Anda di halaman 1dari 16

Nama pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Pola napas inefektif
b/d :
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas
tulang
Deformitas
dinding dada
Keletihan
Hipoventilasi
Sindrom
hipoventilasi
Gangguan
muskuloskeletal
Kerusakan
neurologis
Imaturitas
neurologis
Disfungsi
neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot
pernafasan
Cederah
medulla
spinalis.

No. Register :

Diagnosa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . x 24 jam pola napas menjadi
efektif.
kriteria hasil :
No. kriteria
Score
1.
Tidak ada perubahan
ekskursi dada
2.
Bradipnea (-)
3.
Ekspansi dad maksimal
(pernapasan dalam) dan
simetris.
4.
RR = 12-20 x/menit
5.
Pola napas regular
6.
Inspirasi : ekspirasi 1 : 2
7.
Pernafasan mulut (-)
8.
Orthopnea (-)
9.
Takipnea
10. Tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan.

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Pola napas, catat dan hitung
frekuensi pernafasan.
2. Tanda-tanda distress pernafasan
(kelelahan, dispnea, takipnea,
bradipnea, retraksi otot dada,
sianosis)
Mandiri
1. Atur posisi head up / semifowler 45
derajat.
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
missal, dengan penghisapan secret
/sputum (suction) sesuai
kebutuhan.
Pendidikan kesehatan :
1. Ajari teknik napas dalam
Kolaborasi :
1. Beri oksigen sesuai indikasi.
2. Berikan obat-obatan sedasi /
muscle relaxan / bronkodilator
sesuai indikasi.

Nama Pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hipertermi b/d :
Anestesia
Penurunan
perspirasi
Dehidrasi
Pemajanan
lingkungan yang
panas
Penyakit
Pemakaian
pakaian
yang
tidak
sesuai
dengan
suhu
lingkungan
Peningkatan laju
metabolisme
Medikasi
Trauma
Aktivitas
berlebihan

No. Register :

Diagnoa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan .. x 24 jam, suhu
tubuh kembali dalam batas normal.
Kriteria hasil :
No.
Kriteria
Score
1.
Temperature : (36,5
37,5 c)
2.
Tidak terdapat pusing
3.
Tidak terdapat
perubahan warna
kulit
4.
tidak menggigil
5.
Nadi : (N = 60 100
x/mnt)
6.
Tekanan darah : (100
140 / 60-90 mmHg)
7.
Respirasi : (18 24
x/mnt)
8.
Hidrasi adekuat
Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak

Tanggal:

INTERVENSI
NOC :
Monitoring :
1. Monitor temperature pasien secara
teratur
2. Monitor kehilangan cairan
3. Monitor hematokrit
4. Monitor intake dan output
5. Monitor elektrolit yang tidak normal.
Mandiri :
1. Mengkaji saat timbulnya demam
2. Berikan kompres
3. Anjurkan klien memakai pakaian dari
bahan yang tipis / menyerap keringat.
Pendidikan kesehatan :
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia,
seperti: kulit kemerahan, kelamahan,
sakit kepala / bingung, nafsu makan
menurun.
2. Ajari pentingnya
mempertahankanmasukan cairan yang
adekuat untuk mencegah dehidrasi.
3. Berikan penjelasan tentang penyebab
demam atau peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien / keluarga
tentang hal-hal yang dapat dilakukan
untuk mengatasi demam.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai
dengan anjuran.
2. Berikan terapi intarvena sesuai anjuran.

