Anda di halaman 1dari 56

Text Book Reading

FAKTOR XIII DAN STABILISASI FIBRIN

Oleh :
Isnawan Widyayanto
Pembimbing :
dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K)

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO /
RSUP DR. KARIADI SEMARANG
2014

BAB 17
FAKTOR XIII DAN STABILISASI FIBRIN
Charles S. Greenberg, David C. Sane, dan Thung-Shen Lai

Fibrin adalah struktur kompleks biologis tiga dimensi yang memerlukan modifikasi
kovalen oleh faktor XIIIa untuk dapat berfungsi secara efektif selama hemostasis dan
penyembuhan luka. Reaksi dimana faktor XIIIa turut mengkatalisa sering disebut reaksi
silang/ cross-linking, tetapi mereka lebih tepat didefinisikan sebagai ligasi kovalen molekul
melalui pembentukan ikatan isopeptida intramolekul dan intermolekul. Faktor XIIIa meligasi
molekul fibrin satu dengan yang lain dan crosslink inhibitor 2-antiplasmin (2-AP) dan
molekul lainnya pada fibrin untuk mengatur fibrinolisis. Modifikasi kovalen fibrin oleh faktor
XIIIa mengubahnya menjadi penghalang mekanis dan tahan terhadap protease sehingga
mencegah kehilangan darah. Faktor XIIIa juga menstabilkan ikatan antara molekul adhesi
dalam matriks ekstraselular (ECM). Dalam bab ini, struktur, fungsi, dan regulasi faktor XIIIa
ditinjau. Diagnosis dan pengobatan defisiensi faktor XIII yang diwariskan dan diperoleh juga
dipaparkan. Meskipun defisiensi faktor XIII menyebabkan perdarahan, namun trombosis
dapat terjadi bila pembentukan fibrin intravaskular dan stabilisasi tidak diatur. Peran faktor
XIII dalam memodifikasi risiko trombosis dirangkum dan aplikasi terapi faktor XIII ditinjau.

IDENTIFIKASI ENZIM PENSTABIL FIBRIN DAN KEPENTINGAN KLINIS


Studi biokimia pertama kali mengidentifikasi faktor tergantung-kalsium yang
menyebabkan fibrin mampu tidak larut dalam larutan alkali, mampu melawan degradasi
protease, dan menunjukkan kekuatan regangan yang lebih besar (1,2,3). Faktor ini kemudian
diidentifikasi sebagai protein tergantung trombin dan dimurnikan dari plasma (1,2,4).
Faktor XIIIa akhirnya dikenali sebagai enzim transglutaminase yang mengkatalisis
pemindahan amonia pada posisi- dalam residu glutamin (Q) dan menggantikannya dengan
amina lain, biasanya sebuah grup amino- dari residu lisin (5). Suatu ikatan kovalen
isopeptida antara carboxylamide- dan kelompok amino- dari protein terikat glutamin dan
residu lisin pada molekul fibrin yang berdekatan diketahui menghasilkan stabilisasi fibrin
(lihat Gambar. 17-1). Enzim tersebut ditetapkan sebagai endo--glutamin:epsilon-lisin

transferase (EC 2.3.2.13). Faktor XIIIa menggunakan sulfhidril bebas untuk mengkatalisis
reaksi yang mirip dengan reaksi balik dari protease tergantung-kalsium (6).

Gambar 17-1. Reaksi yang dikatalisa oleh enzim faktor XIIIa, membentuk ikatan kovalen antara fibrin dengan glutamyl lysine. Faktor XIII zymogen diubah oleh thrombin dan kalsium menjadi enzim yang aktif

Protein ini pertama kali diidentifikasi sebagai komponen dari sistem koagulasi dan
ditetapkan sebagai faktor XIII sebelum pasien pertama dengan kegagalan aktivitas
menstabilkan fibrin diidentifikasi pada tahun 1960 (7). Pasien mengalami perdarahan yang
luas, memvalidasi signifikansi klinis faktor XIII dalam proses hemostasis (7). Pasien kemudian
ditemukan dengan defisiensi faktor XIII baik bawaan atau diperoleh (8). Kemajuan terkini
dalam biologi molekuler dan biokimia protein memberikan wawasan lebih lanjut mengenai
struktur dan fungsi dari faktor XIII dalam hemostasis dan trombosis (9,10,11). Studi terinci
terhadap defek molekul yang dihasilkan oleh mutasi diwariskan dan produksi model tikus
imana gen faktor XIII telah dinonaktifkan memberikan informasi baru yang berharga tentang
struktur dan fungsi protein ini (12,13,14). Informasi ini memberikan pemahaman yang lebih
baik tentang defisiensi faktor XIII, pengembangan inhibitor faktor XIIIa, dan penemuan
bahwa faktor XIIIa berperan dalam fibrinolisis, biologi ECM, dan trombosis.

STRUKTUR FAKTOR XIII PLASMA


Molekul faktor plasma XIII adalah heteroteramer 320-kDa, A2B2, yang merupakan

produk dari coding dua gen yang terpisah untuk rantai A dan B. Rantai A terdiri dari 730
asam amino, 83 kDa, dan pembentukan dimerisasi molekul globular nonglycosylated yang
berada intraseluler dan juga disekresikan ke dalam plasma (15). Rantai A memiliki sembilan
kelompok sulfhidril bebas, termasuk situs aktif pada Cys314 (15,16). Molekul A2, molekul
yang berisi peptida aktivasi, trias katalitik, situs pengikatan-kalsium, dan pengikatan fibrin
serta domain pengenalan-substrat (17). Rantai A bebas tidak terdeteksi dalam plasma (18).

Rantai B disekresikan oleh hepatosit dan membentuk kompleks dengan cepat dengan
subunit A2 dan juga beredar dalam bentuk monomer (13,18,19). Bagaimana dan kapan
kompleks A2B2 dirakit masih belum dipahami karena komponen disintesis oleh sel-sel yang
berbeda dan harus membentuk kompleks dalam plasma. Kompleks A2B2 plasma beredar
pada konsentrasi 14 sampai 28 mg per liter menurut data dari enzim-linked Immunosorbent
Assay (ELISA) (18,20).

Struktur Subunit A2 Faktor XIII


Teknologi rekombinan DNA digunakan untuk mengekspresikan rantai A pada ragi
dan metode dikembangkan untuk memurnikan dan mengkristalkan subunit A2 (17,21,22).
Hasil studi tersebut mengidentifikasi domain dan residu penting yang mengatur fungsi
enzim dan stabilitas protein. Analisis molekuler dari molekul mutan yang diidentifikasi pada
pasien dengan defisiensi faktor XIII mengkonfirmasi pentingnya berbagai residu untuk
berfungsi in vivo. Rantai A faktor XIII diekspresikan dan dimurnikan dari sel mamalia,
Escherichia coli, dan tanaman.
Kristal A2-zymogen menunjukkan bahwa rantai A digandakan menjadi empat domain
yang berbeda (lihat Gambar. 17-2). N-terminus berisi peptida aktivasi (nomor 1-37) yang
diikuti oleh domain -sandwich (nomor 38-184), inti katalitik (nomor 185-515), dan
kemudian dua domain -barrel (barrel 1: nomor 516-628 ; barel 2: 629-730). Lipatan dimer
untuk membentuk molekul globular heksagonal dengan domain -barel diatur di sekitar sisi.
Protein tetap tidak aktif sampai situs sistein aktif, yang berada pada dasar dalam molekul,
terpapar oleh gerakan peptida aktivasi dan domain -barel. Aktivasi peptida melintasi
permukaan dimer untuk mencegah substrat bereaksi dengan residu Cys314 yang terletak
pada poket situs aktif dari rantai lain (23). Aktivasi peptida tidak berpindah sampai substrat
glutamin mengikat protein karena tidak ada perubahan besar dalam struktur kristal x-ray
dari trombin-pemecah A2-subunit atau trombin-pemecah A2-subunit dengan kehadiran ion
kalsium (24). Terdapat kemungkinan bahwa kemasan molekul A2 dalam kristal dapat
mencegah trombin-pemecah protein untuk mengadopsi konformasi aktif (23).
Terdapat ikatan cis-peptida yang terletak pada Gly410 sampai Pro411, Arg310
sampai Tyr311, dan Gln425 sampai Phe426 (25,26). Iaktan cis-peptida bisa berubah menjadi
transorientation dan menghasilkan perubahan konformasi substansial yang mendorong

katalisis (26). Studi tambahan diperlukan untuk memvisualisasikan kompleks enzim-substrat


untuk selanjutnya menentukan struktur enzim.

Gambar 17-2. Struktur Kristal x-ray dari faktor XIII A2 zimogen yang ditunjukkan sebagai bentuk pita. Pelabelan
domain struktural diwarnai berbeda, dengan warna yang kurang intens pada N-terminus menjadi lebih intens
pada C-terminus. Kelompok rantai-samping dari residu triad katalitik pada domain inti (core) ditunjukkan
sebagai struktur mengisi ruang.

Struktur Subunit B2 Faktor XIII


Rantai B merupakan protein glikosilasi yang disekresikan melalui Golgi, dengan berat
molekul 77 kDa, dengan 661 asam amino yang mengandung ikatan 10 disulfida berulang,
yang dianmakan sushi domain, dengan dua ikatan disulfida dalam setiap domain sushi (19).
Rantai B fleksibel, molekul berbentuk batang, yang mengikat pada residu permukaan
terpapar pada subnit-A2. Bahwa pasien yang kekurangan rantai B juga memiliki kadar rantai
A plasma yang lebih rendah menunjukkan bahwa rantai B dapat membantu mengatur
kelangsungan hidup rantai A dalam plasma (13). Lokasi dari situs rantai B yang mengikat
pada subnit-A2 dan bagaimana mereka memodulasi waktu paruh faktor XIII plasma dan
aktivasinya masih belum sepenuhnya dipahami. Rantai B memisahkan diri dari bekuan
fibrin, sedangkan faktor XIIIa tetap terikat (27). Rantai B dengan cepat memisahkan dari
rantai A selama hemostasis dan dapat mengikat protein lain, permukaan sel, atau rantai

cross-linked, varian dari rantai dalam bekuan fibrin (28,29). Rantai B dalam kompleks A2B2
mengikat rantai dalam sebagian molekul fibrinogen terpilih (30). Pengikatan rantai B pada
rantai dianggap sebagaiasosiasi faktor XIII plasma dengan fibrinogen (30,31).
Rantai B harus dipisahkan sepenuhnya untuk mengaktifkan molekul faktor XIII
plasma setelah pemecahan thrombin (32). Konsentrasi kalsium yang dibutuhkan untuk
memisahkan rantai B lebih tinggi dibanding konsentrasi plasma fisiologis. Namun, bila
terdapat fibrinogen, kebutuhan ion kalsium diturunkan ke tingkat fisiologis (33). Belum
diketahui apakah rantai B mengikat pada lokasi tertentu atau mengikat pada banyak situs
untuk menghambat pemecahan trombin faktor XIII plasma (34). Pembelahan thrombin
mungkin tidak menjadi syarat mutlak untuk aktivasi faktor plasma XIII karena zymogen
plasma menunjukkan aktivitas crosslinking fibrin bila berinteraksi dengan polimer fibrin
dengan adanya ion kalsium (35). Rantai B tidak mudah terdegradasi oleh protease dan
mencegah inaktivasi proteolitik dari subunit-A2 (34).
Rantai B memungkinkan subunit-A2 untuk mengikat fibrinogen, dan reaksi ini sangat
penting untuk lokalisasi faktor XIII plasma pada situs di mana polimer fibrin dan trombin
mencetuskan reaksi yang juga mempercepat pemecahan trombin pada kompleks A2B2
sebelum gel fibrin terbentuk (29 , 30,36).

AKTIVASI FAKTOR XIII


Pemecahan thrombin pada rantai A yang melepaskan aktivasi peptida diperlukan
untuk mengaktifkan tetramer plasma dan molekul dimer faktor XIII trombosit, yang disebut
faktor XIIIa (37,38). Namun, karena protease serin lain juga dapat menempati ikatan Arg-X,
aktivasi faktor XIII dengan pemutusan dari ikatan peptida Arg37-Gly38 dapat terjadi oleh
protease serin lainnya serta trombin. Baik protease asam platelet endogen maupun calpain
telah dilaporkan dapat mengaktifkan faktor XIII (39,40). Namun kenyataannya, kecepatan
pemecahan thrombin pada protein terlalu lambat untuk diaktifkan dalam jangka waktu
fisiologis yang sesuai.
Polimer fibrin berfungsi sebagai kofaktor penting untuk membangkitkan faktor XIIIa
(41,42,43). Sebuah kompleks antara trombin, polimer fibrin, dan faktor plasma XIII
terbentuk dan mempercepat pembelahan rantai A. Efek peningkatan kecepatan oleh
polimer fibrin memiliki beberapa implikasi penting untuk hemostasis. Faktor XIIIa tidak akan

membentuk sampai ada massa kritis fibrin berpolimerisasi. Penundaan dalam pembentukan
faktor XIIIa ini memastikan bahwa plug hemostatik memiliki pasokan faktor XIIIa cukup
selama pembentukan. Pembentukan faktor XIIIa dalam plasma dapat dipicu bila paling
sedikit 1-2% fibrinogen diubah menjadi polimer fibrin. Namun, karena gel fibrin memerlukan
setidaknya 20% dari fibrinogen yang akan dipecah menjadi fibrin sebelum gumpalan yang
dapat dilihat tampak, faktor XIIIa harus mulai menstabilkan polimer fibrin sebelum trombus
yang dapat dilihat tampak. Konsentrasi plasma dari faktor XIII subunit-A2 dan fibrinogen
sekitar 15 g per mL dan 3 mg per mL. Oleh karena itu, perbandingan molar faktor XIII
terhadap fibrinogen dalam plasma adalah 1:100. Jumlah berlebih fibrinogen ini mendukung
mekanisme yang efisien untuk mempercepat konversi faktor XIII menjadi faktor XIIIa oleh
fibrin polimer (23,41,44).
Faktor XIII cepat diaktifkan oleh trombin. Kebalikannya, terdapat fase tunda/ lag
phase signifikan antara pemecahan trombin dan ekspresi aktif faktor plasma XIII. Fase tunda
ini, dalam aktivasi, merupakan waktu yang dibutuhkan bagi rantai B untuk memisahkan diri
dari faktor XIIIa plasma (16). Pelepasan rantai B dari rantai A juga diperlukan untuk
mengekspos situs aktif sistein 314 (32). Tidak terdapat rantai B yang terikat pada bekuan
fibrin, menunjukkan bahwa rantai B memisahkan sebagai gel fibrin (45,46). Pelepasan rantai
B dari faktor XIII plasma dapat diatur baik oleh domain di wilayah tengah dari rantai A
fibrinogen, yaitu residu 242-424, atau oleh polimerisasi fibrin (47). Berbeda dengan rantai B,
lebih dari 90% dari rantai A tetap terikat fibrin (45,48).

Trias Katalitik
Trias katalitik yang melibatkan Cys314-His373-Asp396 terdapat pada domain katalitik
inti pusat (lihat Gambar. 17-3) dan memiliki konfigurasi yang sama dengan protease sistein,
papain (6,17). Mutagenesis pada situs baik Cys314, His373, atau Asp396 menghasilkan
protein yang tidak aktif dan menegaskan pentingnya residu ini dalam reaksi katalisis. Situs
yang terlibat mutagenesis dan kristalografi sinar-x menetapkan bahwa faktor XIIIa
menggunakan mekanisme proteolitik reverse untuk mengkatalisis isopeptida kovalen (49).
Terdapat residu lain yang terpelihara dalam kantong situs aktif, termasuk His342, Asp343,
Glu434, Trp279, dan Tyr560 (13,23). Trp279 juga penting untuk menstabilkan oxyanion
intermedia selama katalisis (49,50). Karena situs aktif residu Cys314 adalah ikatan hidrogen
dengan Tyr560 dalam domain -barel (Gbr. 17-3), perubahan konformasi diperlukan untuk
memungkinkan masuknya substrat yang mengandung glutamin (17,23,24,51,52, 53).
Substrat lisin dapat masuk sesudah jembatan garam antara Arg11 dan Asp343 jika rantai
lainnya terganggu (23). Selain itu, His342, yang merupakan ikatan hidrogen pada Glu434
(Gbr. 17-3), dapat berfungsi untuk menyelaraskan residu lisin dengan substrat glutamin atau
mengurangi muatan positif pada lisin untuk mendorong katalisis. Ketika His342 bermutasi ke
alanin, protein kehilangan 85% dari aktivitas transglutaminase (54). Pengembangan inhibitor
spesifik terhadap faktor XIIIa yang dapat berinteraksi dengan situs aktif Cys314-SH telah
dikembangkan dan dapat efektif untuk trombolisis (55).

Gambar 17-3. Gambaran dekat situs aktif


faktor XIII dalam struktur Kristal zymogen.
Kelompok rantai samping Cys314-His373Asp396 trias katalitik dan residu terpelihara
lain tampak dalam gambar. Interaksi ikatan
hydrogen ditunjukkan dengan garis titiktitik.

