PENDAHULUAN

Dari skenario didapatkan kasus Ny.Cl datang ke rumah sakit dengan kehamilan cukup bulan merasa
mulas-mulas seperti mau melahirkan. Dari pemeriksaan didapatkan ini kehamilan pertama, keadaan
umum baik, TD 110/70, N 72X/mnt, P 22x/mnt, kontraksi cukup kuat. Pernah memeriksakan
kandungan nya saat usia kandungan 3 bulan. Dokter menyatakan terdapat kelainan letak dan
disarankan untuk seksio sesaria.
Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada disegmen bawah rahim bukan belakang
kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Secara epidemiologis
pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 98,8%, bokong 2,7%, letak lintang
0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05%, dan dahi 0,01 %. Persalinan normal dapat terjadi manakala
terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan : jalan lahir (passage), janin
(passanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan hubungan antara janin dan jalan
lahirsangatlah penting untuk diperhatikan karena akan menentukan mekanisme dan prognosis
persalinannya. Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk
ubun-ubun kecil dalam posisi tranversal (saat masuk pintu pintu atas panggul), dan posisi anterior
(setelah melewati pintu tengah panggul). Dengan presentasi tersebut, kepala janin akan masuk
panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia suboksipitobregmaticus). Hal tersebut di capai
bila sikap kepala janin fleksi. Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin,
dan kesulitan persalinan terjadi oleh diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih
besar. 1
ANAMNESIS

Identitas pasien
Berdasarkan kasus didapatkan seorang wanita dengan usia 27 tahun. Untuk identitas
ini harus kita tanyakan lagi secara lebih lengkap.

Keluhan Utama
Pasien mengeluh sudah mules-mules seperti mau melahirkan dan kehamilan sudah
cukup bulan.

Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan distosia akibat kelainan letak pada janin nya. Pasien sudah hamil cukup
bulan, dan sudah mulas-mulas seperti mau melahrikan.

Riwayat penyakit terdahulu

Tidak didapatkan riwayat penyakit terdahulu. Pada pemeriksaan kandungan usia 3
bulan, keadaan umum baik.

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 1

Riwayat menstruasi
Dalam kasus ini tidak diketahui. Namun harus ditanyakan kapan menarche nya, lama
nya berapa lama setiap kali haid, apakah ada nyeri ketika haid, dan ditanyakan tanggal
HPHT.

Riwayat perkawinan
Harus ditanyakan kapan pertama kali menikah, dan ini perkawinan yang keberapa.

Riwayat kehamilan sekarang

Ditanyakan usia kehamilan, riwayat ante natal care.2

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum

Dari pemeriksaan umum ini kita lihat keadaan umum nya, kesadaran, tanda-tanda
vital yang meliputi nadi, suhu, pernapasan, tekanan darah, kemudian berat badan,
tinggi badan.

Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan inspeksi disini meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi.
Yang pertama kita inspeksi perut membesarkah, ada striae gravidarum atau tidak.
Setelah itu kita lakukan palpasi dan tentukan berdasarkan Leopold, dan laporkan
hasilnya.
Kemudian kita lakukan auskultasi denyut jantung janin. Bisa menggunakan dopler
atau stetoskop janin.
Karena pada kasus ini pasien sudah mengalami mules-mules seperti mau melahirkan,
maka kita catat hisnya, juga kita lihat apakah ada darah atau lendir yang keluar dari
vagina.2

Umur kehamilan

Tinggi fundus uteri

20 minggu

-/+20 cm

24 minggu

-/+24 cm

28 minggu

-/+28 cm

32 minggu

-/+32 cm

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 2

36 minggu

-/+34- 46 cm

Gambar 1. Tinggi fundus uteri berdasarkan umur kehamilan

Pemeriksaan leopold

1. Pemeriksaan leopold I, untuk menentukan bagian janin yang berada dalam fundus uteri.
Petunjuk cara pemeriksaan :
Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kearah kepala pasien. Kedua tangan
diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus.Lakukan palpasi secara
lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin. Tentukan bagian
janin mana yang terletak di fundus.