Nama pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko /
kekurangan
volume cairan
B/d:
kehilangan
cairan aktif
(muntah, diare)
kegagalan
mekanisme
regulasi

No. Register :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan x24 jam, kelebihan
volume cairan dapat berkurang atau
teratasi.
Kriteria hasil :
No. Kriteria
Score
1.
Temperature : (36,5
37,5 c)
2.
Perubahan status
mental (-)
3.
Nadi dalam batas
normal : 60 100
x/menit
4.
RR : 12-20 x/ menit
5.
Tekanan darah : (100
140/ 60-90 mmHg)
6.
Turgor kulit
7.
Produksi urine 0,5 1
ml/Kg BB/jam
8.
Konsistensi urine
normal (kuning jerni,
tidak ada endapan)
9.
CRT < 2 s
10. Mukosa membrane
dan kulit kering
(-)
11. Hematokrit 35% 50%
12. Penurunaan berat
badan secara
signifikan (-)
13. Rasa haus berlebihan
(-)
14. Kelemahan (-)
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan.

Diagnosa Medis:

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Observasi status mental
2. Monitor output urine dan catat adanya
perubahan jumlah, warna dan konsentrasi
urine.
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa
dan perasaan haus klien.
4. Monitor adanya tanda dehidrasi.
5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP.
6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit.
7. Timbang berat badan sesuai indikasi.
8. Kaji status mental
Mandiri :
1. Memasang dan mempertahankan akses
vena perifer (infus)
2. Berikan perawatan kulit pada bbagian
penonjolan tulang.
Pendidikan kesehatan
1. Ajurkan klien untuk meningkatkan intake
cairan.
2. Anjurkaan klien untuk meningkatkan intake
nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin
dalam darah.
Kolaborasi :
1. Beri terapi cairan sesuai instruksi dokter.
2. Beri transfuse darah sesuai hasil kolaborasi
dengan medis.
3. Berikan terapi farmakologi untuk
meningkatkan jumlah urine output.
4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit,
BUN, creatinin dan kadar albumin.

Nama Pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri b/d :
Agen cederah
fisik
Agen cedar
biologis
Agen cedera
psikologis
Agen cederah zat
kimia.

No. Register :

Diagnoa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama x 24 jam nyeri terkontrol.
Kriteria hasil :
No.
Kriteria
Score
1.
Mengenal factor
penyebab nyeri
2.
Mengenali tanda dan
gejala nyeri
3.
Mengetahui onset nyeri
4.
Menggunakan langkahlangkah pencegahan
nyeri.
5.
Menggunakan teknik
relaksasi
6.
Menggunakan analgesic
yang tepat
7.
Melaporkan nyeri
terkontrol
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan.

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Manajemen nyeri :
1. Kaji secara komperhensif tentang
nyeri, meliputi : skala nyeri, lokasi,
karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas /
beratnya nyeri, dan factor-faktor
presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai dengan anjuran sebelum
memulai aktivitas.
4. Gunakan komunikasi terapeutik agar
klien dapat mengekspresikan nyeri.
5. Kaji latar belakang budaya klien.
6. Evaluasi tentang keefektifan dari
tindakan mengontril nyeri yang telah
digunakan.
7. Berikan dukungan terhadap klien dan
keluarga.
8. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti : penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan.
9. Motivasi klien untuk memonitor
sendiri nyerinya.
10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi
napas dalam.
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri.
12. Tingkatkan tidur / istirahat yang
cukup.
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan.

Nama pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas
kulit / resiko
Berhubungan
dengan .
Eksternal :

No. Register :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Diagnosa Medis:

Tanggal:

