Beijing pada bulan April 2009. 12 Laporan dari konferensi
di Beijing dan resolusi berikutnya (nomor 62, 15) disetujiu oleh majelis kesehatan dunia pada
bulan Mei 2009 menyatakn perubahan yang signifikan dalam beberapa kompenen dari
system perawatan kesehatan harus dilakukan jika MDR TB ingin dimusnahkan. 13,14
Tinjauan ini menilai factor factor kritis yang membahas penghambatan dan solusi untuk
mengatasinya.

Kelemahan dan Bagaimana Menerapkannya


Pencegahan lebih baik daripada mengobati, jadi prioritas utama untuk kontrol dan
akhirnya eliminasi mencegah kemunculan TB MDR.15 Sekali TB MDR telah muncul,
namun, langkah langkah mendesak yang diperlukan untuk membatasi dampanya pada

upaya untuk mengendalikan penyakit. Para hambatan utama dan pencegahan untuk
mengendalikan TB MDR dijelaskan di bawah ini dan diringkas pada table 1. Tiga topik
yang sangat penting, yaitu kekurangan tenaga medis yang menyeluruh, 16 kebutuhan untuk
perbaikan dan pengawasan system1, dan kebutuhan mendesak untuk ditingkatkan penelitian
pada tes diagnostik yang baru, obat obatan, dan vaksin. 17 Telah dijelaskan dengan baik di
tempat lain dan berada di luar cakupan artikel ini.
Pembiayaan Pengawasan dan Perawatan
Untuk mencapai tujuan akses secara universal dan pengobatan dijelaskan dalam
rencana global untuk menghentikan TB, 1,3 juta kasus TB MDR di 27 negara dengan beban
tertinggi penyakit MDR perlu diobati antara 2010 dan 2015.1 Perkiraan biaya total seperti
pengobatan beberapa milyar dolar AS, jumlah yang jauh melebihi tingkat yang ada
pendanaannya. Rencana strategis nasional di negara negara harus menggabungkan
persiapan anggaran yang banyak untuk pencegahan dan pengendalian TB MDR. Rencana
ini harus konsisten dengan kebijakan pembiayaan perawatan kesehatan, termasuk skema
perlindungan social (pengiriman komoditas untuk menurangi kerentanan pada masyarakt
miskin), dan dengan perencanaan yang lebih luas dan pembiyaan kerangka. Negara negara
ini terutama negara yang berpenghasilan harus memobilisasi sumber daya domestic mereka.
Pada tahun 2001, WHO bagian ekonomi makro dan kesehatan menunjukkan bahwa negara
berpenghasilan menengah bias membiayai semua, atau hampir semua pelayanan kesehatan. 18
Sementara memaksimalkan sumber daya domestic, mereka juga harus menargetkan sumber
daya tersdia dari pembiayaan organisasi intenasional, seperti dana global untuk memerangi
AIDS (Aquired Immunodeficiency Syndrome), Tubekulosis dan malaria, UNITAID,
organisais yang memberikan hibah, memungkinkan untuk membeli alat tes diagnostic dan
obat yang dipakai dalam pengobatan HIV AIDS, malaria, dan TBC.

Menghapus Hambatan Keuangan


Biaya kesehatan terhitung bahwa selama lebih dari 40% dari pendapatan rumah
tangga (setelah dikurangi biaya dasar) telah didefinisikan sebagai bencana.19 Di hampir
semua negara dengan beban tinggi MDR-TB biaya pengobatan (per kursus pengobatan) bagi
seseorang lebih dari 100% dari pendapatan nasional kotor per kapita (biaya obat lini kedua
untuk TB hanya biasanya $ 2.000 sampai $ 4.000 per pasien). 1 Mekanisme pendanaan

