Anda di halaman 1dari 4

Pengobatan Kombinasi Dislipidemi

Dharma Lindarto
Div. Endokrin-Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H. Adam Malik
Medan

Abstrak: Risiko penyakit kardiovaskular terjadi karena peningkatan kolesterol LDL, trigliserid,
penurunan HDL, dan kebanyakan pasien mempunyai lebih dari satu kelainan lipid. Terapi kombinasi
berbagai obat yang memodifikasi lipid merupakan pilihan untuk memperbaiki profil lipid tersebut.
Terapi kombinasi akan menambah efikasi dan secara signifikan menurunkan kejadian koroner.
Pengetahuan terapi kombinasi terhadap berbagai dislipidemi merupakan pilihan yang penting
terhadap pengobatan dislipidemi.
Kata kunci: dislipidemi kombinasi, terapi kombinasi

Abstract: Cardiovascular risk is independently increased by abnormalities in low-density and highdensity lipoprotein-cholesterol and triglycerides. Many patients have more than one lipid abnormality.
Combination therapy with lipid-modifying agents offers an important therapeutic option for improving
the overall lipid profile. Combinations have demonstrated additive efficacy and significant reductions
in coronary events. Healthcare providers who understand combination therapy can play an important
role in the effective use of these treatment options for dyslipidemia.
Keywords: combined dyslipidemia, combination therapy

PENDAHULUAN
Pengobatan kombinasi untuk dislipidemia
adalah salah satu cara penatalaksanaan lipid
yang optimal dengan menggunakan dua macam
obat lipid yang mekanisme kerjanya berbeda,
bersifat efektif, ditoleransi baik dan aman
terhadap pasien, namun kebanyakan Dokter
tidak menggunakannya sehingga target lipid
yang diharapkan tidak tercapai. Penggunaan
kombinasi dua obat juga terbukti efektif untuk
yang gagal dengan monoterapi, karena
kombinasi dengan dosis kecil mempunyai efek
penurun lipid lebih besar dibandingkan terapi
dosis yang ditingkatkan. Secara umum
menurunkan dosis dari tiap obat yang digunakan
akan memperkecil risiko efek samping, sebagai
contoh kombinasi dengan statin akan
menurunkan 10% LDL, sedangkan dengan
meningkatkan dosis statin hanya menurunkan
6% LDL.1
Kombinasi obat yang menghambat jalurjalur metabolisme lipid tertentu berpotensi
meningkatkan efikasi dan berefek terhadap
kelainan lipid tertentu, sehingga secara
keseluruhan para klinisi dapat mencapai target
lipid yang diharapkan dan memperbaiki profil
lipid.2
JENIS-JENIS KOMBINASI OBAT

1.

Statin Niacin
Kombinasi statin niacin mempunyai efek
terhadap semua unsur profil lipid. Pada
penelitian statinniacin menurunkan kolesterol
LDL 29% - 44% 3 trigliserid 15% - 39% dan
meningkatkan HDL 14% - 36%.4
Tahun 2002, digunakan kombinasi statin
niacin pertama untuk terapi dislipidemia, sama
seperti obat antihipertensi dan antidiabetik.
Kombinasi extended-release (ER) niacin lovastatin (Mevacor, Merck, Sharpe &
Dohme), formulasi untuk sekali sehari sebelum
tidur, pada penelitian jika dikombinasi
menunjukkan efikasi additif dibanding obat
tunggal. Pada penelitian jangka waktu setahun
terhadap 814 pasien dislipidemia, ER niacin
lovastatin menurunkan kolesterol LDL 47%,
trigliserid 41%, dan meningkatkan HDL 41%.5
Dibanding monoterapi statin, ER niacinlovastatin
1.000/40 mg sama menurunkan kolesterol LDL
dengan atorvastatin calcium (Lipitor, Pfizer) 10
mg (38% ) dan lebih besar dari simvastatin
(Zocor, Merck) 20 mg (42% vs 35%; P 0,05).
Pada
Advicor Versus Other Cholesterolmodulating
Agents
Trial
Evaluation
(ADVOCATE) obat ini meningkatkan kolesterol
HDL secara signifikan lebih besar dari hanya
statin saja.6 Terapi statin-niacin juga memperbaiki
keadaan klinik, regressi proximal stenosis koroner
(0.4%); sedangkan plasebo terjadi progresi 3.9%.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 2 y Juni 2006