INTERVENSI

NOC :
NIC :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan sesuai dengan Perawatan luka (wound care)
kondisi pasien selamax24 jam,
integritas jaringan : kulit dan 1. Ganti balutan
2. Bersihkan rambut diarea luka
membrane mukosa baik.
3. Kaji karakteristik luka meliputi : cairan, warna,
Hipertermia
Kriteria hasil :
ukuran
No. Kriteria
score
hipotermia
4. Bersihkan menggunakan NaCl / normal saline /
Substansi kimia 1. Temperature :
pembersih non toksik
(36,5-37,5 c)
Kelembaban
5. Berikan perawatan diarea insisi
2.
Sensasi dalam
udara
6. Berikan perawatan pada daerah ulcer
batas normal
Faktor mekanik
7. Berikan balutan sesuai dengan tipe luka
3.
Elastisitas dalam
(misalnya : alat
8. Jaga kesterilan dalam melakukan perawatan
batas normal
yang dapat
luka
4.
Pigmentasi
menimbulkan
9. Ganti balutan jika terdapat banyak eksudat
dalam batas
luka, tekanan,
10. Bandingkan laporan perkembangan luka setiap
normal.
restraint)
hari
Immobilitas fisik 5. Perspiration
11. Ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali
dalam bats
12. Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan yang
Radiasi
normal
adekuat
Usia yang
6.
Warna kulit
13.
Anjurkanpengaturan makanan yang seimbang
ekstrim
dalam batas
14. Anjurkan pasien atau keluarga untuk
Kelembaban
normal
melaporkan jika ada tanda dan gejala infeksi
kulit
7.
Teksture dalam
15. Catat kondisi luka di buku perkembangan pasien
Obat-obatan
bats normal.
Pressure Management
/medikasi
8.
Perfusi jaringan
Internal :
baik.
16. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
9.
Pertumbuhan
yang longgar
Perubahan
rambut di kulit
17. Hindari kerutan padaa tempat tidur
status metabolik
baik.
18. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Tulang
kering
menonjol
Keterangan :
19. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Defisit
1. Ekstrim
jam sekali
imunologi
2. Berat
20. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Sedang
Faktor yang
21. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
4.
Ringan
berhubungan
yang tertekan
5. Tidak.
dengan
22. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
perkembangan
23. Monitor status nutrisi pasien
24. Memandikan pasien dengan sabun dan air
Perubahan
hangat
sensasi
Perubahan
Pengobatan pada kulit :
status nutrisi
(obesitas,
1. Lakukan prosedur 5 benar dalam pemberian
kekurusan)
obat.
Perubahan
2.
Catat adanya alergi pasien.
status cairan
3. Kaji pengetahuan pasien tentang cara
Perubahan
pengobatan.
pigmentasi
4. Kaji kondisi sekitar kulit sebelum dilakukan
Perubahan
pengobatan.
sirkulasi
5. Berikan pengobatan dengan jumlah yang benar
Perubahan
sesuai dengan standar.
turgor
6. Monitor efek dari pengobatan.
(elastisitas kulit)

Nama Pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko tinggi
Infeksi
B/d:
Prosedur Invasif
Kerusakan
jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan
pathogen
Imunosupresi
Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon
inflamasi)
Penyakit kronik
Pertahan primer
tidak adekuat
(kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan
peristaltik)

No. Register :

Diagnoa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tanggal:

INTERVENSI

NOC:
NIC :
Setelah dilakukan tindakan
Monitoring :
1. Batasi pengunjung bila perlu
keperawatan selama .. x 24 jam, pasien
2. Tingkatkan intake nutrisi
tidak mengalami
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
infeksi.
dan local
Kriteria hasil :
4. Pertahankan teknik isolasi k/p
No. Kriteria
Score
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
1.
Klien bebas dari
terhadap kemerahan, panas, drainase
tanda dan gejala
6. Monitor adanya luka
infeksi
7. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
2.
Menunjukkan
setiap 4 jam
Mandiri :
kemampuan untuk
8. Pertahankan teknik aseptif
mencegah timbulnya
9. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
infeksi
tindakan keperawatan
3.
Jumlah
leukosit
10. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
dalam batas normal
pelindung
4.
Menunjukkan
11. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
perilaku hidup sehat
12. Gunakan
kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Keterangan :
13.
Dorong masukan cairan
1. Tidak pernah menunjukan
14. Dorong istirahat
2. Jarang menunjukan
Pendidikan Kesehatan
3. Kadang kadang menunjukan
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
4. Sering menunjukan
gejala infeksi
5. Selalu menunjukan.
Kolaborasi :
1. Berikan terapi antibiotik