Kolektif diperlukan untuk memastikan akses universal ke perawatan kesehatan. Sumber


utama pendanaan harus sumber daya nasional, seperti kontribusi dari pajak, pemotongan gaji
atau premi asuransi wajib. Kebanyakan negara di Afrika, Asia dan Timur Tengah belum
mencapai cakupan kesehatan universal, meskipun ada pengecualian. Pelajaran harus ditarik
dari rezim universal yang diterapkan healthfinancing di tempat-tempat yang berbeda seperti
Thailand, di mana ia dapat memfasilitasi akses ke perawatan deteksi dini dan pengobatan
kasus TB, Rwanda dan Meksiko.
Bahkan sebelum mencapai cakupan kesehatan universal, mereka dapat mengambil
tindakan segera untuk mengurangi pengeluaran kesehatan bencana bagi pasien dengan
tuberkulosis dan rumah mereka. Langkah-langkah ini mencakup desentralisasi layanan untuk
mengurangi biaya overhead yang dikeluarkan untuk pasien yang mencari perawatan,
pemberian dukungan sosial bagi pasien dan insentif untuk mempromosikan kepatuhan
terhadap pengobatan dan perawatan subsidi di sektor swasta sejalan dengan pedoman
program TB nasional.
Melibatkan Semua Penyedia Layanan
Sebagian besar pasien dengan tuberkulosis atau mencari perhatian MDR TB dengan
pemasok yang tidak dikaitkan dengan program TB nasional. Dalam lima negara dengan
beban tinggi MDR-TB, lebih dari setengah dari seluruh penjualan obat TB lini pertama yang
diproduksi oleh sektor swasta dan proporsinya lebih tinggi untuk penjualan obat lini kedua.
Banyak dokter di sektor swasta dan beberapa di sektor publik tidak mengikuti rejimen
pengobatan untuk TB yang direkomendasikan secara internasional, menggunakan obatobatan kualitas meragukan dan mengabaikan prinsip-prinsip penting dari manajemen kasus.
Praktek ini menyebabkan amplifikasi, pengembangan dan penyebaran resistensi. Selain itu,
kolaborasi dengan rumah sakit umum dan swasta layak mendapat perhatian khusus.
Saran tentang pelaksanaan kombinasi pendekatan publik dan swasta untuk perawatan
TB tersedia, dan program nasional tuberkulosis banyak mulai mengintegrasikan berbagai
sumber perawatan, termasuk penyedia layanan publik, relawan, swasta dan perusahaan.
Namun, hanya sebagian kecil dari TB didiagnosis oleh praktisi di luar sektor publik terdaftar
dengan atau tunduk pada tuberkulosis nasional. Pendekatan ini harus ditingkatkan dan
diterapkan untuk pencegahan dan manajemen TB dan MDR. Program TB nasional harus
memainkan peran pengawasan dan memberikan bimbingan, pelatihan, dukungan teknis dan
keuangan dan pengawasan yang diperlukan untuk menyelaraskan praktek-praktek penyedia
layanan swasta dengan standar internasional untuk perawatan TB. Keterlibatan yang efektif