119

Tinjauan Pustaka

Kejadian klinik seperti kematian, infark miokard,


strok, dan revaskularisasi menurun 90% (P =
0,03).7
Kombinasi statinniacin ditoleransi dengan
baik dan pada percobaan klinik ER niacin
lovastatin, dan tidak terdapat kasus miopati
(5`6). Dari 871 laporan U.S. Food and Drug
Administration (FDA) kasus rhabdomiolisis
statin terdapat hanya 4 kasus (0.46%) yang
berhubungan dengan penggunaan niacin.8
Efek samping di hati juga berhubungan
dengan terapi statin, tetapi dengan kombinasi
risiko tidak meningkat. Studi klinik 263 pasien
yang
diobati
kombinasi
niacinstatin
peningkatan enzim hati bukan alasan
menghentikan pengobatan.2 Peningkatan enzim
hati tiga kali dari batas atas normal terdapat
kurang dari 1% pasien yang mendapat ER
niacinlovastatin.5
2.

Statin Fibrat
Pada beberapa penelitian telah terbukti
efikasi
terapi
statinfibrat.
Kombinasi
pengobatan menurunkan kolesterol LDL 23%46%, trigliserid 36% - 57% 9 dan menaikan
HDL 12% - 22%.10 Walaupun belum diteliti
efek terapi statinfibrat, atorvastatin-fenofibrate
(Tricor, Abbott) secara signifikan menurunkan
kemungkinan infark miokard 10 tahun dari
21,6% menjadi 4,2%.12 Risiko miopati pasien
yang diterapi statinfibrat lebih tinggi dibanding
terapi statinniacin. Dari
871 kasus
rhabdomiolisis, kombinasi statin-fibrat terdapat
80 kasus (9.2%).12
Studi klinik terapi statinfibrat, 1% pasien
mengalami peningkatan kreatine kinase lebih
tiga kali batas atas tanpa mialgia dan 1% keluar
dari penelitian karena gangguan otot.11
Penelitian 120 pasien diabetes tipe 2 dengan
dislipidemia campuran, kombinasi atorvastatinfenofibrate menurunkan kolesterol total 37%,
LDL 46%, TG 50%, fibrinogen plasma 20%,
dan meningkatkan HDL 22% (semua P <
0,0001). Terdapat target LDL <100 mg/dl
(97,5%), Trigliserid <200 mg/dl (100%) dan
HDL >45 mg/dl (60%). Juga menurunkan
probabilitas hidup 10 tahun dari 21,6 menjadi
4,2%. Perubahan ini signifikan lebih baik dari
pada monoterapi.13 Penelitian 44 pasien diabetes
tipe 2 dengan 10 mg atorvastatin and 900 mg
gemfibrozil selama 12 minggu, kombinasi kedua
obat menurunkan LDL, trigliserid, non-HDL,
dan apoB: 26,5%, 24,1%, 30,4%, dan 21,8%;
meningkatkan HDL 4,8% dan ukuran LDL 0.1
nm.14

120

3.