Nama pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
B/d:
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan
untuk mengabsorbsi nutrient
Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
Ketidakmampuan
menelan
makanan
Faktor psikologis

No. Register :

Diagnosa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tanggal:

INTERVENSI

NOC:
NIC :
Setelah dilakukan tindakan
Monitoring :
keperawatan selama.. x 24 jam, status 1. Identifikasi penyebab
2. Pantau nilai laboratorium (tranferin,
gizi pasien baik
albumin, elektrolit)
infeksi.
3. Pantau asupan kandungan nutrisi dan
Kriteria hasil :
kalori
No. Kriteria
Score
4. Timbang pasien pada interval yang tepat
1
Tidak adanya
5. Menentukan kemampuan pasien untuk
kerapuhan kapiler
memenuhi kebutuhan makan
6. Ketahui makanan kesukaan pasien
2
Tidak terjadi diare
7. Fasilitasi pencapaian kenaikan berat
dan steatore
badan
3
Tidak ada kehilangan
8. Memberi motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
rambut berlebih
4
Bising usus normal
Mandiri :
(6x/menit)
9. Ajarkan metode perencanaan makan
5
Konjungtiva
dan
10. Ajarkan pasien/ keluarga makanan bergizi
membran mukosa
yang tidak mahal
tidak pucat
Pendidikan Kesehatan
6
Tonus otot baik
11. Berikan informasi yang tepat tentang
7
Berat badan ideal
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
mememenuhinya
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Tidak pernah menunjukan


Jarang menunjukan
Kadang kadang menunjukan
Sering menunjukan
Selalu menunjukan.

Kolaborasi :
1. Tentukan- dengan melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi, secara tepat- jumlah
kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
(khususnya untuk pasien dengan
kebutuhan energi tinggi seperti pasien
pasca operasi dan luka bakar, trauma,
demam, dan luka).

Nama Pasien :

No. Register :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas

NOC :

B/D

Setelah dilakukan tindakan

Tirah Baring atau

imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbanga
n antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Diagnoa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

keperawatan selama x 24 jam klien


mampu melakukan aktivitas secara
mandiri
Kriteria hasil :
No.
Kriteria
Score
1.
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
2.
Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs) secara
mandiri
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual

Nama pasien :

No. Register :

Diagnosa Medis:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Risiko jatuh
NOC:
B/d:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama .... x 24 Jam,
Kelemahan
resiko jatuh akan menurun
Penglihatan
Kriteria hasil :
menurun
Score
penurunan sensasi No. Kriteria
1
Klien mengetahui
taktil
cara pencegahan
penurunan
jatuh
koordinasi otot,
2
Secara verbal
tangan-mata
klien/keluarga
kurangnya edukasi
mengerti faktor
keamanan
resiko yang
keterbelakangan
menyebabkan jatuh
mental
3
Klien / keluarga
mendemonstrasikan
kebiasaan,
mengubah gaya
hidup untuk
mengurangi resiko
jatuh
4
Klien/keluarga
memodifikasi
lingkungan untuk
mengendalikan
resiko jatuh
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan.

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Kaji status kesehatan secara umum
2. Kaji usia klien, gender, dan
kemampuan mengambil keputusan.
3. Kaji status kognitif klien
4. Kaji mood, kemampuan koping, dan
gaya kepribadian.
5. Identifikasi faktor lingkungan yang
memungkinkan risiko jatuh
6. Evaluasi kekuatan otot,
keseimbangan dan kemampuan
koordinasi motorik klien
Mandiri :
1. Rekomendasikan/KIE mengenai
alat-alat pengaman yang
dibutuhkan untuk mencegah jatuh
Pendidikan Kesehatan
1. KIE klien/keluarga dalam
pencegahan jatuh ; mengidentifikasi
aktivitas yang sesuai dengan kondisi
klien
2. KIE keluarga untuk terus lakukan
monitoring pada klien
Kolaborasi :
1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit
/kondisi kesehatan klien (demensia,
inkontinensia, kondisi terkait neuro
dan muskuloskeletal klien)