penyedia membutuhkan program-program nasional yang berbeda untuk TB untuk


meningkatkan kapasitas mereka sendiri dan memperkuat jaringan penyedia swasta untuk
memungkinkan mereka memenuhi mereka kembali.
Tapi pendekatan kolaboratif dan insentif tidak bisa mendapatkan dukungan dari
semua penyedia layanan yang relevan - regulasi beberapa mungkin diperlukan. Di beberapa
negara dengan beban TB tinggi, provider tidak harus memberitahukan Pemerintah ketika
kasus baru tuberkulosis telah didiagnosis. Dan bahkan di negara-negara di mana
pemberitahuan diperlukan, tidak ada sistem dibentuk untuk memastikan kepatuhan dengan
kebutuhan. Pemberitahuan untuk TB dan MDR-TB harus penyedia wajib yang mengikuti
praktek-praktek terbaik harus disertifikasi dan diakreditasi untuk memberikan akses gratis ke
pasokan obat TB terjamin kualitasnya kepada pasien. Pengadaan Berkelanjutan dari semua
penyedia layanan akan memerlukan program TB nasional untuk bekerja sama dengan
profesional kesehatan, perwakilan dari industri farmasi, apoteker dan otoritas pengawas obat,
serta kelompok-kelompok konsumen dan pasien.
Mengoptimalkan Manajemen dan Perawatan Penyakit
Penularan TB yang resistan terhadap obat terjadi dalam komunitas, seperti yang
ditunjukkan oleh tingginya prevalensi MDR-TB di antara pasien yang sebelumnya diobati di
beberapa negara. Di sebagian besar negara dengan sumber daya terbatas, pasien dengan TB
atau TB-XDR harus menyelesaikan dua program keberhasilan pengobatan obat FIRSTLINE
TB sebelum mereka memenuhi syarat untuk pengobatan dengan obat lini kedua. Selain itu, di
banyak negara, pengobatan TB-MDR dimulai hanya setelah diagnosis dikonfirmasi, sebuah
proses yang memakan waktu berbulan-bulan ketika menggunakan metode konvensional.
Akibatnya, orang dengan TB atau TB-XDR tetap menular Masyarakat jangka waktu yang
lama. Diagnosis cepat dan pengobatan TB dan MDR-TB dapat menjaga jumlah kasus MDR
strain mereproduksi bawah tingkat penggantian mereka dan bahkan mungkin lebih rendah
dari strain MDR.
Ada wabah TB-MDR di rumah sakit dan pasien TB yang dirawat inap akan
meningkatkan risiko MDR-TB dibandingkan mereka yang diobati sebagai pasien rawat jalan.
Pengobatan TB-MDR di rumah sakit lebih mahal daripada pasien rawat jalan. Perawatan
rumah sakit juga lebih sosial dan ekonomis mengganggu untuk kebanyakan pasien. Selain itu,
jumlah tempat tidur rumah sakit mungkin tidak cukup sebagai negara skala pengobatan untuk
TB-MDR. Meskipun kompleksitas yang terlibat dalam perawatan pasien dengan TB-MDR,
termasuk terapi dengan obat buruk berkepanjangan ditoleransi di klinik berbasis atau

kepedulian masyarakat telah terbukti layak dan efektif di beberapa negara, termasuk Peru dan
Nepal. Namun, efektivitas perawatan rawat jalan tergantung pada ketersediaan layanan
kesehatan primer, pekerja kesehatan yang terampil dan jaringan dukungan sosial untuk
mempromosikan kepatuhan terhadap pengobatan. Negara perlu memilih model perawatan
untuk mereka, dengan mempertimbangkan hak-hak pribadi dan kebutuhan pasien dan
masyarakat, jumlah pasien yang memiliki TB dan HIV-AIDS, keadaan sosial pasien,
infrastruktur perawatan kesehatan dan kemampuan negara untuk memobilisasi sumber daya.
Menanggapi Krisis Laboratorium
Kapasitas laboratorium yang lemah tetap menjadi hambatan serius untuk diagnosis
dan kontrol yang lebih baik TB-MDR. Hal ini tidak menjadi tujuan akses universal untuk
pengujian obat kerentanan. Pada tahun 2008, obat tes kerentanan dilakukan hanya 1% kasus
TB baru dan 3% kasus yang sebelumnya dirawat di 27 negara dengan beban tertinggi MDR
TB.
Saat ini, ada tes molekuler cepat untuk TB-MDR. Sebagai contoh, sebuah tes cepat
baru otomatis untuk resistensi rifampisin menjanjikan untuk deteksi mudah TB-MDR bahkan
di daerah masyarakat. Aplikasi ini dan lainnya tes diagnostik cepat, terutama di negara
dengan prevalensi tinggi HIV dan TB-MDR bersamaan, Anda dapat menghindari
keterlambatan yang fatal dalam deteksi. Diagnostik peningkatan kapasitas yang terjamin
kualitasnya, termasuk teknologi diagnostik cepat untuk mengidentifikasi TB-MDR adalah
layak di rangkaian miskin sumber daya. Penggunaan teknologi molekuler baru menawarkan
salah satu cara terbaik untuk meningkatkan kemampuan diagnostik keseluruhan di
laboratorium. Hari ini, bagaimanapun, penerapan tes cepat baru menghilangkan kebutuhan
untuk kerentanan obat konvensional pengujian menggunakan biakan padat atau cair. Uji
kerentanan konvensional diperlukan untuk menentukan kerentanan terhadap obat rifampisin
dan isoniazid. Sebagai negara memperluas kapasitas laboratorium dan memperkenalkan tes
baru diagnostik cepat, tes kepekaan obat selektif harus dilakukan pada kelompok pasien
tertentu pada risiko resistensi obat. Perluasan kemampuan diagnostik TB-MDR harus disertai
dengan akses terhadap obat lini kedua tuberkulosis. Upaya untuk mempersingkat waktu yang
dibutuhkan untuk diagnosis harus terjadi bersama langkah-langkah yang meminimalkan
penundaan organisasi untuk memastikan inisiasi prompt dari pengobatan.
Memastikan Akses untuk Kualitas Obat-Tertanggung