Situs Pengikat-Kalsium
Ion kalsium diperlukan oleh subnit-A2 untuk aktivitas transglutaminase (56,57,58),
suatu fungsi untuk mendorong interaksi antara substrat glutamin dan situs aktif
(59,60,61,62), dan mendorong pemisahan rantai B dari rantai A (63). Ion kalsium berikatan
dengan rantai A dalam domain ikatan asam dengan asam amino Asp435, Glu485, dan
Glu490 (58). Gugus karbonil dalam Ala457 juga terlibat dalam ikatan tersebut (23). Terdapat
juga tambahan situs lebih lemah yang dapat mengikat kalsium hanya pada konsentrasi tinggi
(23). Suatu situs pengikat terbium pada hubungan dimer, dekat residu Asp270 dan Glu272,
dapat mengganggu struktur dimer dan menyebabkan penghambatan faktor XIIIa (23). Situs
pengikat terbium (Asp270 sampai Glu272) hanya lima residu jaraknya dari Trp279, residu
yang penting untuk katalisis (23) dan hal ini bisa menjelaskan bagaimana terbium dapat
menghambat faktor XIIIa (64). Agen farmasi yang bisa mengikat pada domain tertentu
dalam faktor XIII secara teoritis dapat dikembangkan untuk menghambat aktivasi
intraseluler dan ekstraseluler fungsi dari faktor XIIIa (55,65,66,67,68).
Mekanisme bagaimana kalsium mendorong terjadinya katalisis dapat dikaitkan
dengan lokasi situs pengikat dan pengaruhnya terhadap pengendalian perubahan
konformasi yang diperlukan untuk katalisis (6,23). Situs mengikat kalsium hanya 10
jaraknya dari barel 1, yang menutup pintu masuk ke situs aktif dengan berinteraksi dengan
Tyr560 (69). Ion kalsium dapat menyebabkan perubahan konformasi dalam barel 1, yang
kemudian mengekspos situs aktif dan memungkinkan masuknya substrat glutamin (23).
Pada konsentrasi ion kalsium yang tinggi, subnit-A2 diaktifkan tanpa adanya pemecahan
trombin pada aktivasi peptida (6,70). Situs pengikatan kalsium juga membentuk kontak
dekat dengan situs aktif dalam monomer lain, dan ini dapat menstabilkan struktur protein
selama katalisis (71). Interaksi alosterik antara situs pengikatan kalsium dari satu monomer
dan situs aktif dalam rantai lain mungkin mengaktifkan katalis timbal balik pada hubungan
fibrin D-dimer (11,13,72,73).
Ion kalsium juga membuat faktor XIIIa tahan terhadap degradasi oleh protease serin,
termasuk plasmin, trombin, dan tripsin (2,14). Situs pemecahan trombin kedua (K513Ser514) terdapat pada C-terminus, yang lebih sensitif-protease dengan tidak adanya ion
kalsium (2,14). Setelah C-terminus dibuang dari protein, situs tambahan untuk degradasi
proteolitik menjadi terbuka. Bila -barel C-terminal dibuang dengan proteolisis, dimer

menjadi kurang stabil dan memiliki aktivitas transglutaminase yang lebih rendah (14).
Singkatnya, kalsium memainkan peran penting yang memungkinkan enzim untuk mengubah
konformasi yang tepat sehingga mendorong katalisis serta menahan degradasi proteolitik
(14).

Kantong Situs Aktif


Saat fibrinogen dan fibrin mengikat pada rantai A yang dipecah oleh trombin,
perubahan konformasi dalam subnit-A2 harus terjadi untuk memungkinkan substrat dapat
masuk kantong situs aktif, yang tidak terpapar pelarut (51,53). Setelah substrat berada di
dalam kantong situs aktif, harus langsung masuk ke wilayah sangat terlindungi sekitar
Cys314. Asam amino yang mengelilingi situs aktif Cys314 sangat terlindungi di antara
transglutaminases yang berbeda (13), yang menempatkan pembatas utama pada enzim
untuk katalisis yang efektif. Hal ini ditunjukkan dalam mutagenesis asam amino alanin yang
mengapit situs aktif Cys314, meliputi Arg310 sampai Phe317 (49). Dari delapan mutasi,
hanya satu, Gly312-Ala, yang mempertahankan aktivitas (49).
Kemampuan faktor XIIIa untuk mengenali situs cross-linking dalam rantai fibrin
dan dengan cepat mengkatalisasi dua ikatan kovalen antara setiap domain-D adalah proses
luar biasa yang tidak sepenuhnya dapat dijelaskan. Untuk menetapkan sejauh mana urutan
asam amino utama dalam kantong situs aktif menentukan spesifisitas substrat, kantong
situs aktif (ekson 7) diganti dengan ekson yang sesuai dari tissue transglutaminase (TTG)
(74). Dua ekson lain (3 dan 5), yang sebelumnya diidentifikasi sebagai domain penting untuk
pengenalan substrat, juga diganti (74). Ekson 3 chimera (residu 43-105, domain -sandwich)
tidak aktif (74). Sebaliknya, molekul ekson 5 chimera (190-229 pada inti katalitik) berkurang
aktivitasnya namun masih mempertahankan kecenderungan untuk pembentukan crosslinked dimer - (74). Ekson 7 chimera memiliki aktivitas transglutaminase normal, tetapi
spesifisitas substrat diubah menjadi cross-link fibrin kompleks A-, pola yang sama dengan
cross-linking oleh TTG (74). Studi-studi ini menunjukkan bahwa residu yang dekat dengan
situs aktif Cys314 membantu mengendalikan akses dari rantai dan menuju situs aktif
dalam faktor XIIIa dan memodulasi spesifisitas substrat (74).

Pengenalan Substrat Glutamin


Terdapat daaftar yang bertambah panjang mengenai daftar molekul yang bekerja
membantu sebagai substrat bagi faktor XIIIa. Substrat faktor XIIIa terdapat dalam gumpalan
fibrin, dalam plasma, dalam ECM, pada permukaan sel, dan juga dalam sel. Fibrinogen,
fibrin, fibronektin, dan 2-AP merupakan substrat utama yang berinteraksi dengan faktor
XIIIa dalam gumpalan fibrin dan dalam plasma (38).
Langkah pertama dalam proses enzimatik adalah interaksi antara faktor XIIIa dan
protein terikat glutamin (5). Kemampuan reaksi ini untuk terjadi tergantung baik pada
geometri tiga dimensi dalam enzim maupun substrat. Masih terdapat keterbatasan
pemahaman tentang proses ini, dan penelitian lebih lanjut diperlukan. Namun demikian,
selama pengenalan substrat, terdapat kemungkinan dalamkonformasi enzin yang
memfasilitasi interaksi dengan sistein lokal yang terletak jauh dalam kantong situs aktif.
Dalam hal substrat protein, glutamin harus terpapar permukaannya dan tidak
terhalang untuk bereaksi dengan situs aktif faktor XIIIa (51). Pada penelitian NOESY ( Nuclear
Overhauser Enhancement Spectroscopy) menunjukkan bahwa glutamin dan residu yang terletak
pada C-terminal berinteraksi kontak langsung dengan enzim dan memulai konformasi diperpanjang.
Substrat dengan urutan yang sama dengan 2-AP (1 sampai 5) diperkirakan mengikat baik pada

trias katalitik maupun pada regio apolar yang bertetanggaan.


Terdapat pula regio pada faktor XIIIa yang jauh dari situs sistein aktif yang dapat
mengikat substrat atau mengalami perubahan konformasi yang mempengaruhi katalisis.
Peptida sintetik dari faktor XIIIa dipelajari untuk mengetahui apakah mereka bisa mengubah
pengenalan substrat dan cross-linking (75). Terdapat dua peptida, Asn72-Asp97 dan Asp190Phe230, yang dimodifikasi cross-linking. Analisis kinetik menunjukkan peptida-peptida
tersebut mengawali langkah pertama dalam reaksi katalitik (75). Bila inhibitor peptida
diekspresikan dalam sel, inhibitor ini mengganggu cross-linking faktor XIIIa dari reseptor
angiotensin II dalam sel dan menghambat aterosklerosis (76). Cross-linking Faktor XIIIa
dengan reseptor angiotensin II dihubungkan dengan hipertensi (69,76).
Peptida-peptida tersebut dapat berfungsi juga dengan mengikat substrat glutamin
dan dengan demikian mengganggu masuknya enzim ke dalam kantong situs aktif.
Mengidentifikasi domain dalam faktor XIIIa yang mengalami perubahan konformasi selama
proses aktivasi dapat memberikan pengetahuan mengenai seberapa bagian molekul yang
mengalami perubahan selama aktivasi oleh trombin dan ion kalsium. Pelabelan rantai sistein

dan lisin dari faktor XIIIa sebelum dan sesudah aktivasi faktor XIII menunjukkan bahwa
terdapat asetilasi Lys73 dan Lys221 setelah aktivasi. Residu lisin tersebut berada dalam regio
yang diidentifikasi sebagai situs potensial yang dapat mengikat substrat glutamin (77). Situs
aktif Cys314 dan Cys409, yang terletak dekat dimer, juga mengalami alkilasi selama aktivasi.
Domain -barel 2 pada Cys695 juga teralkilasi, dan Lys (677 atau 678) tidak lagi terasetilasi
dalam bentuk enzim aktif, menunjukkan perubahan konformasi substansial pada bagian
molekul ini saat diaktifkan (77).
Percobaan pertukaran hidrohgen-deuterium dilakukan pada faktor XIII rekombinan
subnit-A2 setelah terpapar trombin dan/ atau kalsium (51). Perubahan dalam inti katalitik
(nomor residu 220-230) terdeteksi bila protein diaktifkan oleh trombin. Perubahan
konformasi situs ini tergantung pada konsentrasi kalsium. Selain itu, sebagian dari domain sandwich (nomor residu 98-104) berubah bila terpapar hanya kalsium saja. Perubahan
domain -barel 1 pada asam amino 526-546 terjadi dengan kalsium tapi tidak berubah
dengan adanya trombin saja. Kesimpulannya, jelas ada domain pada subnit-A2

yang

berubah berbeda-beda sebagai respon terhadap trombin dan ion kalsium (51) dan penting
untuk pengenalan substrat dan katalisis.
Faktor XIIIa harus mengenali substrat, mengikatnya dan memasukkannya ke dalam
situs aktif untuk bereaksi dengan glutamin (Glu398-399), dan kemudian bereaksi dengan
lisin terkait yang dekat (Lys411) (30,78) dalam rantai molekul fibrin yang berdekatan yang
disejajarkan oleh polimerisasi fibrin (29,79). Enzim itu kemudian harus dilepas untuk
bereaksi dengan situs lain dan melakukan reaksi ini dengan cepat dan spesifik.
Situs aktif dari satu rantai A berinteraksi dengan situs aktif pada rantai A yang lain,
dan mereka dapat bekerja sama untuk mengkatalisis dua ikatan isopeptida yang terdapat
pada permukaan D-dimer (79). Setiap rantai A dapat berfungsi secara independen dan tidak
simultan selama reaksi cross-linking intermolekul rantai (73). Reaksi substrat glutamin
lainnya pada antiplasmin- A2 dan fibronektin tidak melibatkan dua glutamin dan dua lysin
yang sejajar pada protein yang berbeda (80,81). Oleh karena itu, hanya terdapat satu situs
aktif sistein yang digunakan untuk mengkatalisis reaksi-reaksi tersebut. Terdapat
kemungkinan bahwa pemecahan satu peptida aktivasi cukup untuk memicu aktivasi faktor
plasma XIII.
Urutan asam amino primer yang mengelilingi substrat glutamin memiliki pengaruh
pada katalisis faktor XIIIa (82). Variasi dalam hal spesifitas diamati pada faktor XIIIa untuk

peptida yang mengandung substitusi tunggal dan multipel pada urutan peptida,
menunjukkan bahwa beberapa fitur penting mengontrol pengenalan substrat (82). Residu
asam amino pada beberapa lokasi yang dekat dengan glutamin merupakan penentu penting
bagi spesifitas faktor plasma XIIIa manusia (82). Peptida tidak memiliki reaktivitas yang sama
dengan protein asli, menunjukkan terdapat domain struktural makromolekul lain yang
mengatur spesifisitas substrat (82).

Pengenalan Substrat Lisin


Reaksi transglutaminase kurang selektif terhadap residu lisin dibandingkan terhadap
residu glutamin. Sifat alami dari asam amino lisin yang mempengaruhi proses katalitik (83).
Adanya asam amino baik dengan tanpa muatan, residu polar dasar atau residu alifatik kecil
yang dapat meningkatkan reaktivitas transglutaminase, sedangkan adanya asam aspartat,
glisin, prolin, dan residu histidin akan menghambat reaksi (61,83). Rintangan sterik juga
dapat berkontribusi terhadap ketidakmampuan beberapa residu lisin untuk berinteraksi
dengan faktor XIIIa (61,83).

Ikatan Fibrinogen
Fibrinogen berperan penting dalam mengendalikan dimana dan bagaimana faktor
plasma XIII berfungsi fungsi selama pembekuan darah. Dalam plasma, kompleks A2B2 terikat
pada populasi terbatas molekul fibrinogen yang mengandung ekstensi C-terminal (28,31).
Ekstensi C-terminal ini dibentuk oleh penggantian sambungan dari gen rantai (30,78,84).
Rantai B yang mengelilingi subnit-A2 mengarahkan rantai B pada D-domain molekul
fibrinogen yang mengandung urutan unik ini, yang terdapat pada sekitar 15% dari molekul
fibrinogen plasma (28,31). Ketika fibrinogen dipolimerisasi oleh trombin atau agen lainnya,
faktor XIII plasma tetap terikat sebagai kompleks A2B2 (45). Satu-satunya persyaratan untuk
agar faktor XIII plasma masuk kedalam gumpalan adalah polimerisasi fibrinogen (45).
Pengikatan fibrinogen memiliki mekanisme untuk menuntun faktor XIII plasma menuju situs
polimerisasi fibrin, yang mensejajarkan molekul guna ligasi intermolekul (31,41). Selain itu,
polimerisasi fibrin dapat membawa faktor XIII plasma menuju kontak dengan thrombin yang
terikat fibrin (29).
Situs polimerisasi fibrin pada D-domain dari fibrinogen selalu ada dan akan bereaksi
dengan situs pelengkap pada E-domain setelah pemecahan trombin (78). Trombin mengikat

fibrin atau fibrinogen pada situs pada fragmen E rantai (29). Konsentrasi trombin yang
diperlukan untuk memecah faktor XIII plasma diturunkan pada konsentrasi yang dicapai
selama pembekuan darah guna memicu aktivasi tergantung trombin dari faktor XIII plasma
(41,43,85).
Trombin mengenali domain pada faktor XIII plasma yang terbuka oleh interaksi dari
faktor XIII plasma dengan polimer fibrin. Situs-situs tersebut mungkin pada awalnya tidak
ada saat rantai B masih terikat pada kompleks A2B2. Rantai B akan memisahkan diri lebih
mudah dari rantai A yang terbelah trombin setelah rantai fibrinogen berikatan dengan
protein (32,47). Konsentrasi ion kalsium yang diperlukan untuk mengaktifkan molekul
dikurangi sampai pada konsentrasi fisiologis oleh interaksi dengan rantai fibrinogen (32).
Situs ini pada fibrinogen cukup besar untuk memiliki beberapa titik kontak dengan faktor XIII
plasma selama polimerisasi fibrin (78).

Ikatan Fibrin
Sekali bekuan fibrin terbentuk, rantai B akan berada bebas dalam serum, namun
subunit-A2 tidak memisahkan diri (27,45). Situs pengikat fibrin pada faktor XIIIa tampaknya
berbeda dari situs pengikat pada faktor XIII plasma (86). Sekali faktor XIIIa memodifikasi
fibrin secara kovalen, faktor XIIIa tidak lagi berfungsi sebagai permukaan efektif untuk
memicu pemecahan trombin atau memisahkan rantai B (87). Rantai B mungkin tetap terikat
pada fibrinogen, yang dapat membantu untuk menandai regio bekuan darah yang perlu
ligasi lebih lanjut. Faktor XIIIa tidak bisa tetap aktif dalam waktu yang lama di dalam
gumpalan, dan mungkin terdapat mekanisme in vivo untuk menonaktifkan faktor XIIIa (88).
Produksi nitrat oksida oleh sel endotel atau bentuk lain stres oksidatif dapat menonaktifkan
residu sistein pada situs aktif (89). Proteolisis oleh plasmin, trombin, atau protease lain yang
dilepaskan oleh sel-sel yang infiltrasi fibrin dapat mengatur fungsi enzim dalam gumpalan
(90).

Perjalanan waktu Pembentukan Faktor XIIIa


Perjalanan waktu pemecahan trombin faktor XIII plasma telah dipelajari dalam
sistem darah dan plasma dan terdapat kesepakatan bahwa pemecahan faktor XIII plasma
oleh trombin terjadi segera setelah trombin memecah fibrinogen menjadi perakitan fibrin
polimer terlarut dan sebelum munculnya gel fibrin (41,91). Temuan ini memiliki implikasi
klinis yang penting untuk hemostasis dan trombosis.
Faktor XIIIa mulai membentuk kompleks cross-linked terlarut yang mengandung
antigen D-dimer (41,92) sebelum gel fibrin menyumbat pembuluh darah. Antigen D-dimer
terbuka setelah plasmin memecah kompleks cross-linked terlarut (92,93). Oleh karena itu,
pengukuran antigen D-dimer tidak semata-mata pengukuran D-dimer yang dilepaskan dari
bekuan fibrin yang tidak larut (92,94,95). Pengukuran antigen D-dimer dapat dianggap
sebagai penanda pembentukan fibrin intravaskular yang sedang berlangsung dan fibrinolisis
tanpa adanya obstruksi komplit pembuluh darah. Tidak adanya D-dimer dalam darah dapat
menyingkirkan adanya proses trombotik intravaskular, dan fakta ini telah diterapkan untuk
diagnosis DVT (deep vein thrombosis) (92). Karena banyak kondisi inflamasi dan bentuk lain
dari cedera jaringan dapat memicu pembentukan fibrin intravaskular dan aktivasi
fibrinolitik, kadar antigen D-dimer plasma yang tinggi mungkin ada tanpa trombosis (92).