Hasil: jika kepala janin yang nerada di fundus, maka palpasi akan teraba bagian bulat, keras
dan dapat digerakkan (balotemen). Jika bokong yang terletak di fundus,maka pemeriksa
akan meraba suatu bentuk yang tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak
dapat digerakkan, serta fundus terasa penuh. Pada letak lintang palpasi didaerah fundus
akan terasa kosong.
2. Pemeriksaan Leopold II, untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus.
Petunjuk pemeriksaan :
pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kepala pasien. Kedua telapak tangan
diletakkan pada kedua sisi perut, dan lakukan tekanan yang lembut tetapi cukup dalam
untuk meraba dari kedua sisi. Secara perlahan geser jari-jari dari satu sisi ke sisi lain untuk
menentukan pada sisi mana terletak pada sisi mana terletak punggung, lengan dan kaki.

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 3

Hasil : bagian bokong janin akan teraba sebagai suatu benda yang keras pada beberapa
bagian lunak dengan bentuk teratur,sedangkan bila teraba adanya bagian bagian kecil yang
tidak teratur mempunyai banyak tonjolan serta dapat bergerak dan menendang, maka
bagian tersebut adalah kaki, lengan atau lutut. Bila punggung janin tidak teraba di kedua sisi
mungkin punggung janin berada pada sisi yang sama dengan punggung ibu (posisi posterior)
atau janin dapat pula berada pada posisi dengan punggung teraba disalah satu sisi.

3. Pemeriksaan Leopold III, untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian
bawah. Petunjuk cara memeriksa:
dengan lutut ibu dalam posisi fleksi, raba dengan hati-hati bagian bawah abdomen pasien
tepat diatas simfisis pubis. Coba untuk menilai bagian janin apa yang berada disana.
Bandingkan dengan hasil pemeriksaan Leopold.
bila bagian janin dapat digerakkan kearah cranial ibu, maka bagian terbawah dari janin
belum melewati pintu atas panggul. Bila kepala yang berada diabagian terbawah, coba untuk
menggerakkan kepala. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi, maka kepala sudah engaged
bila tidak dapat diraba adanya kepala atau bokong, maka letak janin adalah melintang.

4. Pemeriksaan

Leopold

IV,

untuk

menentukan

presentasi

dan

engangement

Petunjuk dan cara memeriksa :

Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi. Letakkan
kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kearah pintu
atas panggul
Hasil: pada dasarnya sama dengan pemeriksaan Leopold III, menilai bagian janin terbawah
yang berada didalam panggul dan menilai seberapa jauh bagian tersebut masuk melalui
pintu atas panggul.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pelvimetri radiologik
Bisa dilakukan pada akhir trimester 3 jika diperlukan, untuk perhitungan jalan lahir.
Pada trimester 3 akhir, pembentukan dan pematangan organ janin sudah hampir
selesai, sehingga kemungkinan mutasi atau karsinogen jauh lebih kecil dibandingkan
pada trimester pertama atau kedua. Tetap harus digunakan dosis radiasi sekecilkecilnya.

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 4

Ultrasonografi (USG)
USG tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara. Frekuensi yang
digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi, resolusi yang
dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam, karena itu harus disesuaikan
dengan kebutuhan. 3

MALPRESENTASI
1. PRESENTASI DAHI
Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada pemeriksaan dalam
dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun-ubun besar dan pangkal hidung. Bila
menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diameter
oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada
diposterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin dapat dilahirkan pervaginam.
Faktor predisposisi
Kejadian presentasi dahi meningkat bila didapatkan adanya poluhidaramnion (0,4%), berat badan
lahir < 1500 g (0,19%), prematuritas (0,16%) dan postmaturitas (0,1%).
Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba pangkal
hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau
mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka.
Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah.
Mekanisme persalinan
Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi
presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. Perubahan presentasi
dapat terjadi terutama pada janin kecil atau pada janin mati yang sudah mengalami maserasi. Pada
janin dengan ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak terjadi
perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi hampir serupa dengan
presentasi muka. Oleh karenanya, janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya
berada diposterior.