Pada tahun 2007, hanya 15% dari kasus baru tuberkulosis diobati dengan kombinasi
dosis tetap obat tuberkulosis, meskipun keuntungan logistik dan potensi untuk mengurangi
risiko pengembangan obat TBC resistance.51 obat palsu dan berkualitas buruk, yang dapat
menyebabkan pengembangan dan amplifikasi resistensi obat didokumentasikan dengan baik,
tetapi tidak ada perkiraan yang akurat mengenai besarnya masalah. Standar kualitas
internasional telah dikembangkan tetapi sering diabaikan, dan terbatasnya jumlah produsen
telah disetujui di bawah program prakualifikasi WHO.
Untuk mencegah dan mengelola TB-MDR, negara harus memastikan obat yang
terjangkau, tuberkulosis, kualitas terjamin melalui mekanisme pengadaan nasional. Baris
kedua yang terjangkau dan kualitas terjamin obat TB juga dapat diakses melalui komite
lampu hijau, yang menjamin pengelolaan TB-MDR yang sejalan dengan standar kualitas
internasional di 70 countries.1 Namun, perhatian khusus bagi upaya untuk meningkatkan
manajemen MDR TB adalah pasokan obat TB yang tidak memadai kualitas terjamin, baris
kedua. April 2010, program prakualifikasi bahwa mereka telah menyetujui hanya dua
produsen yang memproduksi tiga dari tujuh obat lini kedua yang model tuberkulosis di daftar
obat esensial. Pembuatan obat lini kedua diandalkan TB, produsen untuk berinvestasi dalam
volume yang lebih tinggi dan meningkatkan kualitas, membutuhkan prediksi yang lebih
akurat dari permintaan. Selain itu, otoritas nasional perlu untuk mempercepat pendaftaran
pasien lebih di bawah manajemen yang baik.

Membatasi Ketersediaan Obat


Obat TB yang banyak tersedia di counter ritel farmasi di banyak negara. Hal ini
mendorong diri pengobatan dan pembelian dalam jumlah cukup dan kombinasi dari obatobatan. Bahkan ketika obat diresepkan, obat resep luar program TB nasional tidak dapat
memenuhi rejimen yang dianjurkan, dan beberapa pasien dapat membeli hanya bagian dari
resep karena kendala keuangan. Meresepkan dan mengeluarkan obat-obatan pada umumnya
dan antibiotik khususnya kurang terkontrol dan diatur di sebagian besar negara. Bahkan
ketika standar ada, penegakan sering kurang.
Sebuah langkah penting menuju pencegahan lebih baik dari TB-MDR adalah untuk
mendorong partisipasi penyedia publik dan swasta dalam program TB nasional secara
sukarela. Pendekatan yang lebih kuat akan membatasi hak untuk meresepkan dan
mengeluarkan obat untuk program TB nasional itu sendiri atau pemasok yang telah
diakreditasi oleh program. Pendekatan apa pun membutuhkan kombinasi dari kebijakan baru