Nama Pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Bersihan jalan
nafas inefektif
B/d:

Perokok pasif

Merokok

Menghisap
asap
Spasme jalan
nafas

No. Register :

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama .... x 24 Jam,
bersihan jalan nafas klien kembali
efektif
Kriteria hasil :
No. Kriteria
Score
1
Frekuensi nafas
2

Mukus dalam
jumlah
berlebihan

Eksudat dalam
jalan alveoli

4
5

Materi asing
dalam jalan
nafas

Adanya jalan
nafas buatan

Sekresi
bertahan/ sisa
sekresi

Sekresi dalam
bronki

Jalan nafas
alergik

Asma

Hiperplasi
dinding
bronkial

Infeksi

Penyakit paru
obstruktif
kronis

Disfungsi
neuromuskula
r

Diagnoa Medis:

Suara nafas
tambahan
Penggunaan otot
bantu nafas
Batuk
Akumulasi sputum

Keterangan :
1. Menyimpang sangat jauh dengan
kondisi normal
2. Menyimpang jauh dari kondisi
normal
3. Cukup menyimpang dari kondisi
normal
4. Sedikit menyimpang dari kondisi
normal
5. Tidak menyimpang dari kondisi
normal

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan.
2. Monitor status respirasi dan status O2.
3. Monitor intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan.
Mandiri :
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu.
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan.
4. Pasang mayo bila perlu.
5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
6. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
suction.
Pendidikan Kesehatan
1. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang
fisioterapi dada dan batuk efektif.
Kolaborasi :
1. Berikan bronkodilator bila perlu.

Nama pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa
darah

No. Register :

Diagnosa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tanggal:

INTERVENSI

NOC:
NIC :
Setelah dilakukan intervensi
Monitoring :
keperawatan selama .... x 24 Jam, kadar
1. Pantau kadar glukosa darah.
glukosa darah pasien kembali stabil
2. Pantau tanda-tanda gejala hiperglikemi:
Kriteria hasil :
poliuri, polidipdi, polifagi, malaise, sakit
kepala, pandangan kabur.
No. Kriteria
Score
3. Pantau TTV.
1
Glukosa darah
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2
Glukosa urin
(kadar glukosa darah, adanya keton urin)
3
Keton urin
Keterangan :
1. Menyimpang sangat jauh dengan
kondisi normal
2. Menyimpang jauh dari kondisi
normal
3. Cukup menyimpang dari kondisi
normal
4. Sedikit menyimpang dari kondisi
normal
5. Tidak menyimpang dari kondisi
normal

Mandiri :
1. Dorong asupan cairan oral.
2. Berikan cairan IV sesuai dengan
kebutuhan.
3. Bantu ambulasi jika hipotensi ortostatik
muncul.
4. Batasi latihan jika kadar glukosa darah
>250 mg/dL, terutama saat munculnya
urin keton.
Pendidikan Kesehatan
1. Informasikan kepada klien tentang jenis
makanan yang diperbolehkan dan yang
tidak.
Kolaborasi :
1. Berikan insulin sesuai dengan indikasi.
2. Konsultasikan dengan dokter jika tanda
dan gejala hiperglikemi menetap atau
memburuk.

Nama Pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelebihan volume
cairan
B/d:

Gangguan
mekanisme
regulasi

Kelebihan
asupan cairan

Kelebihan
asupan
natrium

No. Register :

Diagnoa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama .... x 24 Jam, klien
terbebas dari kelebihan volume cairan.
Kriteria hasil :
No. Kriteria
Score
1
Tekanan darah
2
Frekuensi nadi
perifer
3
Keseimbangan
intake dan output
cairan dalam 24 jam
4
Kestabilan berat
badan
5
Turgor kulit
6
Hematokrit
7
Ascites
8
Edema perifer
9
Distensi vena
jugularis
10 Suara nafas
tambahan
Keterangan :
1. Sangat membahayakan
2. Membahayakan
3. Cukup membahayakan
4. Sedikit membahayakan
5. Tidak membahayakan