Statin - Bile Acid Sequestrant (BAS)


Kombinasi statin dan BAS merupakan
pilihan jika tidak tercapai target LDL dengan
monoterapi statin. Penelitian cholestyramine
Questran + pravastatin sodium (Pravachol,
Bristol-Myers Squibb) atau lovastatin dapat
menurunkan kolesterol LDL 36% dan 46%,
trigliserid 0.5% dan 8%, meningkatkan HDL
3% dan 15%.15,16 Pengobatan colesevelam
(Welchol), Sankyo Pharma), BAS baru dengan
salah satu atorvastatin atau lovastatin,
menurunkan kolesterol LDL 48% dan 34%,
meningkatkan HDL 11% dan 3%, dan
menurunkan trigliserid 1.0% dan 9%.17 Karena
BAS tidak diabsorbsi di usus maka efek
samping dan berinteraksi dengan obat-obat lain
sedikit. BAS lain seperti cholestyramine dan
colestipol (e.g., Colestid, Pharmacia &
Upjohn) mempunyai potensi berinteraksi dengan
berbagai obat yang menyebabkan penurunan
absorbsi dan farmakokinetik.18
Familial Atherosclerosis Treatment Study
(FATS) mengevaluasi kombinasi lovastatin
colestipol. Setelah pengobatan 2,5 tahun, lebih
sedikit pasien yang mengalami progresi lesi
koroner dibanding terapi konvensional (21% vs
46% ), lebih regresi (32% vs. 11%; P < 0,005),
dan menurunkan insiden koroner (kematian ,
infark miokard, atau revaskularisasi (6,5% vs
19,2%).16
4.

Statin Ezetimibe
Kombinasi
terapi
statinezetimibe
menyebabkan penurunan 25%
LDL, 14%
trigliserid, dan peningkatan 2,7% HDL. Terapi
kombinasi ini aman dan ditoleransi seperti
monoterapi statin.19 Kombinasi statinezetimibe
merupakan pilihan untuk LDL yang meningkat
ekstrim atau refrakter.
5.

Niacin - Bile Acid Sequestrant (BAS)


Kombinasi niacin - BAS adalah pilihan
untuk pasien yang tidak toleransi terhadap statin,
untuk lebih menurunkan LDL yang tidak
tercapai dengan monoterapi atau kelainan lipid
yang multipel. Pada penelitian klinik kombinasi
ini menurunkan LDL 43%, trigliserid 29% dan
meningkatkan HDL 43%. Pada Cholesterol
Lowering
Atherosclerosis
Study
untuk
membandingkan immediate-release niacin dan
colestipol dengan placebo terhadap 162 pasien
bypass koroner, setelah dua tahun terapi
niacin/colestipol menurunkan kolesterol total
26%, LDL 43% dan memperbaiki HDL 37%
(semua P<0,001).20

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 2 y Juni 2006

Dharma Lindarto

KESIMPULAN
Terapi kombinasi diperlukan untuk
pengelolaan lipid yang optimal. Kombinasi
menggunakan berbagai golongan obat lipid
adalah bersifat efektif, ditoleransi baik dan aman
untuk sebahagian besar pasien. Kombinasi yang
digunakan sebaiknya menggunakan kombinasi
pathways endogen dengan eksogen sintesa
kolesterol, kombinasi tersebut adalah statin
niacin, statinfibrat, statin-bile acid sequestrant
(BAS), statin ezetimibe, dan niacin-bile acid
sequestrant (BAS).

DAFTAR PUSTAKA
1. Spellman. Combination therapy for
dyslipidemia. JAOA. Supplement 1. Vol
103, 1,January 2003.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