Sifat Ikatan Kovalen Rantai Intermolekul


C-terminus dari rantai adalah situs penting untuk beberapa reaksi yang
mengadakan hemostasis (29). Rantai dan dapat mengatur pengikatan faktor XIII plasma,
penggabungan faktor XIII dalam bekuan fibrin, ikatan trombin, polimerisasi fibrin, dan
agregasi platelet (29,30). Suatu antibodi monoklonal yang diarahkan pada situs ini
menunjukkan berbagai aktivitas antitrombotik yang berbeda karena fungsi antiplatelet dan
profibrinolitiknya, menegaskan pentingnya domain ini dalam hemostasis yang normal dan
memberikan target potensial untuk pengembangan agen antitrombotik (96). Dysfibrinogen
dan mutan fibrinogen tertentu yang mengganggu situs rantai telah terbukti mengganggu
polimerisasi fibrin, cross-linking, dan fungsi trombosit (29,30,97,98).
Terdapat fleksibilitas substansial dalam C-terminus dari rantai pada situs crosslinking, yang dapat mempermudah masuk ke kantong situs aktif faktor XIIIa (99). SubunitA2 bukanlah molekul kecil, dan ikatan pada situs ini, yang terdiri dari dua D-domain dalam
molekul fibrin yang berdekatan, membutuhkan spesifitas yang tinggi (23). Kristalografi sinar-

X dari D-dimer cross-linked menunjukkan bahwa terdapat kesejajaran yang mengagumkan


pada permukaan D-dimer untuk memicu katalisis antara molekul fibrin (100). Karena
terdapat dua situs aktif dalam

A2-dimer dan keduanya

berorientasi pada arah yang

berbeda, mereka harus mengikat rantai yang berbeda pada permukaan D-dimer.
Kemungkinan bahwa setiap rantai A bereaksi secara independen dan tidak secara simultan
diusulkan berdasarkan data kinetik fungsi faktor XIII (73) dan hal ini mungkin atas dasar
posisi kesejajaran molekul.
Ligasi rantai antara rantai yang sejajar pada glutamin pada posisi 398 atau 399 dari
satu rantai dan lisin pada posisi 406 dari rantai -dimer yang lain (101). Pada setiap
permukaan D-dimer, hanya terdapat satu dari dua ikatan potensial yang diperlukan bagi
terbentuknya dimer fibrin intermolekul. Ligasi antara rantai menciptakan oligomer yang
sangat besar, dan reaksi ini terjadi lebih lambat dari pembentukan dimer rantai . Terdapat
juga sejumlah kecil cross-linking antara rantai dan rantai . Faktor XIIIa juga bisa cross-link
antara rantai pada dimer rantai (102).
Kecepatan di mana fibrinogen dan fibrin cross-linked oleh faktor XIIIa diatur sebagian
oleh syarat agar D-domain disejajarkan supaya memungkinkan subunit-A2 berinteraksi
dengan dua molekul fibrin yang berbeda. Reaksi yang mengatur paparan polimerisasi fibrin
yang tergantung thrombin pada fragmen E selanjutnya menjadi langkah yang
mengendalikan kecepatan reaksi. Secara langsung menambahkan fragmen E yang dipecah
oleh trombin atau peptida sintetik bivalen yang berisi situs polimerisasi fibrin menyebabkan
kecepatan ligasi fibrinogen meningkat pada kecepatan yang sama seperti polimer fibrin
(54.101). Analisis kinetik dari kecepatan cross-linking rantai dan rantai menunjukkan
bahwa reaksi lebih cenderung terjadi pada rantai saat molekul telah sejajar (109). Karena
langkah pertama reaksi ini melibatkan reaksi dengan glutamin yang diikuti oleh interaksi
produktif dengan residu lisin, terdapat penghalang utama untuk reaksi spesifik ini yang
diatasi dengan polimerisasi fibrin dan pengikatan faktor XIII plasma pada rantai
fibrinogen. Baru-baru ini, kemampuan zymogen faktor XIII plasma untuk cross-link dapat
didemostrasikan, dan reaksi ini dikendalikan oleh pengikatan faktor XIII plasma pada rantai
(35). Hasil ini menunjukkan bahwa pengikatan faktor XIII plasma pada polimer fibrin
cukup untuk menginduksi katalisis. Reaksi ini mungkin penting bila konsentrasi trombin
terbatas dan sejumlah sedikit fibrin perlu distabilkan.

Bila perjalanan waktu pembentukan faktor XIIIa, pembentukan fibrin dan ligasi
kovalen diukur dalam plasma atau darah, terdapat bukti bahwa trombin awalnya
melepaskan fibrinopeptida A, kemudian faktor XIIIa dibentuk oleh trombin dan dengan
cepat mulai untuk cross-link kompleks polimer fibrin terlarut (54). Apakah faktor XIIIa
plasma atau zymogen plasma yang memulai awal cross-linking atau cross-linking terjadi
sesudahnya, setelah lebih banyak polimer fibrin terakit, belum dapat ditentukan. Namun
demikian, infus ancrod, yang menghasilkan polimer fibrin, benar-benar

menghasilkan

kompleks cross-linked fibrin baik secara in vivo dan in vitro, membenarkan bahwa dengan
adanya kalsium dan polimer fibrin, bentuk zymogen dari faktor plasma XIII bisa cross-linking
polimer fibrin terlarut (110).
Kemampuan faktor XIII plasma untuk cross-link rantai awal saat perakitan polimer
fibrin juga dapat mengubah sifat jaringan serat fibrin akhir (41). Perubahan ukuran serat
fibrin, ketebalan serat, dan porositas fibrin dapat diubah oleh waktu pembentukan faktor
XIIIa (41.111).
Salah satu area kontroversi mengenai cross-linking faktor XIIIa adalah apakah rantai
cross-linked dalam orientasi cis dan/ atau trans (112.113). Fakta bahwa domain cross-linking
yang berada pada domain C-terminus dari fibrin adalah

fleksibel akan sama-sama

mendukung argumen bahwa kedua jenis orientasi bisa ada dalam gel fibrin (100), dan buktibukti ilmiah juga mendukung argumen ini (100). Bukti biokimia dan struktural mendukungpola trans juga telah dilaporkan dan telah dikonfirmasi oleh peneliti lain (100).

Cross-linking Rantai Multivalen


Saat bekuan darah telah menjadi mantap tempo setelah gelasi fibrin, rantai fibrin
dimodifikasi oleh faktor XIIIa dengan sangat lambat. Hal ini mungkin karena rantai
berpindah-pindah dan jarang berinteraksi dengan faktor XIIIa. Substrat glutamin dalam
rantai A yang terletak pada midportion rantai pada Gln328 dan Gln366. Residu lisin yang
terlibat dalam pembentukan multimer rantai pada awalnya terletak pada Lys508 dan
pada 556 atau 562. Lys303 ditentukan sebagai posisi di mana 2-AP secara kovalen melekat
(114). Bila peptida sintetik N-terminal dari 2-AP diinkubasi dengan faktor XIIIa dan fibrin, 12
dari 23 residu lisin antara residu 208 dan 610 pada rantai A secara kovalen dimodifikasi.
Lys556 dan Lys580 mewakili 50% dari cross-linking, dan 50% didistribusikan antara residu
lysyl lainnya (115). Terdapat beberapa situs dalam rantai A yang berpartisipasi dalam

pembentukan multimer (115). Kecepatan di mana rantai melakukan cross-linked pada


dirinya sendiri, pada rantai multimer, dan pada inhibitor 2-AP memainkan peran utama
dalam mengatur kerentanan fibrin terdegradasi (105,116-118). Ikatan isopeptida tidak
memiliki protease spesifik yang diketahui untuk memungkinkan serat fibrin diuraikan. Oleh
karena itu, setelah pembentukan ikatan isopeptide intermolekul terjadi secara luas,
protease serin harus menguraikan banyak situs dalam molekul fibrin dan serat fibrin untuk
memicu gangguan pada bekuan darah. Sifat multivalen dari lisin rantai yang berinteraksi
dengan substrat dalam plasma, fibrin, dan matriks ekstraseluler menyediakan situs
tambahan untuk menstabilkan bekuan fibrin in vivo.
Terdapat bukti bahwa konsentrasi plasma fibrinogen rendah yang beredar (1%
sampai 2%) memiliki pembentukan cross-link antara rantai dan (119) intramolekul.
Dimer - intramolekul ikut mancampuri polimerisasi fibrin tergantung trombin (120).
Namun, pembentukan ikatan intramolekul ini dikatalisis oleh molekul TG jaringan daripada
faktor XIIIa (120).

Gangguan Ikatan Isopeptida Kovalen


Ikatan isopeptida tidak rentan terhadap protease yang terdapat dalam plasma
manusia atau jaringan (121). Namun, bukti menunjukkan bahwa faktor XIIIa sendiri dapat
membalikkan ikatan isopeptida setelah terbentuk (44). Substrat sintetis untuk mengukur
reaksi ini didokumentasikan dengan

Km yang relatif rendah (0,01 sampai 0,1 M),

menunjukkan bahwa reaksi ini bisa terjadi dalam bekuan fibrin (121.122). Seluruh proses
ligasi dalam fibrin mungkin lebih dinamis dari yang diduga sebelumnya. Bukti ilmiah yang
menunjukkan bahwa reaksi-tergantung faktor XIII mungkin reversibel telah dilaporkan untuk
ligasi 2-AP pada fibrin (81.123). Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan
signifikansi fisiologis membalikkan ikatan isopeptida. Sampai saat ini, upaya untuk
mengisolasi isopeptidase spesifik masih belum dipastikan (124). Namun demikian, bila
ditemukan enzim yang dapat mengganggu ikatan isopeptida, enzim tersebut bisa berpotensi
memicu fibrinolisis.

Inhibitor Fibrinolisis adalah Substrat faktor XIIIa


Mekanisme lain stabilisasi fibrin yang dimediasi oleh faktor XIIIa adalah cross-linking
inhibitor protease pada fibrin. 2-AP merupakan inhibitor aksi cepat utama terhadap
plasmin yang bersirkulasi pada konsentrasi 1 M dalam plasma. Defisiensi kongenital pasien

dalam ekpresi . 2-AP akan mengalami perdarahan serius yang memiliki gejala klinis
defisiensi faktor XIII (81, 125). Sekitar 30% dari . 2-AP tidak terdapat dalam serum namun
berikatan dengan kovalen dengan fibrin. Faktor XIIIa cross-link . 2-AP pada rantai dari
fibrin (126). Penelitian terbaru melaporkan bahwa glutamin-2 merupakan lokasi crosslinking utama dalam . 2-AP dan Lys303 pada lokasi rantai (127,128). Fibrin yang terikat .
2-AP dapat mengikat dan menginaktivasi plasmin saat plasmin terdapat dalam konsentrasi
yang rendah (128).
Terdapat dua bentuk 2-AP yang bersirkulasi dalam plasma manusia yaitu : A 464residu protein dengan metionin sebagai asam amino terminus (Met- 2-AP) danbentuk N
terminal yang diperpendek 252-residu dengan asparagine sebagai asam amino terminus
(Asn- 2-AP) (129,130). Plasma manusia mengandung sekitar 30% Met- 2-AP dan sekitar
70% Asn- 2-AP (129). Bentuk yang utama (Asn- 2-AP) lebih cepat melakukan cross-linking
pad afibrin dibanding dengan bentuk yang lain (129). Baik 2-AP yang terikat pada fibrin
maupun dalam plasma memainkan peranan dalam mengendalikan kecepatan degradasi
fibrin (125, 131). Protease plasma yang menegnedalikan perubahan bentuk Met menjadi
bentuk Asn dari 2-AP sudah terisolasi saat ini (129). Enzim ini dapat memainkan peran
penting dalam mengatur fungsi antifibrinolisis dengan bekuan darah (129).
Penelitian terkini mengenai kontribusi dari faktor XIIIa yang memediasi cross-linking
fibrin terhadap fibrin dan cross-linking 2-AP-fibrin terhadap resistensi fibrinolisis dari
emboli paru eksperimental telah dipelajari. Penelitian tersebut menunjukkan hasil bahwa
kedua bentuk cross-linking dapat memainkan peran dalam mengatur kecepatan lisis bekuan
darah (118). Hal lain yang muncul adalah pentingnya retraksi platelet dan pelepasan 2-AP
(132). Atau substansi lain yang menjadikan thrombus yang kaya akan platelet menjadi
resisten terhadap degradasi (133-136).
Plasminogen activator inhibitor 2 (PAI 2), merupakan suatu inhibitor pembentukan
plasmin, yang juga cross-linked pada fibrin oleh faktor XIIIa (137). Meskipun terikat fibrin,
PAI-2 tetap aktif dan menghambat urokinase dan tissue-type plasminogen activator (137).
Glutamin dalam PAI-2 yang berfungsi sebagai substrat teridentifikasi adalah residu 83 dan
86, dan juga residu loop 33 yang terpisah dari situs aktif PAI-2 (137). Faktor XIIIa mengikat
PAI-2 pada Lys148, 230, dan/atau 413 pada rantai fibrin. Karena 2-AP terikat pada residu
tertentu (Lys303), tidak terdapat pengaruh dari coupling PAI-2. Kemampuan bekuan darah
untuk melokalisasi agen yang menghambat pembentukan plasmin dapat menguatkan

stabilisasi fibrin (118, 136, 138). PAI-2 tidak bersirkulasi dalam plasma sampai saat
kehamilan (139). Namun demikian, PAI-2 disekresikan dalam matriks, dan dapat berfungsi
untuk memodifikasi fibrinolisis selama perbaikan jaringan (140).
Saat ini, procarboxypeptidase B yang dinamakan Thrombin Activatable Fibrinolysis
Inhibitor (TAFI) telah ditemukan sebagai substrat faktor XIIIa (141). Fungsi TAFI untuk
menghubungkan pembentukan thrombin dengan penghambatan fibrinolisis. TAFI diaktifkan
oleh kompleks thrombin-trombomodulin dan memecah terminal karboksil residu lisin dari
fibrin (141). Sekali lisin residu dibuang oleh TAFI , plasminogen dan plasmin yang mengikat
fibrin akan dikurangi dan fibrinolisis dihambat. Reaksi ini merupakan mekanisme lain yang
turut menyumbang resistensi fibrin terhadap degradasi. Lokalisasi protein ini pada
permukaan bekuan fibrin lebih lanjut dapat memicu stabilisasi fibrin (141).
Gen-gen trappin merupakan sekelompok protein yang menarik yang memiliki
rangkaian

N-terminal

dengan

rangkaian

consensus

untuk

cross-linking

oleh

transglutaminase dan domain yang terikat-disulfida yang memiliki aktivitas protease


inhibitor. Inbibitor protease tersebut diekspresikan sebagai respon terhadap jejas dan
melekat pada molekul ECM, dimana mereka dapat membetasi kerusanan jaringan oleh
elastase dan protease yang lain yang terlepas selama inflamasi. Kepentingan faktor XIIIa
dibanding TTG (143) adalah dalam hal memediasi aksi biologis dari dari gen-gen tersebut
memerlukan penelitian lebih lanjut.

Molekul Matriks Ekstraseluler dan Substrat Glikoprotein Adhesif: Fibronektin


Dua tipe berbeda dari fibronektin (plasma dan seluler) dapat berinteraksi dengan
faktor XIIIa dan berfungsi sebagai substrat (144.145). Fibronektin plasma (cold-insoluble
globulin) adalah heterodimer 520.000-Da (144) yang beredar dalam plasma pada
konsentrasi 10% dari fibrinogen (144). Fibronektin secara kovalen cross-link pada dirinya
sendiri dan fibrin (ogen) oleh faktor XIIIa. Produk cross-link fibronektin dapat memainkan
peran dalam migrasi sel, perlekatan fibrin pada ECM, dan penyembuhan luka. Fibronektin
adalah protein kedua terbanyak (4%) pada gel fibrin (145). Glutamin dalam fibronektin
yang berfungsi sebagai substrat faktor XIIIa terlokalisasi pada amino-terminal di kedua
rantai dan pada domain karboksi-terminal pada protein yang lebih panjang (146). Glutamin
3 terlibat dalam cross-linking fibronektin pada fibrin (147). Bila fibrinogen dan fibronektin
dalam larutan, faktor XIIIa mengkatalisis pembentukan dua produk cross-linked. Yaitu
oligomer hibrida yang terdiri dari jumlah molar yang sama dari fibrinogen dan fibronektin
dan oligomer fibrinogen. Ukuran kompleks tersebut tumbuh dan kemudian cross-linked satu
sama lain untuk membentuk gel (148). Meskipun fibronektin saja tidak berdampak pada
perakitan fibrin terlarut, bila faktor XIIIa hadir, fibronektin akan dimasukkan ke dalam fibrin.
Serat fibrin yang dihasilkan lebih besar dan lebih padat, yang meningkatkan kekuatan
regang bekuan darah. Reaksi ini dapat memainkan peran dalam modulasi arsitektur bekuan
dan kerentanan fibrin terhadap degradasi. Fibronektin plasma cross-linked oleh faktor XIIIa
terhadap beberapa molekul ECM dalam jaringan yang berbeda (146.149.150). Migrasi dan
adhesi sel pada matriks faktor XIIIa crosslinked fibronektin menjadi meningkat
(151,152,153,154,155).
Faktor XIIIa dikaitkan dengan sejumlah proses dalam adhesi sel dan ECM, termasuk
perbaikan jaringan (153.156), sintesis kolagen (156), dan mengurangi kerentanan prekursor
kolagen terhadap proteolisis

(157). Cross-linking

fibronektin pada kolagen dapat

berpartisipasi dalam menahan bekuan darah pada dinding pembuluh darah. Reaksi crosslinking fibronektin-kolagen terjadi untuk kolagen tipe I, II, III, dan V, tetapi tidak untuk tipe
IV (158). Reaksi cross-linking

lainnya yang dimulai oleh faktor XIIIa sejauh ini telah

diidentifikasi seperti fibrin-vinculin (159.160), protein fibronektin-von Willebrand (161),


protein fibrin- von Willebrand (162), protein kolagen- von Willebrand (161), protein lamininvon Willebrand (163), vitronectin-vitronectin (164), dan fibrin-faktor V (165,166).

Osteopontin, suatu glikoprotein ekstraselular dengan peran ganda termasuk homeostasis


tulang, pertumbuhan tumor dan metastasis, dan angiogenesis, merupakan substrat faktor
XIIIa (167). Beberapa substrat ECM dari TTG, seperti osteonectin (SPARC) (142), nidogen,
dan fibrillin (168), juga mungkin substrat faktor XIIIa, namun studi lebih lanjut diperlukan.
Faktor XIIIa adalah molekul proangiogenik, efek ini dimediasi oleh down regulation
ekspresi thrombospondin (TSP) -1 dan dengan peningkatan pembentukan kompleks v3/
vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR) -2. Kompleks ini memiliki pengaruh hilir
pada fosforilasi tirosin dan aktivasi VEGFR-2, yang mengarah ke peningkatan regulasi c-Jun
dan Egr-1, dengan downregulation TSP-1 oleh c-Juni melalui jalur WT-1 (169). Selain itu,
terdapat dampak potensial faktor XIIIa terhadap aterosklerosis dengan lokalisasi lipoprotein
[Lp (a)] pada fibrin (170). Studi imunohistokimia menunjukkan bahwa antigen faktor XIII
bertempat yang sama dengan Lp (a) dalam plak aterosklerotik (171). Akumulasi Lp (a) dalam
pembuluh darah oleh faktor XIIIa dapat memicu aterosklerosis. Suatu antibodi monoklonal
pada ikatan lisin isopeptia (-glutamil) menunjukkan aktivitas transglutaminase dalam plak
aterosklerosis. Namun, banyak kegiatan ini mungkin disebabkan TG jaringan (171, 172).

Substrat Intraseluler untuk Faktor XIIIa


Interaksi faktor XIIIa dengan protein sitoskeletal intraseluler dapat mengontrol gaya
yang dihasilkan oleh retraksi bekuan darah dan juga bisa memainkan peran dalam modulasi
polimerisasi aktin jika fungsi enzim untuk deaminasi glutamin pada Rho yang mengontrol
polimerisasi. Telah diketahui bersama bahwa bila transglutaminase tidak memiliki lisin
reaktif mereka dapat mengkonversi glutamin menjadi asam glutamat dengan proses
hidrolisis yang menggunakan molekul air (5).
Cross-lnking aktin pada fibrin oleh faktor XIIIa telah ditunjukkan dan Glu-Lys crosslink dihasilkan oleh faktor XIIIa selama polimerisasi aktin (173). Cross-lnking platelet dan
myosin otot rangka oleh faktor XIIIa juga telah dilaporkan (174, 175). TSP dan gelsolin
adalah protein platelet lain yang telah crosslinked pada diri mereka sendiri (176, 177) dan
pada bekuan fibrin (178). Kontrol lokal konsentrasi TSP dapat memainkan peran dalam
mengatur angiogenesis (169).

Faktor XIIIa dan Reologi Fibrin


Stabilisasi fibrin oleh faktor XIIIa menghasilkan efek penting pada sifat mekanik fibrin
gel. Ikatan kovalen dikatalisasi oleh faktor XIIIa meningkatkan kekakuan mekanik fibrin lima
kali lipat dibandingkan dengan ion-berikat gel (179,180,181).
Penempatan ikatan kovalen dalam fibrin gel mencegah penataan ulang serat fibrin
dalam struktur bekuan darah seperti yang terdeteksi bila strain diberikan pada bekuan
darah (3) faktor XIIIa, menginduksi sedikit penurunan diameter serat dan peningkatan
panjang serat. Bukti terbaru menunjukkan bahwa pembentukan rantai dimer saja tidak
mengubah reologi bekuan darah ketika diperiksa dengan strain/ regangan rendah. Namun
demikian, pembentukan kompleks kovalen berat molekul besar antara multimer rantai
dan menunjang rigiditas optimal bekuan darah.
Dalam plasma sifat gel fibrin diubah sampai batas tertentu oleh protein lain
(fibronektin, vitronectin, TSP) yang terikat pada fibrin dan memberikan tambahan ikatan
kovalen yang dapat memiliki dampak reologik yang signifikan in vivo (107.182).

Platelet dan Faktor XIIIa


Platelet mengandung 50% dari aktivitas stabilisasi fibrin dalam keseluruhan darah
(11). Faktor XIII platelet berfungsi sebagai katalis yang dapat meningkatkan cross-linking
fibrin dan ikatan 2-AP pada fibrin (134). Terdapat sekelompok unik platelet yang menahan
prokoagulan dan molekul adhesif yang dinamakan platelet Collagen and Thrombin Activated
(COAT) yang dibentuk oleh faktor XIIIa (183). Platelet penting untuk distimulasi oleh
thrombin dan kolagen untuk menyebabkan modifikasi ini. Faktor XIIIa cross-link serotonin
pada beberapa molekul derivate dari granul platelet. Molekul yang telah mengalami
serotonilasi tersebut secara spesifik terikat pada fibrinogen dan TSP yang tetap terikat pada
reseptor membran permukaan sel mereka (183). Fakta bahwa obat-obatan yang
mengganggu fungsi reseptor integrin pada platelet meningkatkan pembentukan platelet
COAT dapat menjelaskan mengapa beberapa agen ini dapat menyebabkan peningkatan
paradoksikal dalam thrombosis.
Situs utama pengikatan platelet pada faktor plasma XIII telah diidentifikasi sebagai
integrin IIb3(184). Faktor XIIIa plasma juga mengikat trombin teraktivasi platelet dan
pengikatan faktor XIIIa ini dihambat oleh plasmin (185). Pembentukan plasmin yang

berlebihan bisa menghancurkan ikatan ini dan berkontribusi terhadap disfungsi trombosit
selama koagulasi intravaskular (DIC) dan terapi trombolitik. Faktor XIIIa mengikat trombosit
teraktivasi dimediasi melalui aktivasi glikoprotein (GP) IIb / IIIa. Selain itu, faktor XIII
mengikat fibrinogen yang dihubungkan dengan platelet teraktivasi. Konsenstrasi lokal faktor
XIIIa yang tinggi pada permukaan platelet dapat menjadi penting untuk memicu stabilitas
bekuan darah selama perbaikan jaringan.
Kulcarni dan Jackson (186) menunjukkan peran penting platelet faktor XIII dalam
mengatur fungsi adhesif IIb3. Platelet faktor XIII dan calpain memiliki peran penting dalam
membatasi rekruitmen platelet dan perkembangan gregasi sehingga membatasi
pembentukan trombus. Para penulis ini menunjukkan bahwa platelet mengalami fluks
kalsium sitosol tingkat tinggi yang memicu perubahan morfologi tergantung faktor XIII dan
calpain yang berkaitan dengan downregulation fungsi dhesif dari reseptor fibrinogen.
Meskipun mekanisme untuk kegiatan ini belum jelas, terdapat kemungkinan bahwa crosslinking kovalen dimediasi faktor XIII pada satu atau lebih ligan untuk IIb3 (seperti
fibronektin, TSP, fibrinogen, vitronectin, dan von Willebrand factor) atau mungkin reseptor
fibrinogen sendiri dapat berkontribusi pada kemampuan faktor XIII untuk downregulate
aktivitas adhesif platelet.
Peran faktor XIII intrasitoplasmik masih sedikit dipahami. Platelet Faktor XIII
intrasitoplasmik dapat diaktifkan tanpa melepaskan peptida aktivasi (40,160). Faktor XIII
intraseluler juga cross-link platelet komponen sitoskeletal termasuk vinculin dan filamin
setelah aktivasi platelet (160). Reaksi ini mungkin memainkan peran selama retraksi bekuan
darah atau selama adhesi plateler untuk meningkatkan stabilitas platelet saat terpapar
kekuatan dalam aliran darah.
Faktor XIII plasma juga dapat meningkatkan interaksi platelet dengan sel endotel
dengan cara pengikatan endotel v3 dan integrin GP IIb / IIIa platelet (187). Elevasi kalsium
yang dipertahankan setelah trombosit diaktifkan oleh kolagen dapat mengaktifkan platelet
faktor XIII yang kemudian memodifikasi membran platelet

fungsi adhesif IIb3 dan

membatasi pertumbuhan trombus (186). Flow cytometry digunakan untuk mendeteksi


platelet-terkait faktor XIII yang dapat berfungsi sebagai penanda aktivasi trombosit pada
pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer (188). Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memastikan bagaimana platelet faktor XIII dapat memodulasi hemostatik dan proses
trombotik.

Setelah aktivasi platelet manusia dengan trombin, thymosin 4 dilepaskan dan crosslinked pada fibrin dengan cara dan waktu tergantung kalsium (189.190). Hal merupakan
mekanisme untuk meningkatkan konsentrasi lokal thymosin di mana mungkin berkontribusi
terhadap penyembuhan luka, angiogenesis, dan inflamasi. Upaya untuk bioengineer matriks
fibrin dengan sitokin berbeda yang dilekatkan oleh faktor XIIIa sedang dikembangkan untuk
membantu penyembuhan luka (191).

Menggunakan Aktifitas Faktor XIIIa untuk mengetahui Pembentukan


Trombus Akut
Cross-linking dari 2-AP pada thrombus terjadi segera setelah pembentukan
thrombus. Jaffer et al (192) telah mensintesis suatu peptida berdasarkan asam amino
terminus 2-APm dan menggabungkannya pada senyawa fluorescen infrared. Agen Near
Infrared Fluorescence (NIRF) yang dinamakan A15 menunjukkan peningkatan gambaran
thrombus baik in vitro maupun pada hewan coba. A15 menunjukkan terikat secara kovalen
pada fibrin. Agen ini berguna untuk mendeteksi

thrombus akut namun tidak untuk

thrombus yang telah lama (>24 jam) karena penurunan aktivitas faktor XIIIa seiring waktu.

Struktur Gen Faktor XIII dan Pengaturannya


Gen rantai yang terletak pada kromosom enam pada posisi 6p24-25 lebih dari 160
kb (193,194). Gen ini berisi 15 ekson yang menghasilkan messenger RNA (mRNA) 3,9-kb,
dengan 84 pasangan basa, 2.2-kb open reading frame , dan sepanjang 1,6 kb 3 daerah tak
terjemahkan. Daerah coding dan persimpangan sambungan dirangkaiakan dan sebagian
besar intron masih belum dikenali (13).
Gen rantai B terletak pada kromosom yang berbeda, pada posisi 1q31-32.1 (195).
Gen 28-kb ini dirangkaiakan dan memiliki 12 ekson pengkodean mRNA 2-kb (mRNA) (196).
mRNA berisi urutan cetakan primer untuk protein yang disekresikan, yaitu suatu open
reading frame yang mengkode 641 asam amino, dan ekor poli-A. Ekson 2 sampai dengan 11
mengkode domain homolog yang disebut domain sushi, yang mungkin dapat berkembang
melalui ekson shuffling. Tiap domain sushi mengandung sekitar 60 asam amino dan
distabilkan oleh dua ikatan disulfida. Pola sushi dengan ikatan disulfida ini terdapat pada
protein lain, termasuk enam protein kontrol pelengkap faktor H, protein pengikat C4(C4bp),
CR1, CR1, decay accelerating factor (DAF), dan membrane cofactor proteins (MCP)
(19,196,197).
Pengaturan ekspresi gen rantai A dan B faktor XIII tidak dipahami sepenuhnya.
Rantai A terutama diekspresikan pada sel sumsum tulang, termasuk megakariosit, dan
dibawa oleh trombosit (198) serta turunan monosit-makrofag (199). Rantai A dapat
dideteksi pada monosit pada semua tahap perkembangan diferensiasi (200) dan tetap
diekpresikan pada transformasi leukemia (201). Meskipun hepar bukan situs utama sintesis
rantai A (202), sejumlah kecil rantai A2 ditranskripsi dan ditranslasikan dalam hepar (203).
Selanjutnya, hibridisasi in situ menunjukkan bahwa subunit-A mRNA diekspresikan dalam
tiga jenis sel yang berbeda dalam hati, termasuk histiosit, sel Kupffer, dan hepatosit (203).
Penelitian sumsum tulang dan transplantasi hepar menunjukkan bahwa subunit-A2 berasal
terutama dari sel-sel sumsum tulang, meskipun pada beberapa pasien, tambahan situs
sintetik ekstrahematopoetik mungkin berkontribusi pada tingkat lebih rendah (202). Sel
yang mengekspresikan secara spesifik rantai A faktor XIII ada pada garis turunan monocytoid
dan megakaryocytoid telah dipelajari dan daerah promoter dianalisis. Pengikatan faktor
transkripsi myeloid GATA-1, Ets-1, dan myeloid zinc finger-1 (MZF-1) (198), dan transkripsi
faktor SP-1 dan NF-1 dalam promotor rantai A faktor XIII berperan dalam memodifikasi

ekspresi gen. Pengaturan ekspresi subunit-B belum dilaporkan, tetapi diketahui terutama
diekspresikan di hati (198).

DEFISIENSI FAKTOR XIII


Defisiensi faktor XIII diturunkan sebagai gangguan autosomal resesif yang dapat
menimpa orang dari semua ras dan jenis kelamin. Berbagai macam mutasi dan mekanisme
genetika molekuler dapat menyebabkan gangguan ini (204). Frekuensi defisiensi faktor XIII
umumnya diperkirakan satu per 2 juta orang (204, 205). Defisiensi faktor XIII biasanya
terkait dengan tidak adanya cross-linking fibrin plasma serta 2-AP dan mengarah pada
kecenderungan perdarahan dengan berbagai tingkat keparahan.
Awalnya, penyakit ini diklasifikasikan sebagai defisiensi tipe I dan tipe II. Defek
genetik defisiensi tipe I adalah tidak adanya rantai B (206). Namun, terdapat rantai A
intraseluler dan berfungsi dengan baik. Pada defisiensi tipe II, terdapat defek genetik pada
rantai A, meskipun konsenstrasi rantai B yang lebih rendah bersirkulasi (206).

Defek Genetik yang menyebabkan Defisiensi Faktor XIII


Analisis genetika molekuler menunjukkan bahwa defisiensi faktor XIII adalah
gangguan yang sangat heterogen (205). Substitusi yang menghasilkan salah penempatan,
mutasi, atau defek penyambungan tersebar pada seluruh gen rentai A faktor XIII.
Penghapusan (delesi) dan/ atau sisipan (insersi) meningkat pada ekson 2, 3, dan 11. Belum
ada laporan terjadi mutasi dalam ekson 13 dan 15 atau residu dalam triad katalitik (Cys314,
His373, Asp396). Mutasi salah penempatan mewakili sekitar 50% dari abnormalitas (205).
Mutasi salah penempatan, defek situs penyambungan, sisipan kecil, dan penghapusan kecil
juga telah dilaporkan (205).
Konsekuensi struktural mutasi salah penempatan diprediksi menggunakan
eksperimen penentuan struktur zymogen A2 faktor XIII sebagai perancah awal untuk
modeling molekul dalam komputer (207,208,209,210,211). Pada Gambar 17-4, perubahan
distribusi dalam struktur rantai A ditampilkan. Meskipun tidak ada residu situs aktif yang
berubah, sebagian besar asam amino yang terpengaruh berada dalam domain inti katalitik.
Residu asam amino yang terkena mutasi salah penempatan terlibat dalam interaksi
interatomik yang penting untuk pelipatan protein dan stabilitas (208).

Bila kasus dipelajari, tingkat mRNA normal, sedangkan kadar antigen intraseluler
tidak terdeteksi, menunjukkan bahwa protein tidak cukup stabil untuk bertahan hidup
intraseluler (208,211,212). Ekspresi molekul mutan pada sel mamalia juga menunjukkan
bahwa waktu-paruh intraseluler dari molekul-molekul mutan sangat berkurang (197, 208).
Genetika molekuler defisiensi rantai B faktor XIII telah dilaporkan terjadi karena
substitusi Cys430Phe yang merusak ikatan disulfida dalam domain sushi ketujuh,
menyebabkan gangguan transportasi intraseluler, dan dalam kasus lain, penyisipan dalam
kodon untuk ekson 3 menyebabkan berhentinya kodon pada Tyr80 dalam domain sushi
kedua (213,214,215,216).

Gambar 17-4. Distribusi dari 21 residu asam amino oleh


mutasi salah penempatan (missense) defisiensi faktor
XIII. Struktur subunit-A faktor XIII ditampilkan sebagai
cetakan utama karbon yang terwarnai oleh domain,
sama dengan yang ditunjukkan pada gambar warna 17-2
dengan pelabelan termini-N dan C. Ke-21 asam amino
yang terkena oleh mutasi defisiensi ditunjukkan dengan
bola karbon merah; 4 situs polimorfisme ditunjukkan
sebagai bola karbon biru. Kelompok rantai-samping dari
residu triad katalitik Cys314, His373, dan Asp396
digambarkan sebagaoi struktur bola dan tongkat (lihat
gambar 17-3)

Keparahan Defisiensi Faktor XIII Kongenital


Pasien dengan defisiensi faktor XIII plasma dan platelet faktor XIII, beberapa
diantaranya memiliki kecenderungan mengalami perdarahan ringan (204). Telah diketahui
bahwa kadar faktor XIII plasma yang rendah (<5% dari normal) sudah cukup untuk
mengendalikan perdarahan. Pada satu kasus, terdapat ekspresi yang sedikit dari trasnkripsi
faktor XIII normal selain mutasi pada situs penyambungan.
Pada pasien yang lain, mutasi salah penempatan homozigot Val414Phe dihubungkan
dengan homozigot alel leu34, yang dapat meningkatkan aktivitas molekul mutan. Alel Leu34
memproduksi molekul dengan aktivitas spesifik yang lebih tinggi dibandingkand engan
varian Val34. Terdapat korelasi antara single nucleotide polymorphisms (SNAPs) lain (kodon
204,564,650,dan 651) dan level aktivitas faktor XIII dalam plasma.
Rantai B dibutuhkan untuk ketahanan hidup rantai A dalam plasma. Pasien dengan
defisiensi turunan yang terbatas rantai B memiliki kadar rantai A yang sedikit dalam plasma,
dan waktu-paruh dari infus rantai A juga berkurang. Idealnya, pasien-pasien seperti ini
memerlukan terapi yang mengandung sumber dari rantai B (seperti plasma).

