(5000 Jan / 2013/ KTM)

(KMB 62)
KOPERASI TELEKOM MALAYSIA BERHAD
(KOTA MAS)
DITUBUHKAN 1922

Alamat Pejabat: Wisma Kota Mas, No. 94, Tingkat 3, Jalan Dato Haji Eusoff, Kompleks Damai, 50400 Kuala Lumpur.
Alamat Peti Surat: Peti Surat 10615, 50718 Kuala Lumpur. Telefon: 03-40427766/7770/1010 Faks: 03-40439071
BORANG PERMOHONAN DERMASISWA UNTUK TAHUN 2013
(KELAS PERALIHAN/TINGKATAN 1 DAN TINGKATAN 4)
(A) BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. Nama Penuh Pelajar......
(Dalam Huruf Besar)
2. Nombor Kad Pengenalan (jika ada).
3. Nombor Sijil Beranak.
4. Tarikh lahir.Tempat Lahir..
5. Sekarang dalam (Tahun 2013) * Kelas Peralihan / Tingkatan 1/ Tingkatan 4
6. Dermasiswa diperlukan untuk * Kelas Peralihan / Tingkatan 1/ Tingkatan 4
7. Nama Sekolah sekarang.......
8. Lamanya telah bersekolah di Malaysia...
Dari Tahun..hingga tahun...............................
9. Saya * sedang menerima / tidak menerima sebarang Biasiswa / Dermasiswa lain pada masa sekarang.
10. Nama adik, abang dan kakak yang masih belajar, jika ada:
Nama

Nama Sekolah

Dalam Darjah/Tingkatan sekarang

(a)

..

....

...............

(b)

..

....

.....

(c)

..

............

(d)

..

.....

(e)

..

.....

(f )

..

......

(sekiranya ruang ini tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)

Tarikh

Tandatangan Pelajar

* Potong yang mana tidak berkenaan

(B) BUTIR-BUTIR IBU-BAPA

1. Nama Penuh * Ibu/Bapa..

2. No. Anggota (Koperasi)No. Kad Pengenalan...........................
3. Alamat Pejabat..
(Lengkap).
4. Alamat Kediaman..
(Lengkap).
5. Lamanya menjadi anggota..
6. No. Telefon (Pejabat)..(Rumah)H/Phone .............................
7. Jawatan.Gaji pokok RM..
Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan

.................
Tandatangan Anggota

(C) PERAKUAN GURU BESAR / PENGETUA

Tarikh:

Tandatangan.
Nama.
Cop Rasmi Sekolah :

Untuk
Kegunaan
Pejabat

(D) PENTING (Pemohon dikehendaki menyertakan dokumen-dokumen berikut bersama permohonan)

(1) Salinan fotostat keputusan peperiksaan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR - Darjah 6) / Tingkatan 3
(PMR) tahun 2012 yang diperakui sah oleh Pengetua Sekolah / Majikan.
(2) Salinan fotostat Sijil Beranak pelajar yang diperakui sah oleh Pengetua Sekolah / Majikan.
(3) Kepingan fotostat Gaji Ibu / Bapa yang diperakui sah oleh majikan.
(4) Hanya borang permohonan asal sahaja yang boleh digunakan. Borang salinan fotostat tidak boleh dipakai
dan tidak akan dilayan.
(5) Ibu / Bapa pelajar mestilah sudah menjadi anggota Koperasi ini selama 3 tahun pada 1 hb.Januari, 2013.
(6) Pemberian dermasiswa hanya akan diberi sekali sahaja untuk Kelas Peralihan atau Tingkatan 1.

NOTA: (1) Dermasiswa tidak akan diberi kepada pelajar yang sedang menerima Biasiswa / Dermasiswa atau
bantuan yang lain melebihi RM120/= setahun dari sebarang sumber swasta atau awam.
(2) Borang ini hendaklah sampai kepada Setiausaha Kehormat, Koperasi Telekom Malaysia Berhad,
pada atau sebelum 28hb Feb, 2013 Jam 4.00 petang.
(3) Sekiranya didapati borang ini tidak dilengkapkan dengan sempurna atau pemohon tidak mematuhi
mana-mana syarat maka ianya akan ditolak.
(4) Keputusan Lembaga Pengurusan adalah muktamad.
(5) Sebarang permohonan yang diterima selepas dari tarikh 28hb. Feb, 2013 Jam 4.00 petang tidak
akan dilayan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Butir-butir mengenai anggota seperti
(B) di atas disahkan.

Diluluskan / Ditolak
Dermasiswa bagi Kelas Peralihan /
Tingkatan 1 / Tingkatan 4.

.......................................................................................
Setiausaha Kehormat.

Jumlah Agregat..
Pangkat.

Tarikh:.
.......................................................................................
Bendahari Kehormat
.
Pengerusi,
Lembaga Pengurusan
Tarikh:.. .

Tarikh: