Oleh :

Fatimah Jufria (2009730134)

Wulan Anindya Danirmala (1102008321)
Pembimbing: Dr. Rusdi Effendy, Sp.KJ

Nama
Usia
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status pernikahan
No. rekam medik
Tanggal masuk RS

: Tn. MR
: 15 tahun
: Laki-laki
: Purworejo, 6-9-1998
: jakarta timur
: Pelajar
: Islam
: Belum menikah
: 00-71-xx
: 10-12-2013

Keluhan utama:
Autoanamnesis (12-12-2013): sering marah-marah di

sekolah hampir memukul temanya menggunakan kayu.

Alloanamnesis (18-12-2013) dgn ibu os:

Os sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.

Keluhan tambahan:
Tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman,
merasa curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri.

Riwayat gangguan sekarang

Pasien berkata bahwa dirinya di bawa ke rumah sakit
oleh ayahnya, menurut pasien alasan di bawanya ke
rumah sakit karena sempat memukul adek kelas nya,
pasien juga merasa dirinya kuat dan ingin beradu
tenaga dengan orang lain pasien merasa kekuatan
tubuhnya di dapatkan dari malaikat yang datang
ketika di mimpinya, dia juga merasa bahwa dirinya
adalah seorang psikolog muda dengan IQ230, pasien
juga merasa dirinya adalah titisan tokoh tokoh
terkenal, menurut pasien pasien sering sekali di bawa
ke RSJI klender dan kurang lebih 5-6 kali setiap
tahunya. Pasien menyadari dirinya sering kali marah
apalagi kalau nilainya turun dan kalau ayahnya mulai
memukul.

Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa islam klender karena sering

marah-marah sejak 5 hari SMRS. Hal tersebut di picu setelah
pembagian raport, sebab ranking OS turun, serta OS sangat
khawatir dengan ujian nasional yang akan di hadapi. 2 hari terakhir
os tidak bisa tidur, gelisah dan pada saat berada di sekolah sering
ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Selain itu os juga
sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan
menurut pengakuan orang tuanya sering bicara kacau, bicara sendiri
dan emosi yang tidak stabil. Terkadang ibu OS sering kali melihat OS
memukul mukul tanganya ke tembo, memukul gallon kosong, dan
juga men-ngegas motor dengan kencang dan di ulang berkali kali,
ibu OS juga melihat OS sering kali mengirim pesan ke teman teman
wanita (>1 teman) melalui SMS, dan Os juga mengaku ke ibunya
sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan temantemannya tidak terima dengan kepintarannya.

Os juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai

psikolog muda. Os sampai saat ini sedang menjalani
pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu.
6 jam SMRS Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa
islam klender karena os marah-marah yang semakin
memuncak hingga membanting pintu, bicara semakin
kacau dan tidak terarah. Os mengaku sering
mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan temantemannya tidak terima dengan kepintarannya. Os
juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog
muda. Os sampai saat ini sedang menjalani
pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu.

Psikiatri

Pasien merupakan seorang pribadi yang perfeksionis dalam mengerjakan

tugas sekolah, dan pasien sangat berambisi menjadi juara 1 di setiap smester, hal
tersebut sudah di amati ibunya sejak pasien kelas 1 Sekolah dasar.

Pada tahun 2010 saat pasien duduk di kelas VI Sekolah dasar ibu pasien merasa
pasien mengalami perubahan sikap yang sebelumya tidak pernah di alami yakni,
pasien menjadi lebih diam dari biasanya,pasien juga menagis, sering kali merasa

pusing dan pasien juga merasa tidak bias pelajaran matematika. Hal tersebut
berlangsung 2 minggu. Namun setelah itu pasien sudah tidak bersikap seperti itu
dan mampu beraktivitas secara biasa. Dan ibu pasien tidak membawa ke RS karna

di anggap pasien hanya mengalami masalah belajar yang biasa saja.

4 bulan kemudian pasien mengalami perubahan sikap yakni, pasien tidak bias

mengontrol aktivitas yang berlebihan. Dia antaranya pasien Pada tahun 2011 perubahan
sikap tersebut juga seringkali timbul, dan pasien sering kali di bawa ke RSJI klender setiap
bulanya untuk control, namun pasien lebih sering datang ke poli di keranakan aktivitas
yang berlebihan, seperti main play station yang tidak bias di control hingga tidak mau
masuk sekolah, beberapa kali pasien juga sering berbicara kacau. Beberapa kali saat
keadaan tidak bias di control pasien juga sering di rawat beberapa waktu di RSJI klender.
dan saat pulang pasien selalu control sesui jadwal yang di buat dokter.
Pada tahun 2012 pasien masih rutin control ke poli klinik dan mendapatkan obat
obat dan pasien selalu rutin minum obat. Ada kalanya menurut ibu pasien pasien menjadi
malas belajar, tidak semangat. Dan keluarga memwanya kembali ke RSJI klender dan di

berikan obat. Dan pasien rutin mengkonsusmsi obatnya.

Pada tahun 2013 pasien sering kali masuk rumah sakit karna tidak
bias mengontrol emosi dan aktivitas yang belebihan, terkadang pasien
juga sempat memukul mukul tembok, me mainkan gas motor dengan
kencang, dan menggodai teman teman perempuanya melalui pesan
SMS. Hal tersebut sempat berulang ketika mendekati ujian di tambah
saat pengambilan rapot nilai ranking pasien sempat turun dari juara 1

menjadi 4 emosi pasien menjadi meningkat. Serta ibu pasien juga

kurang rutin memberikan obat dan pergi control karna terkadang di
anggap sudah mulai stabil.

Medik
Os tidak pernah mengalami gangguan medik
sebelumnya

Penggunaan zat
Os tidak mengkonsumsi obat-obatan
terlarang maupun alkohol

Normal
kembali
(3 bulan)

Bermain ps Selama
6 jam tanpa berhenti
Mencuri uang
Memukul
Mudah tersinggung,
dan
Lebih berenergi.

Mulai jarang
control

Rutin minum obat dan

kontrol

Lahir
15 thn
12 tahun

Menjadi lebih diam dari

biasanya
Menagis
Pusing dan pasien tidak
bias pelajaran
matematika.
Hal tersebut berlangsung
2 minggu.

13 thn

14 thn

Masa prenatal dan perinatal

Tidak terdapat kelainan pada saat kehamilan dan persalinan.
Lahir normal 9 bulan.

Masa kanak-kanak awal (s/d 3 th)

Tumbuh kembang normal

Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 th)

Perkembangan fisik pasien umumnya baik. Pasien sempat
memiliki konflik dengan orang tua saat mengetahui ibunya
mengandung adiknya hal tersebut terjadi saat pasien usia 8
tahun, sebab pasien tidak menginginkan kedatangan adik
karena pasien merasa dengan kedatangan adik kasih sayang
orang tuanya akan berkurang, di tambah 1 tahun setelah
adik laki-laki nya lahir ibunya melahirkan lagi adik
perempuan. Pasien mulai masuk SD ketika berusia 7 tahun.

Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di

sekolah, pasien cenderung bisa bergaul dengan teman-temannya.

Sejak duduk di kelas 1 SD pasien memang sudah memiliki sifat
perfeksionis, selalu ingin ranking 1 dan rajin sekali dalam belajar, hasil
nilai nya pasien memang selalu 5 besar di setiap smesternya. Namun
saat mendekati ujian ahisr sekola saat kelas 6 SD barulah muncul
perubahan tingkah laku dan sikap pasien.

Masa remaja:
Hubungan sosial terhadap teman dan keluarganya

kurang baik karena os sering terlibat dalam

perkelahian.
Riwayat pendidikan, Os saat ini kelas 3 smp. Os masih
bisa mengikuti pelajaran disekolah.
Perkembangan emosi dan fisik: terdapat kesulitan
menahan amarah, terutama apabila keinginannya
tidak terpenuhi.
Tidak merokok maupun menggunakan zat/alkohhol,
tidak terdapat riwayat gangguan orientasi seksual.
Situasi kehidupan sosial sekarang: os sedang tidak
mengikuti kegiatan pendidikan sekolah, sehari-hari
hanya di rumah.

: Laki-laki
: Perempuan

: gangguan

Nilai-nilai:
Os memiliki daya nilai nilai sosial yang kurang
baik.

Fantasi dan mimpi:

Ingin menjadi psikolog muda

Deskripsi umum
Penampilan:

Pasien laki-laki, berpenampilan sesuai usia, kebersihan dan

perawatan diri baik.
Perilaku dan aktivitas psikomotor:

Tampak gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak

tampak gerakan involunter.
Pembicaraan:

Spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat,

emosional.
Sikap terhadap pemeriksa:

Kurang kooperatif

Mood dan Afek

Suasana perasaan (mood): Dysthym
Afek: luas

Keserasian: serasi

Gangguan persepsi
Halusinasi
Ilusi

::+

Gangguan pikiran
Arus pikir
Produktivitas: produktif
Kontinuitas: asosiasi longgar

Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran: Waham: os memiliki keyakinan bahwa banyak orang yang berniat
jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya.
Merasa dirinya lebih hebat dari yang lain.
Ide bunuh diri: -

Fungsi kognitif dan penginderaan

Kesadaran : compos mentis
Konsentrasi : baik
Orientasi
Waktu
: baik
Tempat
: baik
Orang
: baik
Daya ingat
Jangka panjang
: baik
Jangka menengah : baik
Segera
: baik

Daya nilai:
Baik

RTA:
Terganggu

Tilikan
derajat 2 (mengakui dirinya sakit akan tetapi dalam
waktu yang bersamaan menyangkal).

Taraf dapat dipercaya

Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan
kesimpulan jawaban yang berbeda, begitu juga setelah
dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, ada
beberapa jawaban yang berbeda.

Keadaan umum: baik

Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit

Suhu: 36,50C

Tinggi Badan: 175 cm

Berat Badan: 72 kg
Status Generalis:
Kepala: normocephal
Mata: sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/ Hidung: tidak ditemukan kelainan

Mulut: tidak ditemukan kelainan

Leher: KGB tidak teraba

Toraks:
cor: BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikuler +/+ ronki -/-

wheezing -/

Abdomen:
Abdomen supel ,datar, hepar dan lien tidak

teraba, perkusi timpani, bising usus (+)

Ekstremitas:
Edema: -/-/-/ Akral hangat:+/+/+/+

Identitas
OS adalah seorang laki-laki berusia 15 tahun, beragama islam, saat
ini ia adalah seorang pelajar kelas 3 SMP dan bertempat tinggal di Jakarta
Timur.

Riwayat Psikiatri
OS dibawa ke RS karena sering marah-marah sejak 5 hari sebelum
masuk rs.
Tahun 2010
OS sebelumnya aktif menjadi diam, sering menangis, merasa tidak
bisa matematika selama 2 minggu.
2 bulan kemudian OS main ps terus selama 6 jam, mengambil uang,
berani memukul, cenderung emosi, dan seperti banyak energi selama
1 bulan.
Setelah 1 bulan, os sering menangis kembali, merasa punya malaikat
berjalan, merasa nabi, mudah emosi. Saat itu os didiagnosis
gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
akut.

Sejak tahun 2010 tersebut, os rutin berobat untuk

gangguan bipolarnya selama 1 tahun.
Tahun 2012, karena sudah menunjukkan perbaikan
yang signifikan dan gejala tidak pernah timbul,
dokter menghentikan pengobatan os

Tahun 2013, os kembali mengalami gejala seperti:

Sering marah-marah sejak 5 hari SMRS.

2 hari terakhir os tidak bisa tidur
Gelisah
Sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu.
Sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan
Bicara kacau,
Bicara sendiri dan
Emosi tidak stabil.
Sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan temantemannya tidak terima dengan kepintarannya.
Os merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda.

Status Mental
Penampilan os baik dan sesuai. Os tampak
gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik,
tidak tampak gerakan involunter. Dalam
pembicaraan, os tampak spontan, artikulasi baik,
volume tinggi, bicara cepat, emosional.Sikap
terhadap pemeriksa kurang kooperatif.
Suasana perasaan (mood) os tampak dysthym,
afek luas dan serasi.
OS memiliki waham berupa keyakinan bahwa
banyak orang yang berniat jahat pada dirinya
karena tidak terima dengan kepintarannya.

Pemeriksaan Fisik
Tidak didapatkan kelainan

 Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna

kasus ini menurut PPDGJ III/ DSM IV digolongkan

ke dalam gangguan jiwa Bipolar I episode kini
manik dengan gejala psikosis (F 31.2)karena
adanya gejala berupa sering marah-marah, tidak
bisa tidur, selalu ingin memukul teman, merasa
curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri yang
didahului gejala depresi 3 tahun yang lalu

Aksis II: Pasien memiliki ciri kepribadian

anankastik (F 60.5)
Aksis III: Tidak ada
Aksis IV: Tidak ada
Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun
terakhir: 60

Aksis I: Gangguan Bipolar I tipe kini manik

dengan gejala psikotik
Aksis II: Ciri kepribadian anankastik
Aksis III: tidak ada
Aksis IV: masalah pendidikan
Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun
terakhir: 60

Gangguan skizoafektif tipe manik

Skizofrenia paranoid

Organobiologik: pasien memiliki riwayat

keluarga penderita gangguan psikotik, yaitu
saudara dari kakek pasien dari pihak ibu
mengalami skizofrenia dan bibi pasien
pernah mengalami depresi
Psikologik:
Mood dysthym
Waham kebesaran
Halusinasi auditorik

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: ad malam

Psikofarmaka
Trihexyphenidyl (antispasmodik) 2 mg
Depakote ( anti manik) 250 mg

Seroquel ( antipsikosis atipikal) 200 mg

Luften(antipsikosis) 25 mg
Artane( antispasmodik) 2 mg

Psikoterapi
Sosioterapi
Terapi kerja: memanfaatkan waktu luang untuk

melakukan hobi dan pekerjaan yang bermanfat

Terapi rekreasi; berlibur, olahraga ringan

Psikoreligius: bimbingan agar pasien selalu

beribadah menurut perintah agama