Temuan Klinis pada Defisiensi Faktor XIII Turunan


Diatesis perdarahan pada defisiensi faktor XIII turunan biasanya parah. Pendarahan
beberapa hari setelah lahir pada lokasi tali pusat terjadi pada sekitar 80% kasus. Pendarahan
setelah sunat dan riwayat perdarahan intrakranial keluarga yang fatal segera setelah
melahirkan telah dilaporkan (204,217). Perdarahan ke dalam jaringan kulit dan subkutan
dapat menyebabkan memar yang luas, dan pasien mungkin salah dianggap sebagai korban
pemukulan (218). Perdarahan ke dalam otot dan dan sekitar sendi tetapi tidak ke dalam
ruang sendi dapat menyebabkan hematoma besar dan rawat inap berkepanjangan (204).
Beberapa pasien mengalami sindrom perdarahan yang sangat ringan,

sebegitu

ringannya sehingga hanya muncul saat komplikasi perdarahan (misalnya, setelah operasi
bedah). Masalah penyembuhan luka hanya pada sebagian kecil dari kasus yang dilaporkan
(sekitar 14%) dan biasanya tidak dilaporkan serta mungkin berhubungan dengan
penggantian terapi yang telah digunakan (204). Wanita dengan defisiensi faktor XIII
memerlukan penggantian karena stabilisasi fibrin diperlukan untuk mempertahankan

kehamilan (204). Tikus dengan gen defisiensi faktor XIII menunjukkan fenotip yang sama
(14).

Diagnosis Defisiensi Faktor XIII


Tes laboratorium rutin pembekuan darah, termasuk PT, activated partial
thromboplastin time (aPTT), waktu trombin, dan kadar fibrinogen, normal pada defisiensi
faktor XIII. Diagnosis laboratorium masih mengandalkan uji standar kelarutan gumpalan
darah. Bekuan plasma dari pasien defisiensi faktor XIII mudah terganggu oleh urea, asam,
dan basa (8,204,217). Sejumlah volume kecil plasma diinkubasi pada suhu kamar dengan
trombin dan kalsium selama 1 jam dan kemudian disuspensikan dalam larutan urea 5M. Jika
tidak ada aktivitas faktor XIII, bekuan darah akan larut dalam waktu 60 menit. Ini merupakan
tes kualitatif di mana 1% hingga 3% dari aktivitas faktor XIII normal dapat membuat
gumpalan tidak larut (7). Jika kelarutan bekuan darah terjadi, percobaan pencampuran
dengan plasma normal diperlukan untuk memastikan defisiensi tersebut bukan karena
inhibitor. Defisiensi XIII faktor harus dikonfirmasi oleh tes kuantitatif (219,220). Selain itu,
konsentrasi dari subunit-A dan B kemudian harus ditentukan dengan teknik imunologi
(18,220-222).

Pengobatan Defisiensi Faktor XIII Turunan


FFP (Fresh Frozen Plasma) dan kriopresipitat digunakan sebagai sumber dari faktor
XIII karena kadar rendah faktor XIII dalam plasma dapat mengendalikan perdarahan. Waktuparuh in vivo faktor XIII setelah infus plasma atau faktor XIII konsentrat adalah 11-14 hari
(204,217). Karena itulah memungkinkan untuk infus cairan nonkonsentrat dari faktor XIII
untuk mencegah perdarahan. Pasien yang ditangani selama 30 tahun dilaporkan memiliki
kualitas hidup yang yang meningkat tajam dengan terapi penggantian. Derivat Fibrogammin
P plasma diberikan 1.000 U sebagai konsentrat setiap 6 minggu. Terapi ini meningkatkan
kadar sampai 30-35%, dan setelah 6 minggu (3 kali waktu paruh), kadarnya menjadi 3-5%.
Dosis 1.000 U juga diberikan sebelum prosedur bedah minor atau pemeriksaan invasive atau
trauma minor untuk mencegah perdarahan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hanya
68% pasien diberikan regimen penggantian yang regular (223). Semua pasien memerlukan
terapi penggantian karena perdarahan intrakranial tidak dapat diprediksi dan dapat
menyebabkan kematian atau morbiditas yang serius.

PERAN FAKTOR XIIIa DALAM HEMOSTASIS


Adalah tidak mungkin untuk mengisolasi satu reaksi biokimia atau biologis yang
melibatkan faktor XIIIa sebagai yang paling penting untuk hemostasis yang efektif. Properti
unik dari ikatan isopeptida memungkinkan faktor XIIIa untuk memberikan sifat hemostatik
pada fibrin melalui beberapa jalur, termasuk cross-linking intermolekuler molekul fibrin satu
sama lain, ligasi 2-AP pada fibrin, dan perubahan sifat mekanik fibrin .
Kekuatan mekanis dari gel fibrin penting untuk menghambat kehilangan darah saat
terkena kekuatan gaya dalam sirkulasi. Terdapat pergeseran keseimbangan antara
pembentukan polimer fibrin larut dan perakitan serat fibrin yang tidak larut (107). Faktor
XIIIa menurunkan konsentrasi fibrin yang dibutuhkan agar

bekuan darah tidak larut

terbentuk.
Aktivitas faktor XIII meningkatkan resistensi terhadap lisis dari gel fibrin oleh plasmin
(81,116,136,224). Resistensi fibrin gel yang dimodifikasi faktor XIII terhadap degradasi
plasmin dapat dideteksi baik menggunakan protein dimurnikan, plasma, atau darah. Bila
plasma normal menggumpal dengan adanya kalsium, gumpalan yang dihasilkan terdiri dari
cross-linked fibrin, 2-AP, dan fibronektin (225). Kemungkinan juga ada bahwa protein
plasma lain mungkin menjadi cross-linked pada fibrin dan juga bisa berkontribusi terhadap
sifat hemostatik fibrin in vivo (11,41). protein von Willebrand cross-linked pada fibrin jika
kecepatan pembekuan darah diperlambat (226). Potensi multivalen dari residu lisin dalam
rantai dan protein yang mengandung substrat glutamin menunjukkan bahwa ada banyak
kompleks cross-linked yang berbeda yang menjadikan fibrin sebagai agen hemostatik yang
lebih efektif (41.227).

INHIBITOR FAKTOR XIIIa TURUNAN


Setiap kali pasien datang dengan gangguan perdarahan dan tes koagulasi rutin,
termasuk aPTT, waktu protrombin (PT), waktu trombin, dan kadar fibrinogen semuanya
normal, Defisiensi faktor XIII atau defek dalam fibrinolisis harus dipertimbangkan. Uji
kelarutan bekuan darah pada urea harus dilakukan, dan studi tambahan dapat dilakukan
dengan cepat untuk memantau keberadaan inhibitor. Antibodi (antibodi IgG) terhadap
faktor XIII plasma didapatkan dalam beberapa populasi pasien. Pasien defisiensi faktor XIII
dapat mengembangkan antibodi setelah mereka terpapar antigen dengan terapi pengganti.

Selain itu, inhibitor antibodi dapat berkembang setelah terpapar obat-obatan tertentu,
termasuk fenitoin (228.229), isoniazid (INH) (230), penisilin (231.232), dan valproate
(233.234).
Inhibitor imunoglobulin (IgG) memiliki target antigen spesifik yang bereaksi dengan
kedua molekul faktor XIII plasma A2B2 dan zymogen platelet A2, atau hanya salah satu
bentuk zymogen (235,236,237). Inhibitor diarahkan terhadap berbagai bentuk aktif faktor
XIII, dan salah satunya tampaknya diarahkan menuju situs ikatan fibrin dan cross-linking
(235,238). Antibodi yang diarahkan rantai B belum dilaporkan.
Terdapat juga gangguan klinis tertentu yang berkaitan dengan defisiensi dapatan dari
faktor XIII termasuk leukemia akut (239,240), leukemia kronis (231,241), prematuritas (242),
plasmacytoma (243), operasi, koagulasi intravaskular, sepsis, penyakit radang usus, dan
Henoch-Shnlein purpura. Namun, kadar dalam kondisi ini tidak rendah, dan pasien
mungkin tidak mengalami efek samping (231). Namun demikian, terdapat bukti yang
berkembang bahwa suplementasi faktor plasma XIII pada beberapa populasi pasien yang
didalamnya terdapat defek hemostatik sebagai akibat dari pembedahan atau kondisi medis
lainnya dapat mengurangi kehilangan darah dan meningkatkan penyembuhan luka (244248).
Pengobatan untuk pasien dengan inhibitor faktor XIII merupakan keadaan darurat
medis. Pasien dengan inhibitor faktor XIII dapatan harus dikendalikan perdarahannya
dengan meningkatkan kadar plasma faktor XIII dan/ atau dengan membuang inhibitor.
Meningkatkan kadar faktor XIII memerlukan pemberian produk darah yang telah
terkonsentrasi kadar faktor XIII. Kriyopresipitat atau pasteurisasi faktor XIII dari plasenta
manusia (Fibrogammin P) telah digunakan (249). Rekombinan faktor XIII juga mungkin akan
tersedia untuk digunakan di masa depan dan telah terbukti aman ketika dimasukkan pada
relawan manusia. Infus berulang dengan dosis tinggi faktor XIII diperlukan untuk mengatasi
inhibitor, terutama jika titer antibodi tinggi. Pengendalian perdarahan dicapai dengan infus
faktor XIII mulai 50-150 U per kgBB. Karena sebagian besar antibodi dari kelas IgG, mereka
dapat mengikat kolom Staphylococcus A, dan pengobatan ini telah digunakan pada
beberapa pasien (250,251). Satu pasien dilaporkan diobati dengan intravena -globulin dan
berespon baik dalam beberapa hari. Pasien juga dapat diobati dengan terapi antifibrinolitik,
termasuk e-aminocaproic acid (EACA) asam traneksamat atau aprotinin, karena gumpalan
noncross-linked sangat rentan terhadap fibrinolisis (231). Kebanyakan pasien dilaporkan

pada literatur juga menerima terapi imunosupresif dengan prednison atau siklofosfamid
(236,252-254). Penggunaan Rituximab untuk mengurangi sel-sel B yang memproduksi
antibodi belum dilaporkan tetapi bisa membantu karena memiliki beberapa utilitas pada
inhibitor faktor VIII dapatan. Respon terhadap terapi bervariasi, dan lebih dari 50% pasien
memiliki keluaran yang buruk. Penggunaan agresif immunoadsorption, intravena -globulin,
terapi imunosupresif, agen antifibrinolitik, dan terapi penggantian dalam kondisi yang
mengancam jiwa ini dapat mengakibatkan hasil klinis yang lebih baik. Namun, follow up
yang hati-hati dan pengobatan diperlukan untuk mencegah perdarahan berulang yang
mengancam jiwa dalam gangguan ini.

PENDEKATAN BARU UNTUK MENGEMBANGKAN TERAPI INHIBITOR FAKTOR XIII


Ulat Lonomia achelous menyebabkan diatesis hemoragik parah pada manusia yang
berhubungan dengan defisiensi faktor XIII (255). Lonomia V adalah protease yang sangat
spesifik yang mendegradasi baik rantai A dan B faktor XIII (256). Ekstraksi kelenjar ludah
lintah raksasa Amazon Haementeria ghilianii mengandung inhibitor plasma dan faktor
platelet XIIIa

yang

disebut

tridegin, yang telah dimurnikan untuk homogenitas,

menghasilkan pita tunggal pada sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis
(SDS / PAGE) dengan massa molekul 7,3 kDa. Microsequencing menunjukkan tridegin terdiri
berupa peptida dari 66 asam amino. Tridegin adalah inhibitor yang paling poten faktor XIII
yang telah dijelaskan (257). Akhirnya, turunan dari 2 - [(2-oxopropy1) tio] adalah kelas baru
inactivators yang sangat spesifik faktor XIIIa dan transglutaminase eritrosit manusia (65).

KEPENTINGAN PENGGUNAAN KLINIS FAKTOR XIII


Keamanan, distribusi, dan imunogenisitas dari dosis tunggal rekombinan faktor XIII
dipelajari setelah pemberian pada relawan sehat. Rekombinan faktor XIII ditoleransi dengan
baik pada dosis hingga 50 U/kgBB/detik dan dapat dimasukkan uji klinis untuk defisiensi
kongenital dan keadaan defisiensi dapatan lainnya. Sejumlah gangguan pencernaan yang
terkait dengan pendarahan dan kadar rendah faktor XIII, termasuk kolitis ulserativa (258),
dilaporkan berespon terhadap terapi suplementasi faktor XIIIa. Pada sistitis hemoragikdiinduksi obat-obatan, rendahnya kaar faktor XIII telah dilaporkan, dan pemberian
konsentrat faktor XIII muncul dapat memicu hemostasis (259).

Faktor XIII dan Perdarahan Intra dan Postoperatif


Faktor XIII mempengaruhi pendarahan setelah operasi koroner dan ditemukan dapat
mengurangi kebutuhan transfusi darah. Pada pasien dengan perdarahan

difus

berkepanjangan, banyak yang tertarik dalam menggunakan terapi pengganti faktor XIII
(260). Kadar rendah faktor XIII dikaitkan dengan peningkatan kehilangan darah setelah
grafting bypass arteri koroner, yang diukur dengan drainase tabung dada (247).
Faktor XIIIa dan kekuatan bekuan setelah cardiopulmonary bypass (CPB) baru-baru
ini diperiksa (247). Kadar antigen rantai A faktor XIII turun menjadi 64%, dan kekuatan
bekuan darah berkurang menjadi 77% setelah 45 menit operasi. Nilai-nilai tetap abnormal
pasca operasi (247). Kekuatan bekuan darah berkorelasi dengan jumlah trombosit dan kadar
fibrinogen (247). Perdarahan pasca operasi pada 2 jam berbanding terbalik dengan jumlah
trombosit, kadar antigen rantai A faktor XIII, dan kekuatan bekuan darah diukur pada akhir
CPB. Penjagaan jumlah trombosit yang memadai dan kadar faktor XIIIa pada akhir CPB
dapat memainkan peran dalam mempertahankan kekuatan bekuan darah dan mengurangi
kehilangan darah.
Setelah operasi noncardiac mayor, konsenstrasi faktor XIII plasma menurun, dan
kadar minimum terjadi tepat ketika peningkatan pertumbuhan fibroblast paling besar.
Selain itu, infus konsentrat faktor XIII pada pasien meningkatkan stabilitas luka operasi
(248). Penurunan kadar faktor XIII dan pengurangan kekuatan bekuan darah yang
ditemukan terkait dengan perdarahan intraoperatif dijelaskan pada 226 pasien bedah elektif
berturut-turut (248,261). Fibrinogen dan faktor XIII lebih cepat dikonsumsi dalam bagian

yang berdarah, dan komputerisasi thromboelastography menunjukkan penurunan yang


signifikan kekuatan bekuan darah (248). Dibutuhkan suatu penelitian prospektif untuk menentukan
apakah sifat rheologik dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko
pendarahan. Peningkatan risiko perdarahan pasca operasi setelah bedah saraf telah dilaporkan pada
pasien dengan penurunan aktivitas faktor XIII (261). Hematoma intrakranial pasca operasi yang
memerlukan evakuasi bedah meningkat 6,4 kali lipat pada pasien dengan faktor XIII pasca operasi
kurang dari 60%. Risiko meningkat 12 kali lipat pada pasien yang memiliki kadar fibrinogen kurang
dari 1,5 g per L dan meningkat sembilan kali lipat pada pasien dengan jumlah trombosit kurang dari
150 109 dan kadar faktor XIII yang rendah (<60%).

Perekat Fibrin dan Faktor XII


Perekat fibrin, atau lem fibrin adalah agen hemostatik biologis yang semakin
sering digunakan dalam berbagai situasi bedah. Material ini adalah sistem dua-komponen
yang memiliki fibrinogen terkonsentrasi dan faktor XIII yang dikombinasikan dengan larutan
trombin dan kalsium yang membentuk fibrin gel termodifikasi kovalen setelah solusi
dicampur. Beberapa preparat komersial juga mengandung agen antifibrinolitik untuk
mengurangi fibrinolisis. Perekat fibrin komersial digunakan secara luas di Eropa. Food and
Drug Administration (FDA) menyetujui perekat fibrin komersial pertama pada tahun 1998
dan penggunaan selanjutnya di Amerika Serikat terus meningkat (262).
Hampir setiap disiplin bedah menemukan aplikasi untuk perekat fibrin, meskipun
kebanyakan aplikasi luas dan penerimaan muncul di bidang kardiovaskular dan bedah saraf.
Aplikasi topikal dari faktor XIII pada pasien dengan ulkus kaki kronik yang sukar sembuh
(263); dengan laserasi hati dan limpa (264); dengan ekstraksi gigi pada hemofilia (265); pada
lokasi kanulasi di ECMO (extracorporeal circulating membrane oxygenation) (266); aplikasi
langsung ke ulkus lambung (267); cangkok vaskular; dan penggantian untuk bentuk hidung
dalam operasi endonasal (268) menunjukkan perbaikan klinis dalam beberapa minggu.
Aplikasi untuk membantu adhesi dan perbaikan jaringan termasuk (269) menutup
kebocoran dural (270); membantu penyatuan tulang telinga tengah (271); pencangkokan
kulit setelah luka bakar (272); bedah urologi rekonstruksi (273); penutupan fistula
bronkopleural (274); penjahitan alternatif dalam operasi plastik (275); dan menyediakan
matriks untuk perbaikan defek tulang (245).