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 5

Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi molase yang hebat
sehingga diameter oksipitomental akan berkurangdan terbentuk caput succedaneum didaerah dahi.
Persalinan dapat berlangsung apabila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat
lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirkan dahi, sinsiput, dan oksiput.
Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirkan wajah.
Penanganan
sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah sesar untuk
menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal. Apabila presentasi
didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat
dilakukan. Observasi ini dimakasudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara
spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan
sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya
disproporsi kepala panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah
pecahsebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.1
2. PRESENTASI MUKA
Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat ke arah
punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.
Faktor predisposisi

malformasi janin

berat badan lahir < 1500g

polihidramnion

postmaturitas

multiparitas

Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba mulut, hidung,
tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang
dapat diraba tonjolan kepala janin didekat punggung janin. Pada waktu persalinan, sering kali muka
menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru menjadi presentasi bokong. Pada keadaan tersebut
perabaan mulut mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak
terdiagnosis sebelum kala II.

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 6

Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala.
Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi internal, fleksi,
ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap
ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari
panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi
muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau obliq.
Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini adalah membuat kepala
agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi dagu kearah anterior. Apabila
dagu berputar kearah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak
mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah
terjadi maserasi, bahu, dan kepala dapat secara bersamaan masuk kedalam panggul, sehingga
meskipun dagu diposteior kepala dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian tidak dapat
terjadi pada janin seukuran cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala
dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul ke vulva. Pada keadaan
demikian dagu bawahtepat berada disimfisis.
Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala sehingga berturut-turut
lahirkan hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya beratnya akan terjadi
ekstensi kepala sehingga oksiput menekan kearah anus. Proses selanjutnya adalahterjadi putaran
eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin.

Penanganan
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak
dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan
normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila
setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti
persalinan dengan persalinan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah
pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas
indikasi obstetri lainnya.
Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda
disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau mengubah
PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 7

presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak
menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstrasi vakum tidak
diperkenankan. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat
diatasi dengan kraniotomi atau bedah sesar.1
3. PRESENTASI MAJEMUK
Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala
ataupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Presentasi
majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan tangan. Dalam
pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong kaki, presentasi bahu, atau
prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas
panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.
Faktor predisposisi

prematuritas

multiparitas

panggul sempit

kehamilan ganda

pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang masih tinggi

jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan.

Diagnosis
Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi kelambatan kemajuan
persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala atau bokong) tidak dapat masuk
panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui
periksa dalam vagina. Apabila pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau
apabila pada presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk
dapat ditegakkan.
Mekanisnme persalinan

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 8

Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apabila janinya
sangat kecil (sedemikian sehingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin bersamaan dengan
ekstremitas yang menyertainya), atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi.
Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana mekanisme persalina presentasi kepala atau
presentasi bokong apabila terjadi reposisi baik secara spontan ataupun melaui upaya.
Penanganan
Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat atau tidak.
Adanya prolaps tali pusat akan menimbulkan keadaaan emergency bagi janin, dan penanganan
dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut dari
pada presentasi majemuknya. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada
tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin,
serta ada tidaknya kehamilan kembar. Bergantung pada keadaan-keadaan tersebut persalinan dapat
berlangsung vaginal atau pun abdominal.
Apabila tidak terjadi prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan
seksama. Pada kasus-kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik (fase aktif
pembukaan serviks minimal 1cm/jam, atau pada kala 2 terjai penurunan kepala), umumnya akan
terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka
ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan
persalinan dilakukan sebagaimana biasanya.
Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet (biasanya pada pembukaan serviks
praktis lengkap), dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang prolaps. Tekanan ekstremitas yang
prolaps oleh bagian terendah janin (kepala atau bokong) dilonggarkan dulu denga cara membuat ibu
dalam posisi dada-lutut (knee chest position). Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi
terlebih dahulu. Dorong ekstremitas yang prolaps kearah kranial, tahan hingga timbul his yang akan
menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin,
jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan denga tidak teraba lagi
ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan reposisi itu gagal, maka dilakukan bedah sesar utnk
melahirkannya.1

4. PRESENTASI BOKONG

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 9

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau
kombinasi keduanya. Atau dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum uteri.
Macam presentasi bokong:
1.

Presentasi Bokong murni

2.

Presentasi Bokong Kaki / bokong sempurna

3.

Presentasi lutut

4.

