STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E

Umur

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Mojolaban, Sukoharjo

No. RM

: 01136826

Tanggal Masuk

: 29 Desember 2014

Tanggal Periksa

: 7 Desember 2015

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri bahu kanan dan kaki kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr Muwardi dengan keluhan nyeri bahu
kanan dan kaki kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Kecelakaan dialami oleh pasien 7 jam SMRS saat pasien mengendarai
motor. Pasien ditabrak oleh sepeda motor lain yang sedang membelok ke
arah kanan. Pasien kemudian terjatuh dari sepeda motor ke sisi kanan.
Pasien kemudian merasakan nyeri pada bahu kanan dan tungkai kaki
kanan. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah parah bila digerakkan
dan berkurang bila diistirahatkan. Pasien memakai helm standar saat
terjatuh. Pingsan disangkal, pusing setelah jatuh disangkal, mual dan
muntah disangkal. Pasien juga mengeluh bengkak pada bahu dan tungkai
bawah kanan setelah terjatuh. Pasien sempat dibawa ke RS Dr. Oen Solo
Baru tetapi karena penuh, pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

1

R. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Alergi

: disangkal

R. Mondok

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Asma

: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
R. Merokok

: disangkal

R. Minum alkohol

: disangkal

R. mengonsumsi obat dan jamu bebas : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien telah menikah dan tinggal bersama suami. Pasien menggunakan
layanan BPJS Penerima Bantuan Iuran Kelas III.

7. Anamnesa Sistemik
Kepala

: pusing (-)

Mata

: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

: pendengaran kurang(-/-), keluar cairan(-/-), denging(-/-)

Mulut

: mulut kering (-), bibir biru (-),sariawan (-),gusi berdarah (), bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan

: sakit telan (-)

Respirasi

: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin(-), lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas

: Atas

: pucat (-/-), nyeri (+/-) di bahu kanan, bengkak

(+/-) di bahu kanan, luka (-/-), terasa dingin (-/-)

Bawah: pucat (-/-), nyeri (+/-) di tungkai kanan, bengkak

(+/-) di tungkai kanan, luka (-/-), terasa dingin (/-)