Pasien dengan penyakit hati dan kelainan koagulasi lain terkadang memerlukan
pembedahan, dan hemostasis lokal bisa menjadi masalah. Suatu uji klinis menggunakan lem
fibrin menunjukkan bahwa lem fibrin ini bisa efektif dalam mencegah komplikasi hemoragik
lokal setelah operasi hernia inguinalis pada pasien dengan gangguan koagulasi (264).
Pencegahan perdarahan di lokasi di mana cangkok vaskular dimasukkan diteliti pada
hewan coba menggunakan cangkok vaskular babi (276). Perekat fibrin yang berisi faktor XIII
mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan spons gelatin yang dilapisi dengan
trombin (277).
Perdarahan intrakranial (ICHs) adalah masalah serius pada bayi prematur. Adapun
pemberian faktor XIII tambahan dalam kasus bayi yang sangat prematur (berat <1.000 g),
kelangsungan hidup tanpa kraniotomi dicapai (242). Dalam uji coba secara acak, bayi
prematur secara acak dibagi menjadi kelompok yang diobati dengan konsentrat faktor XIII
dan kelompok yang tidak diobati (nontreated). Perdarahan terjadi hanya 15,4%
dibandingkan dengan (75,0%) pada kelompok nontreated. Penggantian faktor XIII bisa
menjadi agen yang efektif untuk mencegah perdarahan intraventrikular (IVH) pada bayi
prematur, meskipun penelitian tambahan diperlukan (242).
Pengikatan perekat fibrin pada kolagen baru-baru ini ditemukan tergantung pada
apakah cross-linked kompleks fibrinogen-fibronektin ada sebagai persiapan. Fibrin harus
mempertahankan keterikatan yang kuat pada kolagen dalam ECM (278).
Perdarahan gastrointestinal serius sering berkembang pada Henoch-Schnlein
purpura (279). Kadar rendah faktor XIII telah dilaporkan, dan perdarahan telah berhasil
dikelola dengan penggantian faktor XIII (279). Evaluasi klinis pemberian konsentrat faktor
XIII- dipasteurisasi dilakukan pada kelompok pasien dengan Henoch-Schnlein purpura yang
cukup parah. Gejala membaik dalam 3 hari seiring kadar faktor XIII yang meningkat (279).
Faktor XIII teraktivasi berkurang in vitro dan mencegah hilangnya fungsi barrier
endotel ketika endotelium habis energi (endotel permeabilitas). Efek pada paraseluler
dalam monolayers endotel dianggap sebagai mekanisme yang potensial (280). Berdasarkan
studi ini, faktor XIII ditemukan dapat mencegah perkembangan edema miokard pada anakanak selama operasi jantung untuk penyakit jantung bawaan (281).
Aplikasi langsung dari faktor XIII pada luka kronis meningkatkan penyembuhan luka
pada kebanyakan pasien dalam 3 minggu. Terapi mengurangi perdarahan dan sekresi dari
permukaan luka (282).

Infus faktor XIII meningkatkan penyembuhan defek tulang pada tikus diabetes (245).
Pemberian faktor XIII juga mempercepat penyembuhan mukosa ulkus stres lambung pada
model tikus (283).

Peran Faktor XIII dalam Hipertensi dan Aterosklerosis


Baru-baru ini, reseptor ATI pada monosit dari pasien dengan hipertensi esensial
diketahui menjadi dimer dan cross-linked dengan faktor XIII (76). Situs mutagenesis
menjadikan residu glutamin pada posisi 315 (Gln315) di ujung karboksi dari reseptor AT1
sebagai substrat (76). Reseptor AT1 dimer hipersensitif terhadap angiotensin II (76).
Pengobatan dengan angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor mengubah reseptor ke
bentuk monomer dan mengurangi respon mereka terhadap angiotensin II (76).
Penghambatan faktor XIIIa pada tikus dengan defisiensi apo-E menghambat pembentukan
AT1 dimer dan mencegah monosit infiltrasi jaringan pembuluh darah dan menyebabkan
aterosklerosis (284).

POLIMORFISME GEN SUBUNIT FAKTOR XIIIa


Terdapat lima polimorfisme umum dalam protein yang diekspresikan oleh gen rantai
A (285,286). Terdapat perubahan G ke T yang mengarah ke penggantian valin dengan leusin
(41,285). Terdapat juga perubahan tirosin menjadi fenilamin pada asam amino 204, yang
muncul pada 1-3% dari populasi (41) dan dikaitkan dengan peningkatan risiko keguguran
berulang (41). Terdapat juga perubahan prolin menjadi leusin pada asam amino 564 dalam
domain barel pertama, Val650 menjadi isoleucine dan Glu651 menjadi glutamin dalam
barrel 2 yang merubah migrasi faktor XIII plasma bila dianalisis dengan fokus isoelektrik
(41.287).
Terdapat juga dua polimorfisme promoter rantai A, yang dekat dengan situs ikatan
SP-1 dan MZF-1 yang mungkin mengatur ekspresi jaringan spesifik (9). Yang lainnya adalah
pengulangan empat nukleotida, AAAG, yang terdapat sekitar 860 bp hulu dari situs
permulaan transkripsi dekat situs pengikatan GATA-1 (12). Situs ini digunakan untuk
diagnosis prenatal defisiensi faktor XIII (288).

Aktivasi Polimorfisme Peptida: Faktor XIII Val34Leu


Aktivasi peptida polimorfisme faktor XIII Val34Leu hanya berjarak tiga asam amino
dari situs pemecahan trombin Arg37-Gly39. Alel Leu relatif umum dan jumlahnya bervariasi
antara populasi (41). Tiga puluh persen dari kulit putih mengekspresikan alel Leu, sedangkan
hanya 1% orang Jepang memiliki alel Leu. Jumlah tertinggi berada dalam suku Indian Pima
(41). Aktivasi tergantung trombin dari molekul Leu34 lebih cepat dibandingkan dengan
varian Val34 baik dengan ada atau tidak adanya rantai B (111). Analisis kinetik menunjukkan
bahwa efisiensi katalitik meningkat 2,5 kali lipat untuk molekul Leu34 (111). Interaksi antara
trombin dan XIII aktivasi peptida sintetik dari residu 28-37 telah didokumentasikan oleh
kristalografi x-ray (289). Analisis struktur tiga dimensi menampilkan rantai samping yang
lebih besar pada residu 34 akan mengubah konformasi substrat peptida. Selanjutnya,
interaksi utama antara trombin dan faktor XIII berada pada segmen P4-P1 (Val / Leu34Arg37) peptida aktivasi (289).
Bila kinetika reaksi ini dianalisis dengan adanya polimer fibrin, aktivasi faktor XIII
Leu34 tetap lebih cepat dibandingkan dengan Val34, dengan efisiensi katalitik dari 4,8
dibandingkan dengan 2,2 M
Pemecahan aktivasi peptida Leu34 terjadi pada kecepatan yang sama dengan
fibrinopeptida A (111). Sebaliknya, kecepatan pemecahan peptida Val34 tertunda dan
bersama dengan pemecahan fibrinopeptida B. Data ini menunjukkan bahwa faktor XIII
Leu34 diaktifkan pada saat pembentukan fibrin des-A, sedangkan varian Val34 diaktifkan
bila des-AB fibrin terbentuk. Orang bisa berpostulat bahwa kecepatan pembentukan faktor
XIIIa yang dihasilkan oleh alel Leu34 akan berfungsi untuk membatasi agregasi lateralis
dengan membuat protofibril yang lebih rigid. Bekuan fibrin terbentuk dengan protein Leu34
yang lebih tipis, dengan pori-pori yang lebih kecil, dan mengubah sifat permeasi
dibandingkan dengan varian Val34 (111).

Alel Leu34 dan Penyakit Arteri Koroner


Studi mengenai pengaruh alel Leu34 pada carriership dari risiko infark miokard (MI)
cukup bervariasi (290). Dalam studi awal yang melibatkan populasi pasien Kaukasia, alel
Leu34 memberikan efek perlindungan terhadap MI. Polimorfisme umum lainnya,
Pro564Leu, Val650Ile, dan Glu651Gln, dikaitkan dengan efek protektif terhadap penyakit
arteri koroner (41). Efek proteksi dari alel 34Leu dikonfirmasi oleh studi dari Finlandia (291),
Brasil, dan Italia. Sebaliknya, studi di selatan Perancis, Spanyol, dan Italia tidak menemukan
pengaruh alel Leu34 pada risiko MI (9). Studi Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) dari
populasi Newfoundland menemukan bahwa kegagalan efek protektif oleh alel Leu34 tidak
terbatas pada populasi Mediterania (292). Selain itu, kombinasi faktor XIII Leu34 dan alel
20210A protrombin menyebabkan 12 kali lipat risiko MI lebih tinggi (292). Alel Leu34 tidak
melindungi perempuan muda dan bahkan mengurangi efisiensi terapi trombolitik (293).
Namun demikian, mungkin terdapat faktor genetik dan lingkungan lainnya yang dapat
memodifikasi efek alel Leu34. Pada wanita muda obesitas, alel Leu34 memberikan
perlindungan terhadap MI, sedangkan pada subyek tidak obesitas, tidak memiliki pengaruh
(293). Alel Leu34 menurunkan risiko MI pada wanita yang menerima terapi estrogen
pascamenopause dan polimorfisme dalam rantai B, His95Arg, mengurangi risiko lebih lanjut
(294).

Alel Leu34 dan Penyakit Serebrovaskuler


Studi pertama penyakit serebrovaskular menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi
pada alel Leu34 pada subyek dengan ICH primer dan tidak ada hubungan dengan stroke
iskemik. Penelitian case-control dengan jumlah sampel yang lebih besar mengenai infark
serebral melaporkan efek protektif yang besar Leu34. Efeknya cukup kuat untuk mengurangi
risiko tinggi yang terkait dengan merokok. Suatu studi yang

lebih kecil dari Spanyol

melaporkan tidak ada hubungan antara alel Leu34 dan stroke iskemik. Namun, studi casecontrol dengan matching dan beskala besar mengenai infark serebral melaporkan efek
protektif Leu34, yang interaksi dengan variabel merokok yang memodifikasi risiko stroke.
Temuan ini didukung oleh suatu studi yang lebih kecil dari Italia (9,41).
Penelitian terbaru dari Amerika Serikat tidak menemukan efek protektif dari Leu34
dalam kelompok kecil perempuan muda dengan infark serebral tetapi menemukan bahwa

alel Phe204 dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko stroke iskemik. Alel Phe204 dan
Leu564 dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke hemoragik (41).
Individu homozigot untuk alel Leu34 memiliki peningkatan risiko oklusi arteri retina
(295). Jelas di sini, tidak ada konsensus mengenai apakah perdarahan dan trombosis dalam
sirkulasi serebral dan faktor genetik atau lingkungan lainnya dapat memberikan kontribusi
pada variabilitas hasil.

Alel Leu34 dan Penyakit Trombosis Vena


Beberapa studi meneliti hubungan antara alel Leu34 dan trombosis vena (41).
Beberapa studi menemukan efek protektif yang sama dengan yang dijelaskan untuk MI,
sedangkan studi yang lain tidak menemukan hubungan. Interaksi antara alel Leu34 dan
faktor VLeiden tidak menunjukkan peningkatan risiko trombosis (296). Polimorfisme umum
pada rantai (Thr312Ala) fibrinogen dan alel Leu34 faktor XIII menghilangkan efek
protekstif dari alel Leu34 (9,41). Asam amino 312 pada rantai fibrinogen dekat dengan
cross-linking faktor XIII dan situs penggabungan 2-AP sehingga bisa memiliki interaksi
mempengaruhi fungsi faktor XIIIa.

POLIMORFISME GEN SUBUNIT FAKTOR XIIIb


Terdapat tiga alel yang diketahui dari rantai faktor XIII yang dapat diidentifikasi
dengan fokus isoelektrik (297,298). Namun bentuk dasar molekul alel rantai belum
diketahui. Terdapat penggantian histidin dengan arginin dalam domain sushi kedua yang
terjadi pada 10% dari populasi Kaukasia. Terdapat juga insersi Alu pada regio noncoding gen
rantai .

DAFTAR PUSTAKA
1. Loewy AG. Some thoughts on the state in nature, biosynthetic origin, and function of
factor XIII. Ann N Y Acad Sci 1972;202:41-58.
2. Lorand L. Fibrinoligase: the fibrin-stabilizing factor system of blood plasma. Ann N Y Acad
Sci 1972;202:6-30.
3. Roberts WW, Kramer O, Rosser RW, et al. Rheology of fibrin clots. I. Dynamic viscoelastic
properties and fluid permeation. Biophys Chem 1974; 1:152-160.
4. Schwartz ML, Pizzo SV, Hill RL, et al. Purification and subunit structure of human plasma
and platelet fibrin-stabilizing factor. J Lab Clin Med 1971;78:848.
5. Folk JE, Chung SI. Transglutaminases. Methods Enzymol 1985;113: 358-375.
6. Pedersen LC, Yee VC, Bishop PD, et al. Transglutaminase factor XIII uses proteinase-like
catalytic triad to crosslink macromolecules. Protein Sci 1994;3:1131-1135.
7. Duckert F. Documentation of the plasma factor XIII deficiency in man. Ann N Y Acad Sci
1972;202:190-199.
8. Kitchens CS, Newcomb TF. Factor XIII. Medicine 1979;58:413-429.
9. Bereczky Z, Katona E, Muszbek L. Fibrin stabilization (factor XIII), fibrin structure and
thrombosis. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:430-437.
10.Muszbek L, Yee VC, Hevessy Z. Blood coagulation factor XIII: structure and function.
Thromb Res 1999;94:271-305.
11. Lorand L. Factor XIII: structure, activation, and interactions with fibrinogen and fibrin.
Ann N Y Acad Sci 2001;936:291-311.
12. Aslam S, Standen GR. Molecular analysis in factor XIIIA deficiency. Thromb Haemost
1995;73:895.
13. Ichinose A. Physiopathology and regulation of factor XIII. Thromb Haemost 2001;86:5765.
14. Lauer P, Metzner HJ, Zettlmeissl G, et al. Targeted inactivation of the mouse locus
encoding coagulation factor XIII-A: hemostatic abnormalities in mutant mice and
characterization of the coagulation deficit. Thromb Haemost 2002;88:967-974.
15. Ichinose A, Hendrickson LE, Fujikawa K, et al. Amino acid sequence of the a subunit of
human factor XIII. Biochemistry 1986a;25:6900-6906.
16. Curtis CG, Brown KL, Credo RB, et al. Calcium-dependent unmasking of active center
cysteine during activation of fibrin stabilizing factor. Biochemistry 1974;13:3774-3780.
17. Yee VC, Pedersen LC, Le Trong I, et al. Three-dimensional structure of a
transglutaminase: human blood coagulation factor XIII. Proc Natl Acad Sci U S A
1994;91:7296-7300.
18. Yorifuji H, Anderson K, Lynch GW, et al. B protein of factor XIII: differentiation between
free B and complexed B. Blood 1988;72:1645-1650.
19. Ichinose A, McMullen BA, Fujikawa K, et al. Amino acid sequence of the b subunit of
human factor XIII, a protein composed of ten repetitive segments. Biochemistry
1986b;25:4633-4638.
20. Murdock PJ, Owens DL, Chitolie A, et al. Development and evaluation of ELISAs for factor
XIIIA and XIIIB subunits in plasma. Thromb Res 1992; 67:73-79.
21. Bishop PD, Teller DC, Smith RA, et al. Expression, purification, and characterization of
human factor XIII in Saccharomyces cerevisiae. Biochemistry 1990b;29:1861-1869.

22. Bishop PD, Lasser GW, Le Trong I, et al. Human recombinant factor XIII from
Saccharomyces cerevisiae. Crystallization and preliminary x-ray data. J Biol Chem
1990a;265:13888-13889.
23. Yee VC, Le Trong I, Bishop PD, et al. Structure and function studies of factor XIIIa by x-ray
crystallography. Semin Thromb Hemost 1996;22: 377-384.
24. Yee VC, Pedersen LC, Bishop PD, et al. Structural evidence that the activation peptide is
not released upon thrombin cleavage of factor XIII. Thromb Res 1995;78:389-397.
25. Jabs A, Weiss MS, Hilgenfeld R. Non-proline cis peptide bonds in proteins. J Mol Biol
1999;286:291-304.
26. Weiss MS, Metzner HJ, Hilgenfeld R. Two non-proline cis peptide bonds may be
important for factor XIII function. FEBS Lett 1998;423:291-296.
27. Greenberg CS, Miraglia CC, Rickles FR, et al. Cleavage of blood coagulation factor XIII and
fibrinogen by thrombin duringin vitro clotting. J Clin Invest 1985b;75:1463-1470.
28. Mosesson MW. Fibrinogen gamma chain functions. J Thromb Haemost 2003;1:231-238.
29. Moaddel M, Farrell DH, Daugherty MA, et al. Interactions of human fibrinogens with
factor XIII: roles of calcium and the gamma' peptide. Biochemistry 2000b;39:6698-6705.
30. Farrell DH. Pathophysiologic roles of the fibrinogen gamma chain. Curr Opin Hematol
2004;11:151-155.
31. Siebenlist KR, Meh DA, Mosesson MW. Plasma factor XIII binds specifically to fibrinogen
molecules containing gamma chains. Biochemistry 1996;35:10448-10453.
32. Credo RB, Curtis CG, Lorand L. Ca2+ regulatory function of fibrinogen. Proc Natl Acad Sci
U S A 1978;75:4234-4237.
33. Curtis CG, Janus TJ, Credo RB, et al. Regulation of factor XIIIa generation by fibrinogen.
Ann N Y Acad Sci 1983;408:567-576.
34. Mary A, Achyuthan KE, Greenberg CS. b-chains prevent the proteolytic inactivation of
the a-chains of plasma factor XIII. Biochim Biophys Acta 1988a;966:328-335.
35. Siebenlist KR, Meh DA, Mosesson MW. Protransglutaminase (factor XIII) mediated
crosslinking of fibrinogen and fibrin. [See comment]. Thromb Haemost 2001;86:12211228.
36. Moaddel M, Falls LA, Farrell DH. The role of gamma A/gamma' fibrinogen in plasma
factor XIII activation. J Biol Chem 2000a;275:32135-32140.
37. Muszbek L, Adany R, Mikkola H. Novel aspects of blood coagulation factor XIII. I.
Structure, distribution, activation, and function. Crit Rev Clin Lab Sci 1996;33:357-421.
38. Lorand L. Activation of blood coagulation factor XIII. Ann N Y Acad Sci, 1986;485:144158.
39. Ando Y, Imamura S, Yamagata Y, et al. Platelet factor XIII is activated by calpain. Biochem
Biophys Res Commun 1987;144:484-490.
40. Muszbek L, Polgar J, Boda Z. Platelet factor XIII becomes active without the release of
activation peptide during platelet activation. Thromb Haemost 1993;69:282-285.
41. Greenberg CS, Miraglia CC. The effect of fibrin polymers on thrombin-catalyzed plasma
factor XIIIa formation. Blood 1985;66:466-469.
42. Greenberg CS, Achyuthan KE, Fenton JW III. Factor XIIIa formation promoted by
complexing of alpha-thrombin, fibrin, and plasma factor XIII. Blood 1987;69:867-871.
43. Ariens RA, Lai TS, Weisel JW, et al. Role of factor XIII in fibrin clot formation and effects
of genetic polymorphisms. Blood 2002;100: 743-754.
44. Makarova KS, Aravind L, Koonin EV. A superfamily of archaeal, bacterial, and eukaryotic
proteins homologous to animal transglutaminases. Protein Sci 1999;8:1714-1719.