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Pertahankan catatan intake dan output
cairan yang akurat.
2. Monitor status nutrisi dan berat badan
klien.
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.
4. Monitor status hemodinamik (MAP).
5. Monitor vital sign.
6. Monitor tanda-tanda retensi/kelebihan
cairan (crackels, edema, distensi vena
leher, asites, penambahan berat badan).
Mandiri :
1. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi hati, dll).
2. Kaji lokasi dan luas edema.
3. Pasang urin kateter jika diperlukan.
Pendidikan Kesehatan
1. Informasikan kepada keluarga tentang
tanda-tanda kelebihan cairan dan segera
melapor ke petugas kesehatan jika tandatanda tersebut semakin memburuk.
Kolaborasi :
1. Berikan diuretik sesuai instruksi.
2. Laporkan ke dokter bila tanda cairan
berlebihan muncul memburuk.

Nama pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Penurunan curah
jantung
B/d:

Perubahan
afterload

Perubahan
preload

Perubahan
kontraktilitas

Perubahan
irama

Perubahan
frekuensi
jantung

Perubahan
volume
sekuncup

No. Register :

Diagnosa Medis:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


NOC:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama .... x 24 Jam,
penurunan curah jantung teratasi.
Kriteria hasil :
No. Kriteria
Score
1
Tekanan darah
2
Nadi perifer
3
Keseimbangan
intake dan output
cairan selama 24
jam
4
Suara jantung
abnormal
5
Edema perifer
6
Fatigue
7
Dispnea
8
Intoleransi aktivitas
9
Sianosis
10 Distensi vena
jugularis
Keterangan :
1. Menyimpang sangat jauh dengan
kondisi normal
2. Menyimpang jauh dari kondisi
normal
3. Cukup menyimpang dari kondisi
normal
4. Sedikit menyimpang dari kondisi
normal
5. Tidak menyimpang dari kondisi
normal

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Monitor TTV, catat adanya fluktuasi
tekanan darah.
2. Monitor status kardiovaskuler.
3. Monitor status pernapasan yang
menandakan gagal jantung (dyspneu,
takipneu, ortopneu).
4. Monitor suhu, warna, dan kelembapan
kulit.
5. Monitor sianosis perifer.
6. Monitor adanya chusing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).
7. Monitor balance cairan.
8. Monitor toleransi aktivitas klien.
Mandiri :
1. Kaji adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
durasi).
2. Posisikan klien semi flowler.
3. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan.
4. Berikan intake cairan dan nutrisi sesuai
dengan kebutuhan.
Pendidikan Kesehatan
1. Berikan penjelasan kepada klien untuk
menurunkan stress.
2. Anjurkan kepada klien dan keluarga
untuk beraktivitas sesuai kemampuan.
Kolaborasi :
1. Berikan terapi medis sesuai dengan
instruksi dokter.

Nama Pasien :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

No. Register :

Diagnoa Medis:

Tanggal:

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

NOC:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama .... x 24 Jam, klien
mampu mempertahankan perfusi
jaringan serebral yang efektif
Kriteria hasil :
No. Kriteria
Score
1
Tekanan darah
2
Tanda-tanda
peningkatan TIK
(chusing triad: jarak
sistolik dan diastolik
melebar, bradikardi,
dispnea)
3
Sakit kepala
4
Muntah
5
Penurunan status
kesadaran
6
Kerusakan fungsi
refleks

NIC :
Monitoring :
1. Monitor adanya tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (jarak sistolik dan
diastolik melebar, bradikardi, dispnea).
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
PTT dan PT.
3. Pantau serum glukosa darah.
4. Monitoring respon dan efek samping
terhadap pemberian obat.
5. Monitor tanda-tanda perdarahan dari BAB
atau drainage NGT.
6. Monitor status GCS, status respirasi (ritme,
frekuensi, kedalaman).
7. Monitor MAP.
8. Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (mis.
Ronchi, JVD, edema, dan peningkatan
sekret paru).
9. Monitor intake dan output.