Presentasi Kaki
1. Presentasi bokong murni (frank breech presentation)
Bagian terbawah adalah bokong saja, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan ekstensi.
Presentasi bokong murni adalah yang tersering pada presentasi bokong

Gambar2. presentasi bokong murni / frank breech presentation

2. Presentasi Bokong Kaki (Complete breech presentation)

Bagian Terbawah adalah bokong, dengan kaki disampingnya, sendi paha dan sendi lutut dalam
keadaan ekstensi

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 10

Gambar 3. Presentasi bokong sempurna / complete breech presentation

Terbagi lagi menjadi 2:
-

Presentasi bokong kaki sempurna : bagian terbawah ada bokong dan dua kaki

Presentasi bokong kaki tidak sempurna : bagian terbawah ada bokong dan satu kaki
3. Presentasi lutut
Bagian terbawah adalah lutut
Terbagi lagi menjadi 2:

Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut

Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut

4. Presentasi Kaki
Bagian terbawah adalah kaki

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 11

Gambar 4. Presentasi kaki

Terbagi lagi menjadi 2:

Presentasi kaki sempurna : bagian terbawah adalah kedua kaki

Presentasi kaki tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu kaki

Faktor Predisposisi

Faktor Ibu: kelainan bentuk rahim, multiparitas, riwayat presentasi sungsang, panggul
sempit, bentuk panggul platiloid/ android.

Faktor Janin: prematuritas, malformasi congenital, polihidramnion, oligohidramnion,

kehamilan multiple hamil kembar, plasenta previa, implantasi di daerah kornu

Diagnosis
Pemeriksaan Abdomen

Palpasi
Dengan perasat Leopold didapatkan:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus
uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil
berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum
terjadi.

Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilikus,
sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah
umbilikus.

Pemeriksaan dalam
Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,kedua tuber
ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki
terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar
dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 12

persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang
rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki
dapat diraba disamping bokong,sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna,
hanya teraba satu kakidisamping bokong

Pemeriksaan Penunjang.
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging).

Mekanisme persalinan
Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala, apabila kepala
dapat dilahirkan, maka bagian janin yang lainnya relatif mudah dilahirkan. Tidak demikian halnya
dengan presentasi bokong.
Bokong masuk PAP dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah masuk dasar panggul
terjadi putaran paksi dalam, sehingga diPBP trochanter depan berada dibawah simfisis, fleksi lateral
pada badan janin sehingga trochanter belakangmelewati perineum dan lahir seluruh bokong diikuti
oleh kedua kaki.
Putaran paksi dalam bahu shg bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati
perineum,saat ini kepala masuk panggul, putaran paksi dalam hingga oksiput kearah simfisis hingga
kepala lahir.

Penanganan
Perawatan antenatal pada presentasi bokong.
Pada Primigravida:

Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position
selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat:

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 13

ketuban belum pecah

janin belum masuk pintu atas panggul,

tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus
segera dilakukan.

Pada Multigravida:

Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position
selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian

Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat:

(1) ketuban belum pecah

(2) janin belum masuk pintu atas panggul,

(3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus
segera dilakukan.

Persalinan pada presentasi bokong

1.

Persalinan Spontan (spontan bracht)

Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

Gambar 5. Persalinan dengan spontan Bracht

2.

Ekstraksi Parsial

Ekstraksi parsial dilakukan jika persalinan spontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak
terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 14

Fase persalinan pada ekstraksi parsial:

Fase lambat
Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah
itu tali pusat dikendorkan

Fase Cepat
Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya
mulut, maksimal waktu adalah 8 menit

Fase Lambat
Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.

Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:

1.

Cara Klasik

Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang,
kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang
satu lagi melahirkan tangan belakang.

GAMBAR 6. Klasik Manuver

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 15

2.

Cara Muller

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang
panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian
ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang

Gambar &. Muller manuver

3.

Cara Lovset

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian
setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu
belakang1

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 16

Gambar 8. Lovset manuver

5. KELAINAN LETAK LINTANG

Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu.
Pada

letak

lintang

bahu

menjadi

bagian

terendah,

maka

juga

disebut presentasi

bahu atau presentasi akromion. Jika punggung terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan
jika dibelakang disebut dorsoposterior.
Diagnosis
Pada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya
beberapa jari diatas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri
maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong) teraba
disamping di atas fossa illiaca.

