Anda di halaman 1dari 7

Sistem Dokumentasi Keperawatan

dengan Menggunakan Electronic


Health Record
OPINI | 30 November 2012 | 13:05 Dibaca: 907
1. PENDAHULUAN

Komentar: 0

Perawat merupakan petugas kesehatan dengan jumlah yang terbesar yang secara langsung
dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Area yang menjadi perhatian
keperawatan dimulai dari keperawatan klinis pasien secara individual dengan
administrasi kesehatan dan pengelolaan masalah kesehatan disemua tingkat kompleksitas,
termasuk kesehatan masyarakat dan komunitas, kesehatan dan keamanan kerja dan
kesehatan sekolah (Soberon et al 1984 dalam WHO 2000)
Pendataan keperawatan tergantung pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk
mendapatkan informasi tentang pasien dan masyarakat untuk dapat melakukan berbagai
kegiatan

keperawatan

secara

profesional.

Informasi

keperawatan

harus

dapat

mengintegrasikan pengetahuan teknis, pengontrolan terhadap kualitas dan intervensi


klinis serta dokumentasi keperawatan. perawat perlu mengetahui informasi tentang
sumberdaya yang tersedia, perkembangan ilmu pengetahuan dan kebutuhan pasien.
Perawat membutuhkan akses informasi untuk perencanaan program, pengawasan klinis,
intervensi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan.
Sistem informasi berbasis komputer dapat membantu perawat untuk dapat mencapai
keefektifan dan efisiensi dengan menggunakan program yang sesuai dan dapat
mengimplemtasikan data secara standar (McCormick, 1988; WHO, 1988; McCormick
1991; Ball, 1991a; Ball, 1991b; Sosa-Iudicissa et al., 1997; PAHO, 1998; PAHO, 1999a
dalam WHO 2000). Sistem komputer dengan aplikasi yang dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan dapat digunakan untuk mengatur dan menganalisa informasi klinis yang
berhubungan dengan pasien untuk dapat melakukan intervensi secara optimal.

Informasi tekhnologi dan komunikasi harus multidisiplin ilmu sehingga tim kesehatan
dapat dengan mudah untuk mengakses data secara up to date informasi tentang status
pasien. Demikian juga sebaliknya, pasien dan keluarga juga harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang penatalaksanaan penyakitnya. Kemajuan tekhnologi juga harus
membantu untuk terapi pasien, mengurangi stress dan meningkatkan kesembuhan pasien.
Kebutuhan unuk peningkatan teknologi informasi untuk kesehatan merupakan suatu hal
yang penting dan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien. (Sipe et
al, 2003). Di rumah sakit kadangkala, dengan format dokumentasi yang banyak dan
beban kerja yang tinggi, kadangkala perawat tidak sempat untuk mendokumentasikan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan secara lengkap. Padahal dokumentasi
keperawatan merupakan aspek legal dari asuhan keperawatan. Di Indonesia sistem
pendokumentasian data kesehatan pasien (medical record) diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis mempunyai
makna bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait dengan
kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat.
Akhir-akhir ini, kemajuan tekhnologi informasi juga banyak dirasakan manfaatnya oleh
dunia keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian asuhan keperawatan, salah
satunya adalah sistem pencatatan pasien secara elektronik (electronic health record)
dengan clinical care classification yang sudah tersusun dengan baik dan dapat
mendukung dan mempermudah pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya
dokumentasi yang lengkap, mudah diisi dan diakses merupakan suatu sistem
dokumentasi yang ideal dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Berdasarkan pada kebutuhan diatas, maka diperlukan suatu sistem informasi yang
dirancang khusus untuk meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan untuk dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Tinjauan Pustaka
a. Dokumentasi Keperawatan
Sistem pencatatan dan pendokumentasian secara akurat merupakan hal yang sangat
penting dalam praktek keperawatan (Nursing and Midwifery Council, 2002).
Sistem pencatatan dan pendokumentasian yang ada di rumah sakit atau yang lebih

dikenal dengan nama rekam medis (medical record) merupakan sistem


pendokumentasian terintegrasi antara tim kesehatan. Dalam dokumentasi
keperawatan, perawat dapat mengumpulkan data dari berbagai sumber yang
kemudian akan dianalisa dan di integrasikan untuk memformulasikan rencana
tindakan

keperawatan,

implementasi,

evaluasi

respon

pasien

terhadap

implementasi dan merupakan cara berkomunikasi dengan tim kesehatan yang lain.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan legal yang berisikan semua catatan
lengkap pasien, yang menjelaskan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan
yang dilakukan pasien. Dengan adanya dokumentasi ini menunjukan kualitas
pelayanan keperawatan, memastikan keberlanjutan asuhan keperawatan dan
merupakan data yang dapat digunakan untuk keperluan riset dan kebijakankebijakan yang terkait dengan kesembuhan pasien (Murphy, 2010)
Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)
1. Sebagai alat komunikasi anggota tim
2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat
3. Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan
4. Sebagai audit keperawatan
5. Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan
6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian
Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:
1. Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak
menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.
2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan
3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan
medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan
aspek legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum
b. Electronic health/medical record
Electronic health/medical Record (EHR) merupakan suatu sistem komputerisasi yang
diadakan untuk memberikan kemudahan pendokumentasian pasien yang mudah di