McKenney JM. Dyslipidemias. In: Young


LY, Koda-Kimble M, eds. Applied
Therapeutics. The Clinical Use of Drugs,
6th ed. Vancouver, WA: Applied
Therapeutics, Inc.; 1995:9-19-26.
Pasternak RC, Brown LE, Stone PH, et al.
Effect of combination therapy with lipidreducing drugs in patients with coronary
heart disease and normal cholesterol
levels: A randomized, placebocontrolled
trial. Ann Intern Med 1996;125:529540.
Tsalamandris C, Panagiotopoulos S, Sinha
A, et al. Complementary effects of
pravastatin and nicotinic acid in the
treatment of combined hyperlipidaemia in
diabetic and non-diabetic patients.J
Cardiovasc Risk 1994;1:231239.
Kashyap ML, McGovern ME, Berra K, et
al. Long-term safety and efficacy of a oncedaily niacin/lovastatin formulation in
patients with dyslipidemia. Am J Cardiol
2002;89:672678.
Bays HE, Dujovne CA, McGovern ME, et
al. Comparison of oncedaily, niacin
extended-release/lovastatin with standard
doses of atorvastatin and simvastatin (the
Advicor
Versus
Other
Cholesterolmodulating Agents Trial Evaluation
[ADVOCATE]).
Am
J
Cardiol
2003;91:667672.
Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al.
Simvastatin and niacin, antioxidant
vitamins, or the combination for the
prevention of coronary disease. N Engl J
Med 2001;345:15831592.

Pengobatan Kombinasi Dislipidemi

8.

Omar MA, Wilson JP. FDA adverse event


reports on statinassociated rhabdomyolysis.
Ann Pharmacother 2002; 36:288295.

9.

Papadakis JA, Ganotakis ES, Jagroop IA, et


al. Statin + fibrate combination therapy:
Fluvastatin with bezafibrate or ciprofibrate
in high-risk patients with
vascular
disease. Int J Cardiol 1999;71: 237244.

10. Athyros
VG,
Papageorgiou
AA,
Hatzikonstandinou HA, et al. Safety and
efficacy of
long-term statinfibrate
combinations in patients with refractory
familial combined hyperlipidemia. Am J
Cardiol 1997;80:608613.
11. Athyros VG, Papageorgiou AA, Athyrou
VV, et al. Atorvastatin and micronized
fenofibrate alone and in combination in type
2
diabetes
with
combined
hyperlipidemia.
Diabetes
Care
2002;25:11981202.
12. Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz
CN, et al. ACC/AHA/ NHLBI clinical
advisory on the use and safety of statins.
Circulation 2002;106:10241028; and J Am
Coll Cardiol 2002;40:567572.
13. Wgner AM, Jorba O, Bonet R, Llanos JO
nd Prez A. Efficacy of Atorvastatin and
Gemfibrozil, Alone and in Low Dose
Combination, in the Treatment of Diabetic
Dyslipidemia. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism Vol. 88, No.
7 3212-3217
14. Eriksson M, Hadell K, Holme I, Walldius
G, Kjellstrm T. Compliance with and
efficacy of treatment with pravastatin and
cholestyramine: A randomized study on
lipid-lowering in primary care. J Intern Med
1998;243:373380.
15. Brown G, Albers JJ, Fisher LD, et al.
Regression of coronary artery disease as a
result of intensive lipid-lowering therapy in
men with high levels of apolipoprotein B. N
Engl J Med 1990;323: 12891298.
16. Hunninghake D, Insull W Jr, Toth P, et al.
Coadministration
of
colesevelam
hydrochloride with atorvastatin lowers LDL
cholesterol additively. Atherosclerosis
2001;158:407416.
17. Donovan JM, Stypinski D, Stiles MR, et al.
Drug interactions with colesevelam
hydrochloride, a novel, potent lipid-

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 2 y Juni 2006

121

Tinjauan Pustaka

lowering agent. Cardiovasc Drugs Ther


2000;14:681690.
18. Gagne C, Bays HE, Weiss SR, et al. The
Ezetimibe Study Group. Efficacy and safety
of ezetimibe added to ongoing statin
therapy for treatment of patients with
primary hypercholesterolemia. Am J
Cardiol 2002;90:10841091.
19. Blankenhorn DH, Nessim SA, Johnson RL,
et al. Beneficial effects of combined
colestipolniacin therapy on coronary
atherosclerosis and coronary venous bypass
grafts. JAMA 1987;257: 32333240.
20. MILLER M. Review Niacin as a
Component of Combination Therapy for
Dyslipidemia Mayo Clin Proc. 2003;78:735
742.

122

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 2 y Juni 2006

Anda mungkin juga menyukai