pemerintah dan dialog dengan penyedia, termasuk apoteker dan industri farmasi. Tindakan
tersebut dilakukan oleh program TB nasional untuk mengoptimalkan pemberian obat dan
persediaan telah berhasil di beberapa negara, termasuk Brasil, Ghana, Suriah dan Tanzania.
Konsumen harus sadar akan risiko praktek resep miskin dan, seperti disebutkan di atas,
ancaman kesehatan klinis dan publik yang ditimbulkan oleh obat-obatan standar. Upaya
untuk meningkatkan akuntabilitas menuntut lebih dan kepatuhan terhadap peraturan oleh
otoritas nasional dapat sangat efektif. Kemajuan dalam tanggung jawab sosial dan
meningkatkan praktek-praktek pemasaran produsen obat juga penting, bersama dengan
langkah-langkah dukungan pemerintah.
Memprioritaskan Pengendalian Tuberkulosis infeksi
Sebagai hasil dari langkah-langkah pengendalian infeksi yang tidak memadai, ada
pengiriman konstan MDR-TB dan TB-XDR di fasilitas kesehatan dan padat (misalnya
penjara). Untuk saat ini, hampir tidak ada negara dengan beban tinggi tuberkulosis telah
menerapkan langkah-langkah sistematis untuk mengurangi risiko penularan TB di fasilitas
kesehatan. Kesehatan pekerja, terutama mereka yang bekerja di rumah sakit TB dengan
sumber daya terbatas, adalah resiko substansial lebih besar tertular TB dan MDR-TB
dibandingkan populasi umum.
Fasilitas kesehatan Semua yang mengakui pasien dengan tuberkulosis atau pasien
yang diduga menderita TB harus menerapkan langkah-langkah untuk mengendalikan TB
untuk melengkapi langkah-langkah umum pengendalian infeksi, terutama yang menargetkan
infeksi udara lainnya. Di rumah dan harus dipromosikan dalam perawatan komunitas TBMDR. Untuk mengurangi peningkatan risiko TB nosokomial dan MDR-TB di antara petugas
kesehatan, beberapa negara telah menambahkan TB ke daftar kecelakaan kerja yang diakui.
Pengendalian infeksi memerlukan komitmen berbagai stakeholder dalam sistem kesehatan,
termasuk administrator rumah sakit, arsitek, insinyur, dokter, perawat dan staf laboratorium.
Pada tingkat kebijakan, pengendalian infeksi memerlukan tindakan kolaborasi antara
stakeholder dengan infeksi kekuatan udara seperti influenza.
Kebutuhan Mendesak untuk Bertindak
Kelemahan penting dalam pendekatan saat ini untuk pengobatan dan pengendalian
TB-MDR dan TB-XDR telah diidentifikasi dan ditangani di seluruh dunia. Pada tahun 2009,
panggilan Beijing untuk tindakan dan bagian dari Majelis 62,15 dunia kesehatan resolusi
menandai langkah maju yang penting dalam perencanaan yang terkoordinasi untuk

pengobatan dan pengendalian TB dan komitmen untuk mencapai akses universal untuk
diagnosis dan pengobatan tahun 2015 untuk pasien dengan penyakit tersebut. Resolusi,
bagaimanapun, adalah berguna hanya sejauh mereka merangsang para pembuat kebijakan
yang tepat dalam pemerintahan untuk bertindak pada mereka. Pada Oktober 2009, 20 dari 27
negara dengan beban tertinggi MDR-TB memperbarui pengendalian TB nasional mereka
untuk menyertakan komponen untuk mengatasi TB-MDR, sesuai dengan resolusi Dunia
kesehatan. Selain itu, untuk negara-negara penerima hibah Global Fund di ronde kesembilan
hibah, dana yang diminta untuk pengelolaan MDR-TB adalah yang paling meminta semua
aspek pengendalian TB: lebih dari $ 500 juta (dolar AS) diminta untuk mengobati MDR-TB
di 28 negara selama periode 5 tahun.
Setiap rekomendasi dalam artikel ini untuk meningkatkan pengobatan dan
pengendalian TB-MDR memerlukan tindakan di luar program pengendalian TB nasional,
kadang-kadang dalam lingkungan politik di luar sistem perawatan kesehatan. Ini adalah
program yang sangat ambisius, tetapi diperlukan untuk otoritas kesehatan negara-negara yang
terkena dampak dan komunitas kesehatan dunia. Langkah-langkah yang terlibat dalam
mengendalikan TB-MDR adalah langkah penting untuk memperkuat sistem kesehatan,
termasuk kemajuan dalam mencapai cakupan kesehatan universal. Jika agenda kebijakan
tidak dikejar dengan urgensi, biaya manusia dan keuangan kepada masyarakat akan
mendalam.