akses secara universal, aman dan merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara
efektif (Wraa, 2010)
Sistem ini diadakan untuk merekam data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi
salah satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi.
Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan
tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun,
karena informasi tersebut adalah hak pribadi pasien. EHR ini merupakan sistem
komputerisasi yang melibatkan pendokumentasian treatmen yang dilakukan oleh
dokter, dokumentasi keperawatan, pengkajian untuk pasien-pasien resiko tinggi dan
alat (tools) dokumentasi (Dowding et al, 2011).
Didalam EHR, terdapat beberapa komponen pencatatan yang meliputi: yang pertama
adalah electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan kesehatan pasien
yang terdapat di pasien, yang kedua adalah electronic medical record (EMR)
merupakan data kesehatan yang terdapat atau yang dilakukan oleh dokter dan yang
terakhir adalah electronic nurse record (ENR) merupakan sistem pencatatan yang
dilakukan oleh perawat. Ketiga komponen tersebut akan saling mendukung dalam
pelaksanaan EHR (Dowding et al, 2011).
3. Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR
Implementasi EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu
sistem yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar RS
dan meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas yang lebih
baik. Electronic Health Record (EHR) telah dilakukan di 29 rumah sakit di wilayah
utara dan selatan California, United States Of America.
Tujuan dari pemberlakuan EHR pada banyak rumah sakit ini adalah untuk untuk
mengevaluasi dampak implementasi EHR terhadap proses dan hasil asuhan
keperawatan. EHR ini di implementasikan pada rumah sakit-rumah sakit yang
memiliki angka kejadian pressure ulcer (decubitus) dan jatuh (falls) yang cukup tinggi
(Dowding et al, 2011)
Dari hasil riset telah dilakukan didapatkan bahwa, dengan adanya sistem EHR ini
dapat menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh sebesar 61%.
Berdasarkan hasil diatas didapatkan bahwa dengan sistem EHR dapat secara signifikan

mengurangi angka kejadian pressure ulcer dan pasien jatuh, karena dengan
dokumentasi yang sudah tersistem dengan baik akan lebih memudahkan perawat untuk
memonitor keadaan pasien dan melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan
kebutuhan pasien (Dowding et al, 2011).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR yang
didalamnya memiliki Clinical Care Classification System version 2.0 memiliki 182
diagnosa keperawatan berupa 59 diagnosa mayor dan 123 kategori yang dapat
menggambarkan tanda dan gejala pasien, dan terdiri dari 198 intervensi keperawatan
dan meliputi 4 aksi tindakan yaitu pengkajian, penatalaksanaan, pendidikan kesehatan
dan discharge palnning, sehingga diakhir akan terdapat 792 intervensi keperawatan
yang dapat dilakukan perawat dengan sistem ini.
Menurut Whittenburg (2009) Keuntungan sistem dokumentasi berbasis computer ini
adalah para perawat mampu untuk menggunakan data-data yang tersedia
menggunakan domain-domain untuk sistem informasi kesehatan. Dalam menggunakan
sistem CCC ini para perawat dapat:
1. Mengakselerasikan software sistem informasi kesehatan secara elektronik (ehealth).
2. Meningkatkan produktivitas staf dalam memenuhi standar dokumentasi
3. Meningkatkan standar data kesehatan secara konsisten untuk dapat dilakukan
intervensi dan riset
4. Mengurangi biaya pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang paperless tanpa
harus mengurangi kualitas asuhan keperawatan yang diberikan
5. Mengurangi pnggunaan yang tidak perlu dari sistem komputer, karena sistem
komputer sudah terintegrasi dengan sistem informasi CCC.
4. Implikasi hasil riset di Indonesia
Beberapa rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem
pengumpulan data klinis pasien secara komputerisasi, hal ini tentu diharapkan dapat
mempermudah dan mengefesiensikan kerja perawat dalam memberikan pelayanan
asuhan

keperawatan.

Misalnya

dengan

format

dokumentasi

keperawatan

terkomputerisasi dengan sistem ceklist, dimana diagnosa keperawatan dan intervensi

sudah disiapkan dalam sistem. Perawat tinggal memilih diagnosa keperawatan yang
sesuai dengan keadaan pasien dan memilih intervensi keperawatan yang dapat
dilakukan untuk pasien.
Namun demikian belum semua rumah sakit di Indonesia telah menerapkan sistem ini,
masih banyak rumah sakit khususnya rumah sakit didaerah-daerah yang belum mampu
untuk menerapkannya karena terkait dengan berbagai kendala. Kendala yang menjadi
tantangan dalam mengaplikasikan sistem ini adalah, masih kurangnya sumber daya
yang dimiliki rumah sakit-rumah sakit di Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa
peralatan yang masih minim atau sumber daya manusianya yang masih kurang
memahami teknologi informasi. Mahalnya sistem informasi tekhnologi ini juga
menjadi salah satu kendala yang dihadapi rumah sakit, karena tidak semua rumah sakit
mampu untuk mengaplikasikan sistem informasi manajemen ini. Kesenjangan
kemampuan dan pendidikan perawat juga menjadi faktor yang krusial dalam
penerapan sistem informasi ini. Karena itu diperlukan pelatihan secara berkala untuk
meningkatkan kemampuan perawat dalam sistem informasi manajemen ini.
5. Penutup
a. Kesimpulan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, pendokumentasian merupakan hal yang
sangat penting karena dengan adanya dokumentasi keperawatan merupakan bukti dan
aspek legal intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
Peranan teknologi informasi keperawatan dengan adanya electronic health record/
electronic pasien record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan diaplikasikan
untuk membantu mempermudah proses pendokumentasian asuhan keperawatan
b. Saran
Bagi para perawat hendaknya selalu meningkatkan pemahaman dan membuka
wawasan

tentang

tekhnologi

informasi

yang

berhubungan

dengan

sistem

pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga proses dokumentasi dapat berjalan


dengan baik dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

Laporkan
Tanggapi

Kompasiana adalah Media Warga. Setiap berita/opini di Kompasiana