45. Triantaphyllopoulos DC. Factor XIII consumption as an indicator of thrombin generation.


J Lab Clin Med 1974;84:74-80.
46. Greenberg CS, Dobson JV, Miraglia CC. Regulation of plasma factor XIII binding to fibrin
in vitro. Blood 1985a;66:1028-1034.
47. Credo RB, Curtis CG, Lorand L. Alpha-chain domain of fibrinogen controls generation of
fibrinoligase (coagulation factor XIIIa). Calcium ion regulatory aspects. Biochemistry
1981;20:3770-3778.
48. Greenberg CS, Enghild JJ, Mary A, et al. Isolation of a fibrin-binding fragment from blood
coagulation factor XIII capable of cross-linking fibrin(ogen). Biochem J 1988;256:10131019.
49. Hettasch JM, Greenberg CS. Analysis of the catalytic activity of human factor XIIIa by
site-directed mutagenesis. J Biol Chem 1994;269:28309-28313.
50. Iwata Y, Tago K, Kiho T, et al. Conformational analysis and docking study of potent factor
XIIIa inhibitors having a cyclopropenone ring. J Mol Graph Model 2000;18:591-599.
51. Marinescu A, Cleary DB, Littlefield TR, et al. Structural features associated with the
binding of glutamine-containing peptides to factor XIII. Arch Biochem Biophys
2002;406:9-20.
52. Turner BT Jr, Maurer MC. Evaluating the roles of thrombin and calcium in the activation
of coagulation factor XIII using H/D exchange and MALDI-TOF MS. Biochemistry
2002;41:7947-7954.
53. Mitkevich OV, Shainoff JR, DiBello PM, et al. Coagulation factor XIIIa undergoes a
conformational change evoked by glutamine substrate. Studies on kinetics of inhibition
and binding of XIIIA by a cross-reacting antifibrinogen antibody. J Biol Chem
1998;273:14387-14391.
54. Lorand L, Parameswaran KN, Murthy SN. A double-headed Gly-Pro-Arg-Pro ligand
mimics the functions of the E domain of fibrin for promoting the end-to-end
crosslinking of gamma chains by factor XIIIa. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:537-541.
55. Shebuski RJ, Sitko GR, Claremon DA, et al. Inhibition of factor XIIIa in a canine model of
coronary thrombosis: effect on reperfusion and acute reocclusion after recombinant
tissue-type plasminogen activator. Blood 1990; 75:1455-1459.
56. Curtis CG, Stenberg P, Chou CH, et al. Titration and subunit localization of active center
cysteine in fibrinoligase (thrombin-activated fibrin stabilizing fector). Biochem Biophys
Res Commun 1973;52:51-56.
57. Hornyak TJ, Shafer JA. Role of calcium ion in the generation of factor XIII activity.
Biochemistry 1991;30:6175-6182.
58. Lai TS, Slaughter TF, Peoples KA, et al. Site-directed mutagenesis of the calcium-binding
site of blood coagulation factor XIIIa. J Biol Chem 1999; 274:24953-24958.
59. Chung SI, Folk JE. Kinetic studies with transglutaminases. The human blood enzymes
(activated coagulation factor 13) and the guinea pig hair follicle enzyme. J Biol Chem
1972;247:2798-2807.
60. Cooke RD, Pestell TC, Holbrook JJ. Calcium and thiol reactivity of human plasma clotting
factor XIII. Biochem J 1974;141:675-682.
61. Stenberg P, Curtis CG, Wing D, et al. Transamidase kinetics. Amide formation in the
enzymic reactions of thiol esters with amines. Biochem J 1975;147:153-163.
62. Folk JE. Mechanism and basis for specificity of transglutaminase-catalyzed epsilon(gamma-glutamyl) lysine bond formation. Adv Enzymol Relat Areas Mol Biol 1983;54:156.

63. Lorand L, Gray AJ, Brown K, et al. Dissociation of the subunit structure of fibrin stabilizing
factor during activation of the zymogen. Biochem Biophys Res Commun 1974;56:914922.
64. Achyuthan KE, Mary A, Greenberg CS. Tb(III)-ion-binding-induced conformational
changes in platelet factor XIII. Biochem J 1989;257:331-338.
65. Seale L, Finney S, Sawyer RT, et al. Tridegin, a novel peptidic inhibitor of factor XIIIa from
the leech, Haementeria ghilianii, enhances fibrinolysis in vitro. Thromb Haemost
1997;77:959-963.
66. Leidy EM, Stern AM, Friedman PA, et al. Enhanced thrombolysis by a factor XIIIa inhibitor
in a rabbit model of femoral artery thrombosis. Thromb Res 1990;59:15-26.
67. Freund KF, Doshi KP, Gaul SL, et al. Transglutaminase inhibition by 2-[(2oxopropyl)thio]imidazolium derivatives: mechanism of factor XIIIa inactivation.
Biochemistry 1994;33:10109-10119.
68. Nilsson JL, Hoffmann KJ, Ljunggren C, et al. Fibrin-stabilizing factor inhibitors. 8. Pyridine
derivatives as charge-transfer complex acceptors. Acta Pharm Suec 1973;10:209-214.
70. Cooke RD. Calcium-induced dissociation of human plasma factor XIII and the appearance
of catalytic activity. Biochem J 1974;141:683-691.
71. Fox BA, Yee VC, Pedersen LC, et al. Identification of the calcium binding site and a novel
ytterbium site in blood coagulation factor XIII by x-ray crystallography. J Biol Chem
1999;274:4917-4923.
72. Hornyak TJ, Bishop PD, Shafer JA. Alpha-thrombin-catalyzed activation of human platelet
factor XIII: relationship between proteolysis and factor XIIIa activity. Biochemistry
1989;28:7326-7332.
73. Seelig GF, Folk JE. Half-of-the-sites and all-of-the-sites reactivity in human plasma blood
coagulation factor XIIIa. J Biol Chem 1980;255: 9589-9593.
74. Hettasch JM, Peoples KA, Greenberg CS. Analysis of factor XIII substrate specificity using
recombinant human factor XIII and tissue transglutaminase chimeras. J Biol Chem
1997;272:25149-25156.
75. Achyuthan KE, Slaughter TF, Santiago MA, et al. Factor XIIIa-derived peptides inhibit
transglutaminase activity. Localization of substrate recognition sites. J Biol Chem
1993;268:21284-21292.
76. AbdAlla S, Lother H, Langer A, et al. Factor XIIIA transglutaminase crosslinks AT1
receptor dimers of monocytes at the onset of atherosclerosis. [See comment]. Cell
2004;119:343-354.
69. Thomas WG. Double trouble for type 1 angiotensin receptors in atherosclerosis. N Engl J
Med 2005;352:506-508.
77. Turner BT Jr, Sabo TM, Wilding D, et al. Mapping of factor XIII solvent accessibility as a
function of activation state using chemical modification methods. Biochemistry
2004;43:9755-9765.
78. Mosesson MW, Siebenlist KR, Meh DA. The structure and biological features of
fibrinogen and fibrin. Ann N Y Acad Sci 2001;936:11-30.
79. Samokhin GP, Lorand L. Contact with the N termini in the central E domain enhances the
reactivities of the distal D domains of fibrin to factor XIIIa. J Biol Chem 1995;270:2182721832.
80. Sakata Y, Aoki N. Cross-linking of alpha 2-plasmin inhibitor to fibrin by fibrin-stabilizing
factor. J Clin Invest 1980;65:290-297.

81. Mosher DF, Johnson RB. Specificity of fibronectin-fibrin cross-linking. Ann N Y Acad Sci
1983;408:583-594.
82. Gorman JJ, Folk JE. Structural features of glutamine substrates for human plasma factor
XIIIa (activated blood coagulation factor XIII). J Biol Chem 1980;255:419-427.
83. Grootjans JJ, Groenen PJ, de Jong WW. Substrate requirements for transglutaminases.
Influence of the amino acid residue preceding the amine donor lysine in a native
protein. J Biol Chem 1995;270:22855-22858.
84. Wolfenstein-Todel C, Mosesson MW. Human plasma fibrinogen heterogeneity: evidence
for an extended carboxyl-terminal sequence in a normal gamma chain variant
(gamma'). Proc Natl Acad Sci U S A 1980;77:5069-5073.
85. Janus TJ, Lewis SD, Lorand L, et al. Promotion of thrombin-catalyzed activation of factor
XIII by fibrinogen. Biochemistry 1983;22:6269-6272.
86. Hornyak TJ, Shafer JA. Interactions of factor XIII with fibrin as substrate and cofactor.
Biochemistry 1992;31:423-429.
87. Lewis SD, Janus TJ, Lorand L, et al. Regulation of formation of factor XIIIa by its fibrin
substrates. Biochemistry 1985;24:6772-6777.
88. Robinson BR, Houng AK, Reed GL. Catalytic life of activated factor XIII in thrombi.
Implications for fibrinolytic resistance and thrombus aging. Circulation 2000;102:11511157.
89. Catani MV, Bernassola F, Rossi A, et al. Inhibition of clotting factor XIII activity by nitric
oxide. Biochem Biophys Res Commun 1998;249:275-278.
90. Mary A, Achyuthan KE, Greenberg CS. The binding of divalent metal ions to platelet
factor XIII modulates its proteolysis by trypsin and thrombin. Arch Biochem Biophys
1988b;261:112-121.
91. Undas A, Brummel K, Musial J, et al. Blood coagulation at the site of microvascular
injury: effects of low-dose aspirin. Blood 2001;98:2423-2431.
92. Dempfle CE. Use of D-dimer assays in the diagnosis of venous thrombosis. Semin
Thromb Hemost 2000;26:631-641.
93. Pfitzner SA, Dempfle CE, Matsuda M, et al. Fibrin detected in plasma of patients with
disseminated intravascular coagulation by fibrin-specific antibodies consists primarily of
high molecular weight factor XIIIa-crosslinked and plasmin-modified complexes partially
containing fibrinopeptide A. Thromb Haemost 1997;78:1069-1078.
94. Merskey C, Johnson AJ, Harris JU, et al. Isolation of fibrinogen-fibrin related antigen from
human plasma by immuno-affinity chromatography: its characterization in normal
subjects and in defibrinating patients with abruptio placentae and disseminated cancer.
Br J Haematol 1980;44:655-670.
95. Elms MJ, Bunce IH, Bundesen PG, et al. Rapid detection of cross-linked fibrin degradation
products in plasma using monoclonal antibody-coated latex particles. Am J Clin Pathol
1986;85:360-364.
96. Jirouskova M, Smyth SS, Kudryk B, et al. A hamster antibody to the mouse fibrinogen
gamma chain inhibits platelet-fibrinogen interactions and FXIIIa-mediated fibrin crosslinking, and facilitates thrombolysis. Thromb Haemost 2001;86:1047-1056.
97. Okumura N, Gorkun OV, Terasawa F, et al. Substitution of the gamma-chain Asn308
disturbs the D:D interface affecting fibrin polymerization, fibrinopeptide B release, and
FXIIIa-catalyzed cross-linking. Blood 2004; 103:4157-4163.
98. Mosesson MW. Dysfibrinogenemia and thrombosis. Semin Thromb Hemost
1999;25:311-319.

99. Yee VC, Pratt KP, Cote HC, et al. Crystal structure of a 30 kDa C-terminal fragment from
the gamma chain of human fibrinogen. Structure 1997; 5:125-138.
100. Yang Z, Pandi L, Doolittle RF. The crystal structure of fragment double-D from crosslinked lamprey fibrin reveals isopeptide linkages across an unexpected D-D interface.
Biochemistry 2002;41:15610-15617.
101. Mosesson MW, Siebenlist KR, Hernandez I, et al. Fibrinogen assembly and crosslinking on
a fibrin fragment E template. Thromb Haemost 2002; 87:651-658.
102. Shainoff JR, Urbanic DA. Multicolour immuno-staining of fibrinogen polypeptide chains
for identification of their derivatives in electrophoregrams. Blood Coagul Fibrinolysis
1990;1:479-484.
103. Shainoff JR, Urbanic DA, DiBello PM. Immunoelectrophoretic characterizations of the
cross-linking of fibrinogen and fibrin by factor XIIIa and tissue transglutaminase.
Identification of a rapid mode of hybrid alpha-/gamma-chain cross-linking that is
promoted by the gamma-chain cross-linking. J Biol Chem 1991;266:6429-6437.
104. Siebenlist KR, Mosesson MW. Progressive cross-linking of fibrin gamma chains increases
resistance to fibrinolysis. J Biol Chem 1994;269: 28414-28419.
105. Siebenlist KR, Mosesson MW. Factors affecting gamma-chain multimer formation in
cross-linked fibrin. Biochemistry 1992;31:936-941.
106. Mosesson MW, Siebenlist KR, Amrani DL, et al. Identification of covalently linked trimeric
and tetrameric D domains in crosslinked fibrin. Proc Natl Acad Sci U S A 1989;86:11131117.
107. Carr ME Jr, Gabriel DA, McDonagh J. Influence of factor XIII and fibronectin on fiber size
and density in thrombin-induced fibrin gels. J Lab Clin Med 1987;110:747-752.
108. Lim BC, Ariens RA, Carter AM, et al. Genetic regulation of fibrin structure and function:
complex gene-environment interactions may modulate vascular risk. [Erratum appears in
Lancet 2003;361:2250]. Lancet 2003; 361:1424-1431.
109. Lewis KB, Teller DC, Fry J, et al. Crosslinking kinetics of the human transglutaminase,
factor XIII[A2], acting on fibrin gels and gamma-chain peptides. Biochemistry
1997;36:995-1002.
110. Dempfle CE, Argiriou S, Alesci S, et al. Fibrin formation and proteolysis during ancrod
treatment. Evidence for des-A-profibrin formation and thrombin independent factor XIII
activity. Ann N Y Acad Sci 2001;936:210-214.
111. Ariens RA, Philippou H, Nagaswami C, et al. The factor XIII V34L polymorphism
accelerates thrombin activation of factor XIII and affects cross-linked fibrin structure.
Blood 2000;96:988-995.
112. Weisel JW, Francis CW, Nagaswami C, et al. Determination of the topology of factor XIIIainduced fibrin gamma-chain cross-links by electron microscopy of ligated fragments. J
Biol Chem 1993;268:26618-26624.
113. Mosesson MW, Siebenlist KR, Meh DA, et al. The location of the carboxy-terminal region
of gamma chains in fibrinogen and fibrin D domains. Proc Natl Acad Sci U S A
1998;95:10511-10516.
114. Kimura S, Aoki N. Cross-linking site in fibrinogen for alpha 2-plasmin inhibitor. J Biol
Chem 1986;261:15591-15595.
115. Sobel JH, Gawinowicz MA. Identification of the alpha chain lysine donor sites involved in
factor XIIIa fibrin cross-linking. J Biol Chem 1996;271: 19288-19297.
116. Reed GL, Houng AK. The contribution of activated factor XIII to fibrinolytic resistance in
experimental pulmonary embolism. [See comment]. Circulation 1999;99:299-304.

117. Francis CW, Marder VJ. Increased resistance to plasmic degradation of fibrin with highly
crosslinked alpha-polymer chains formed at high factor XIII concentrations. Blood
1988;71:1361-1365.
118. McDonagh RP Jr, McDonagh J, Duckert F. The influence of fibrin crosslinking on the
kinetics of urokinase-induced clot lysis. Br J Haematol 1971;21:323-332.
119. Siebenlist KR, Mosesson MW. Evidence of intramolecular cross-linked A alpha.gamma
chain heterodimers in plasma fibrinogen. Biochemistry 1996;35:5817-5821.
120. Murthy SN, Lorand L. Cross-linked A alpha.gamma chain hybrids serve as unique markers
for fibrinogen polymerized by tissue transglutaminase. Proc Natl Acad Sci U S A
1990;87:9679-9682.
121. Parameswaran KN, Cheng XF, Chen EC, et al. Hydrolysis of gamma:epsilon isopeptides by
cytosolic transglutaminases and by coagulation factor XIIIa. J Biol Chem 1997;272:1031110317.
122. Loewy AG, Blodgett JK, Blase FR, et al. Synthesis and use of a substrate for the detection
of isopeptidase activity. Anal Biochem 1997;246:111-117.
123. Kimura S, Tamaki T, Aoki N. Acceleration of fibrinolysis by the N-terminal peptide of
alpha 2-plasmin inhibitor. Blood 1985;66:157-160.
124. Zavalova L, Lukyanov S, Baskova I, et al. Genes from the medicinal leech (Hirudo
medicinalis) coding for unusual enzymes that specifically cleave endo-epsilon (gammaGlu)-Lys isopeptide bonds and help to dissolve blood clots. Mol Gen Genet 1996;253:2025.
125. Kluft C, Vellenga E, Brommer EJ, et al. A familial hemorrhagic diathesis in a Dutch family:
an inherited deficiency of alpha 2-antiplasmin. Blood 1982;59:1169-1180.
126. Sakata Y, Aoki N. Significance of cross-linking of alpha 2-plasmin inhibitor to fibrin in
inhibition of fibrinolysis and in hemostasis. J Clin Invest 1982; 69:536-542.
127. Ichinose A, Tamaki T, Aoki N. Factor XIII-mediated cross-linking of NH2-terminal peptide
of alpha 2-plasmin inhibitor to fibrin. FEBS Lett 1983;153:369-371.
128. Lee KN, Jackson KW, Christiansen VJ, et al. Alpha2-antiplasmin: potential therapeutic
roles in fibrin survival and removal. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents
2004a;2:303-310.
129. Lee KN, Jackson KW, Christiansen VJ, et al. A novel plasma proteinase potentiates
alpha2-antiplasmin inhibition of fibrin digestion. Blood 2004b; 103:3783-3788.
130. Lee KN, Lee CS, Tae WC, et al. Crosslinking of alpha 2-antiplasmin to fibrin. Ann N Y Acad
Sci 2001;936:335-339.
131. Tamaki T, Aoki N. Cross-linking of alpha 2-plasmin inhibitor to fibrin catalyzed by
activated fibrin-stabilizing factor. J Biol Chem 1982;257: 14767-14772.
132. Aoki N. Clot retraction increases clot resistance to fibrinolysis by condensing alpha 2plasmin inhibitor crosslinked to fibrin. [Comment]. Thromb Haemost 1993;70:376.
133. Hevessy Z, Haramura G, Boda Z, et al. Promotion of the crosslinking of fibrin and alpha 2antiplasmin by platelets. Thromb Haemost 1996;75: 161-167.
134. Devine DV, Bishop PD. Platelet-associated factor XIII in platelet activation, adhesion, and
clot stabilization. Semin Thromb Hemost 1996;22:409-413.
135. Reed GL, Matsueda GR, Haber E. Platelet factor XIII increases the fibrinolytic resistance
of platelet-rich clots by accelerating the crosslinking of alpha 2-antiplasmin to fibrin. [See
comment]. Thromb Haemost 1992;68: 315-320.