MALPOSISI
1. Posisi Oksiput Posterior
Pada letak belakang kepala biasanya ubun-ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya
dan janin lahir secara spontan. Kadang-kadamg UUK tidak berputar kedepan tetapi tetap berada
dibelakang, yang disebut POSITIO OCIPUT POSTERIOR.
Dalam mengahadapi persalinan dimana UUK terdapat dibelakang kita harus sabar, sebab rotasi
kedepan kadang-kadang baru terjadi didasar panggul.
Etiologi

Sering dijumpai pada panggul anthropoid, endroid dan kesempitan midpelvis.

Letak punggung janin dorsoposterior

Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :

o

Perut gantung

Janin kecil atau janin mati

Arkus pubis sangat luas

Dolichocephali

Panggul sempit

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 17

Diagnosis

Pemeriksaan abdomen, Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior

Auskultasi, DJJ terdengar disamping

Pemeriksaan vagina, Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah
teraba jika kepala dalam keadaan defleksi.

Penanganan
Rotasi secara spontan menjadi oksiput anterior terjadi pada 90% kasus. Persalinan yang terganggu
terjadi jika kepala janin tidak rotasi atau turun. Para persalinan dapat terjadi robekan perineum yang
tidak teratur atau ekstensi episiotomi.

Jika ada tanda-tanda persalinan macet atau DJJ lebih dari 180 atau kurang dari 100 pada fase
apapun, lakukan seksio sesarea.

Jika ketuban utuh, pecahkan ketuban dengan pengait amnion atau klem kocher.

Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda abstruksi, akselerasi persalinan
dengan desitoksin.

Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran periksa
kemungkinan adanya obstruksi. Jika tidak ada obstruksi, akselerasi persalinan dengan
aksitoksin.

Jika pembukaan lengkap dan jika :

-

Kepala janin teraba 3/5 atau lebih diatas simfisis pubis (PAP) atau kepala diatas stasion (2) lakukan seksio sesarea.

Kepala janin diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan kepala janin
diantara stasion 0 dan -2 :

Lakukan ekstraksi vakum

Atau seksio sesarea

Kepala tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau bagian terdepan dari kepala janin
berada di stasion 0, lakukan ekstraksi vakumatau ekstraksi cunam.5

PENATALAKSANAAN
Seksio sesarea
Adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan
dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.
PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 18

Indikasi ibu
-

panggul sempit absolut

tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

plasenta previa

stenosis serviks/vagina

indikasi janin
-

kelainan letak

gawat janin

Prosedur
1. desinfeksi pada dinding perut
2. pada dinding perut dilakukan insisi mediana mulai dari atas simfisis sepanjang 12cm
sampai bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga cavum peritoneal terbuka
3. dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi
4. dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim (SAR) kemudian diperlebar
secara sagitaldengan gunting.
5. Setelah cavum uteri tervuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin dilahirkan dengan meluksir
kepala dan mendorong fundus uteri. Tali pusat dijepit dan di potong di antara ke dua
penjepit.
6. Plasenta dilahirkan dilahirkan secara manual. Di suntikkan 10 U oksitosin ke dalam rahim
secara intra mural. 4

Obat anestetik yang sering digunakan:

Lidocain 1-5 %
Bupivacain 0,25-0,75 %
KOMPLIKASI

Komplikasi janin
-

Kematian perinatal

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 19

Prolaps funikuli

Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD

Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet

Trauma pada organ abdominal atau pada leher

Komplikasi pada ibu

-

Pelepasan plasenta

Perlukaan vagina atau serviks

endometriosis

PENUTUP
KESIMPULAN
Berdasarakan kasus diatas pasien diduga mengalami distosia karena kelainan letak. Distosia karena
kelainan letak dibedakan menjadi kelainan letak janin intrauteri, kelainan fleksi kepala (presentasi),
kegagalan putaran fraksi dalam (posisi).
Untuk dapat menegakan diagnosis penyebab distosia nya diperlukan pemeriksan-pemeriksaan yang
dapat menunjang seperti fisik obstetri (inspeksi, palpasi, auskultasi) dan pemeriksaan alat bantu
dengan USG.
Penatalaksanaan nya adalah disarankan dengan seksio sesaria untuk mengurangi resiko bagi ibu dan
bayi nya.

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 20

PBL-25 Obstetri & Ginekologi

Page 21