Keterangan :
1. Menyimpang sangat jauh dengan
kondisi normal
2. Menyimpang jauh dari kondisi
normal
3. Cukup menyimpang dari kondisi
normal
4. Sedikit menyimpang dari kondisi
normal
5. Tidak menyimpang dari kondisi
normal

Mandiri :
1. Berikan cairan IV yang berfungsi untuk
menambah volume intravaskuler (mis.
koloid, produk darah, kristaloid).
2. Lakukan plebotomi untuk memantau tingkat
hematokrit (+ 33%).
3. Hindari fleksi leher, lutut dan pangkal paha
yang ekstrem.
4. Auskultasi suara paru untuk crackels atau
bunyi tambahan lain.
Pendidikan Kesehatan
1. Informasikan kepada keluarga tentang
proses penyakit, hubungan penyakit
dengan kondisi klien, dan kemungkinankemungkinan yang akan terjadi.
2. Informasikan kepada keluarga tentang cara
merawat klien.
Kolaborasi :
1. Kolaborasikan dengan dokter untuk
menentukan parameter hemodinamik dan
pertahankan parameter hemodinamik
tersebut dalam rentang yang sesuai.
2. Kolaborasikan induksi hipertensi dan
pemberian obat vasoaktif.
3. Kolaborasikan pemberian agen reologic
(mis. Mannitol dosis rendah, dextran
dengan berat molekul rendah), kalsium
channel blocker, vasopressin, diuretik,
kortikosteroid, anti nyeri, anti koagulan,
anti pletelet, tromb olitik.

Nama pasien :

No. Register :

Diagnosa Medis:

Tanggal:

4. Kolaborasikan dengan dokter untuk


menentukan head elevasi yang benar dan
monitor respon pasien.

Nama Pasien :

No. Register :

Diagnoa Medis:

DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
Resiko
NOC:
ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi
elektrolit
keperawatan selama .... x 24 Jam, klien
mampu mempertahankan
keseimbangan elektrolit.
Kriteria hasil :
No. Kriteria
Score
1
2
3
Keterangan :
1. Menyimpang sangat jauh dengan
kondisi normal
2. Menyimpang jauh dari kondisi
normal
3. Cukup menyimpang dari kondisi
normal
4. Sedikit menyimpang dari kondisi
normal
5. Tidak menyimpang dari kondisi
normal

Tanggal:

INTERVENSI
NIC :
Monitoring :
1. Monitor serum eletrolit yang abnormal
2. Monitor manifestasi klinis dari
ketidakseimbangan elektrolit
3. Monitor kehilangan cairan yang banyak
mengandung elektrolit seperti diare,
diaphoresis, nasogastric suction.
4. Monitor respon dan efek samping dari
pemberian suplemen elektrolit seperti
iritasi gaster.
5. Monitoring irama ekg.
Mandiri :
1. Pasang dan pertahankan akses vena
perifer
2. Dokumentasi catatan intake dan output
yang akurat
Pendidikan Kesehatan
1. KIE tentang ketidak seimbangan
elektrolit meliputi jenis, penyebab, dan
pengobatan
Kolaborasi :
1. Beri cairan sesuai intruksi dokter
2. Beri tambahan elektrolit melalui oral,
NGT, dan IV seperti yang diinstruksikan
3. Ambil spesimen darah untuk analisa
laboratorium seperti BGA, urine, serum
level.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian
makanan
untuk
keseimbangan elektrolit
5. Konsultasikan dengan dokter jika tanda
dan gejala ketidakseimbangan eletrolit
tidak ada perbaikan atau semakin
memburuk.