136. Reed GL, Matsueda GR, Haber E. Fibrin-fibrin and alpha 2-antiplasmin-fibrin cross-linking
by platelet factor XIII increases the resistance of platelet clots to fibrinolysis. Trans Assoc
Am Physicians 1991;104:21-28.
137. Ritchie H, Lawrie LC, Mosesson MW, et al. Characterization of crosslinking sites in
fibrinogen for plasminogen activator inhibitor 2 (PAI-2). Ann N Y Acad Sci 2001;936:215218.
138. Ritchie H, Lawrie LC, Crombie PW, et al. Cross-linking of plasminogen activator inhibitor2 and alpha 2-antiplasmin to fibrin(ogen). J Biol Chem 2000;275:24915-24920.
139. Ritchie H, Robbie LA, Kinghorn S, et al. Monocyte plasminogen activator inhibitor 2 (PAI2) inhibits u-PA-mediated fibrin clot lysis and is cross-linked to fibrin. Thromb Haemost
1999;81:96-103.
140. Jensen PH, Lorand L, Ebbesen P, et al. Type-2 plasminogen-activator inhibitor is a
substrate for trophoblast transglutaminase and factor XIIIa. Transglutaminase-catalyzed
cross-linking to cellular and extracellular structures. Eur J Biochem 1993;214:141-146.
141. Valnickova Z, Enghild JJ. Human procarboxypeptidase U, or thrombin-activable
fibrinolysis inhibitor, is a substrate for transglutaminases. Evidence for transglutaminasecatalyzed cross-linking to fibrin. J Biol Chem 1998;273:27220-27224.
142. Aeschlimann D, Mosher D, Paulsson M. Tissue transglutaminase and factor XIII in
cartilage and bone remodeling. Semin Thromb Hemost 1996; 22:437-443.
143. Greenberg CS, Birckbichler PJ, Rice RH. Transglutaminases: multifunctional cross-linking
enzymes that stabilize tissues. FASEB J 1991;5: 3071-3077.
144. Mosher DF. Fibronectin. Prog Hemost Thromb 1980;5:111-151.
145. Hynes RO, Yamada KM. Fibronectins: multifunctional modular glycoproteins. J Cell Biol
1982;95:369-377.
146. Mosher DF, Fogerty FJ, Chernousov MA, et al. Assembly of fibronectin into extracellular
matrix. Ann N Y Acad Sci 1991;614:167-180.
147. Mosher DF, Schad PE, Vann JM. Cross-linking of collagen and fibronectin by factor XIIIa.
Localization of participating glutaminyl residues to a tryptic fragment of fibronectin. J Biol
Chem 1980;255:1181-1188.
148. Procyk R, Blomback B. Factor XIII-induced crosslinking in solutions of fibrinogen and
fibronectin. Biochim Biophys Acta 1988;967:304-313.
149. Mosher DF. Cross-linking of fibronectin to collagenous proteins. Mol Cell Biochem
1984;58:63-68.
150. Zhang Q, Mosher DF. Cross-linking of the NH2-terminal region of fibronectin to
molecules of large apparent molecular mass. Characterization of fibronectin assembly
sites induced by the treatment of fibroblasts with lysophosphatidic acid. J Biol Chem
1996;271:33284-33292.
151. Corbett SA, Lee L, Wilson CL, et al. Covalent cross-linking of fibronectin to fibrin is
required for maximal cell adhesion to a fibronectin-fibrin matrix. J Biol Chem
1997;272:24999-25005.
152. Brown LF, Lanir N, McDonagh J, et al. Fibroblast migration in fibrin gel matrices. Am J
Pathol 1993;142:273-283.
153. Lanir N, Ciano PS, Van de Water L, et al. Macrophage migration in fibrin gel matrices. II.
Effects of clotting factor XIII, fibronectin, and glycosaminoglycan content on cell
migration. J Immunol 1988;140:2340-2349.
154. Grinnell F. Fibronectin and wound healing. J Cell Biochem 1984;26: 107-116.

155. Naito M, Nomura H, Iguchi A, et al. Effect of crosslinking by factor XIIIa on the migration
of vascular smooth muscle cells into fibrin gels. Thromb Res 1998;90:111-116.
156. Paye M, Nusgens BV, Lapiere CM. Factor XIII of blood coagulation modulates collagen
biosynthesis by fibroblasts in vitro. Haemostasis 1989;19: 274-283.
157. Paye M, Nusgens B, Lapiere CM. Factor XIII of blood coagulation decreases the
susceptibility of collagen precursors to proteolysis. Biochim Biophys Acta 1991;1073:437441.
158. Mosher DF, Schad PE. Cross-linking of fibronectin to collagen by blood coagulation Factor
XIIIa. J Clin Invest 1979;64:781-787.
159. Serrano K, Devine DV. Intracellular factor XIII crosslinks platelet cytoskeletal elements
upon platelet activation. Thromb Haemost 2002;88: 315-320.
160. Asijee GM, Muszbek L, Kappelmayer J, et al. Platelet vinculin: a substrate of activated
factor XIII. Biochim Biophys Acta 1988;954:303-308.
161. Bockenstedt P, McDonagh J, Handin RI. Binding and covalent cross-linking of purified von
Willebrand factor to native monomeric collagen. J Clin Invest 1986;78:551-556.
162. Hada M, Kaminski M, Bockenstedt P, et al. Covalent crosslinking of von Willebrand factor
to fibrin. Blood 1986;68:95-101.
163. Usui T, Takagi J, Saito Y. Propolypeptide of von Willebrand factor serves as a substrate
for factor XIIIa and is cross-linked to laminin. J Biol Chem 1993;268:12311-12316.
164. Sane DC, Moser TL, Pippen AM, et al. Vitronectin is a substrate for transglutaminases.
Biochem Biophys Res Commun 1988;157:115-120.
165. Francis RT, McDonagh J, Mann KG. Factor V is a substrate for the transamidase factor
XIIIa. J Biol Chem 1986;261:9787-9792.
166. Wang DL, Annamalai AE, Ghosh S, et al. Human platelet factor V is crosslinked to actin by
FXIIIa during platelet activation by thrombin. Thromb Res 1990;57:39-57.
167. Prince CW, Dickie D, Krumdieck CL. Osteopontin, a substrate for transglutaminase and
factor XIII activity. Biochem Biophys Res Commun 1991; 177:1205-1210.
168. Raghunath M, Cankay R, Kubitscheck U, et al. Transglutaminase activity in the eye: crosslinking in epithelia and connective tissue structures. Invest Ophthalmol Vis Sci
1999;40:2780-2787.
169. Dardik R, Solomon A, Loscalzo J, et al. Novel proangiogenic effect of factor XIII associated
with suppression of thrombospondin 1 expression. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2003;23:1472-1477.
170. Borth W, Chang V, Bishop P, et al. Lipoprotein (a) is a substrate for factor XIIIa and tissue
transglutaminase. J Biol Chem 1991;266:18149-18153.
171. Romanic AM, Arleth AJ, Willette RN, et al. Factor XIIIa cross-links lipoprotein(a) with
fibrinogen and is present in human atherosclerotic lesions. Circ Res 1998;83:264-269.
172. Valenzuela R, Shainoff JR, DiBello PM, et al. Immunoelectrophoretic and
immunohistochemical characterizations of fibrinogen derivatives in atherosclerotic aortic
intimas and vascular prosthesis pseudo-intimas. Am J Pathol 1992;141:861-880.
173. Cohen I, Blankenberg TA, Borden D, et al. Factor XIIIa-catalyzed cross-linking of platelet
and muscle actin. Regulation by nucleotides. Biochim Biophys Acta 1980;628:365-375.
174. Cohen I, Young-Bandala L, Blankenberg TA, et al. Fibrinoligase-catalyzed cross-linking of
myosin from platelet and skeletal muscle. Arch Biochem Biophys 1979;192:100-111.
175. Kahn DR, Cohen I. Factor XIIIa-catalyzed coupling of structural proteins. Biochim Biophys
Acta 1981;668:490-494.

176. Nurminskaya M, Linsenmayer TF. Identification and characterization of up-regulated


genes during chondrocyte hypertrophy. Dev Dyn 1996;206: 260-271.
177. Karlsson C, Korayem AM, Scherfer C, et al. Proteomic analysis of the Drosophila larval
hemolymph clot. J Biol Chem 2004;279:52033-52041.
178. Bale MD, Mosher DF. Thrombospondin is a substrate for blood coagulation factor XIIIa.
Biochemistry 1986;25:5667-5673.
179. Bale MD, Ferry JD. Strain enhancement of elastic modulus in fine fibrin clots. Thromb Res
1988;52:565-572.
180. Mockros LF, Roberts WW, Lorand L. Viscoelastic properties of ligation-inhibited fibrin
clots. Biophys Chem 1974;2:164-169.
181. Nielsen VG, Gurley WQ Jr, Burch TM. The impact of factor XIII on coagulation kinetics
and clot strength determined by thrombelastography. Anesth Analg 2004;99:120-123.
182. Carr ME Jr. Turbidimetric evaluation of the impact of albumin on the structure of
thrombin-mediated fibrin gelation. Haemostasis 1987;17:189-194.
183. Dale GL, Friese P, Batar P, et al. Stimulated platelets use serotonin to enhance their
retention of procoagulant proteins on the cell surface. Nature 2002;415:175-179.
184. Cox AD, Devine DV. Factor XIIIa binding to activated platelets is mediated through
activation of glycoprotein IIb-IIIa. Blood 1994;83:1006-1016.
185. Kreager JA, Devine DV, Greenberg CS. Cytofluorometric identification of plasminsensitive factor XIIIa binding to platelets. Thromb Haemost 1988; 60:88-93.
186. Kulkarni S, Jackson SP. Platelet factor XIII and calpain negatively regulate integrin
alphaIIbbeta3 adhesive function and thrombus growth. J Biol Chem 2004;279:3069730706.
187. Dardik R, Shenkman B, Tamarin I, et al. Factor XIII mediates adhesion of platelets to
endothelial cells through alpha(v)beta(3) and glycoprotein IIb/IIIa integrins. Thromb Res
2002;105:317-323.
188. Devine DV, Andestad G, Nugent D, et al. Platelet-associated factor XIII as a marker of
platelet activation in patients with peripheral vascular disease. Arterioscler Thromb
1993;13:857-862.
189. Huff T, Otto AM, Muller CS, et al. Thymosin beta4 is released from human blood
platelets and attached by factor XIIIa (transglutaminase) to fibrin and collagen. FASEB J
2002;16:691-696.
190. Makogonenko E, Goldstein AL, Bishop PD, et al. Factor XIIIa incorporates thymosin beta4
preferentially into the fibrin(ogen) alphaC-domains. Biochemistry 2004;43:10748-10756.
191. Zisch AH, Schenk U, Schense JC, et al. Covalently conjugated VEG-fibrin matrices for
endothelialization. J Control Release 2001;72:101-113.
192. Jaffer FA, Tung CH, Wykrzykowska JJ, et al. Molecular imaging of factor XIIIa activity in
thrombosis using a novel, near-infrared fluorescent contrast agent that covalently links to
thrombi. Circulation 2004;110: 170-176.
193. Ichinose A, Davie EW. Characterization of the gene for the a subunit of human factor XIII
(plasma transglutaminase), a blood coagulation factor. Proc Natl Acad Sci U S A
1988;85:5829-5833.
194. Board PG, Webb GC, McKee J, et al. Localization of the coagulation factor XIII A subunit
gene (F13A) to chromosome bands 6p24-p25. Cytogenet Cell Genet 1988;48:25-27.
195. Griffiths LR, Board PG, Zwi MB, et al. The B subunit of coagulation factor XIII is linked to
renin and the Duffy blood group to alpha-spectrin on human chromosome 1. Hum Hered
1989;39:107-109.

196. Bottenus RE, Ichinose A, Davie EW. Nucleotide sequence of the gene for the b subunit of
human factor XIII. Biochemistry 1990;29:11195-11209.
197. Ichinose A, Kaetsu H. Molecular approach to structure-function relationship of human
coagulation factor XIII. Methods Enzymol 1993;222:36-51.
198. Kida M, Souri M, Yamamoto M, et al. Transcriptional regulation of cell type-specific
expression of the TATA-less A subunit gene for human coagulation factor XIII. J Biol Chem
1999;274:6138-6147.
199. Henriksson P, Becker S, Lynch G, et al. Identification of intracellular factor XIII in human
monocytes and macrophages. J Clin Invest 1985; 76:528-534.
200. Conkling PR, Achyuthan KE, Greenberg CS, et al. Human mononuclear phagocyte
transglutaminase activity cross-links fibrin. Thromb Res 1989; 55:57-68.
201. Invernizzi R, De Fazio P, Iannone AM, et al. Immunocytochemical detection of factor XIII
A-subunit in acute leukemia. Leuk Res 1992;16:829-836.
202. Poon MC, Russell JA, Low S, et al. Hemopoietic origin of factor XIII A subunits in platelets,
monocytes, and plasma. Evidence from bone marrow transplantation studies. J Clin
Invest 1989;84:787-792.
203. Adany R, Antal M. Three different cell types can synthesize factor XIII subunit A in the
human liver. Thromb Haemost 1996;76:74-79.
204. Anwar R, Miloszewski KJ. Factor XIII deficiency. Br J Haematol 1999; 107:468-484.
205. Anwar R, Stewart AD, Miloszewski KJ, et al. Molecular basis of inherited factor XIII
deficiency: identification of multiple mutations provides insights into protein function. Br
J Haematol 1995;91:728-735.
206. Girolami A, Cappellato MG, Vicarioto MA. Congenital factor XIII deficiency: type I and
type II disease. Br J Haematol 1985;60:375-377.
207. Aslam S, Yee VC, Narayanan S, et al. Structural analysis of a missense mutation
(Val414Phe) in the catalytic core domain of the factor XIII(A) subunit. Br J Haematol
1997;98:346-352.
208. Ichinose A, Souri M, Izumi T, et al. Molecular and genetic mechanisms of factor XIII A
subunit deficiency. Semin Thromb Hemost 2000;26:5-10.
209. Kangsadalampai S, Chelvanayagam G, Baker R, et al. Identification and characterization
of two missense mutations causing factor XIIIA deficiency. Br J Haematol 1999;104:37-43.
210. Kangsadalampai S, Yenchitsomanus P, Chelvanayagam G, et al. Identification of a new
mutation (Gly420Ser), distal to the active site, that leads to factor XIII deficiency. Eur J
Haematol 2000;65:279-284.
211. Mikkola H, Muszbek L, Haramura G, et al. Molecular mechanisms of mutations in factor
XIII A-subunit deficiency: in vitro expression in COS-cells demonstrates intracellular
degradation of the mutant proteins. Thromb Haemost 1997;77:1068-1072.
212. Mikkola H, Palotie A. Gene defects in congenital factor XIII deficiency. Semin Thromb
Hemost 1996;22:393-398.
213. Koseki S, Souri M, Koga S, et al. Truncated mutant B subunit for factor XIII causes its
deficiency due to impaired intracellular transportation. [Erratum appears in Blood
2001;97:3712 Note: Shitishima T (corrected to Shichishima T)]. Blood 2001;97:2667-2672.
214. Souri M, Izumi T, Higashi Y, et al. A founder effect is proposed for factor XIII B subunit
deficiency caused by the insertion of triplet AAC in exon III encoding the second Sushi
domain. Thromb Haemost 1998;80:211-213.

215. Izumi T, Hashiguchi T, Castaman G, et al. Type I factor XIII deficiency is caused by a
genetic defect of its b subunit: insertion of triplet AAC in exon III leads to premature
termination in the second sushi domain. Blood 1996; 87:2769-2774.
216. Hashiguchi T, Ichinose A. Molecular and cellular basis of deficiency of the b subunit for
factor XIII secondary to a Cys430-Phe mutation in the seventh sushi domain. J Clin Invest
1995;95:1002-1008.
217. Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII. Br J Haematol 1977;37:1-5.
218. Newman RS, Jalili M, Kolls BJ, et al. Factor XIII deficiency mistaken for battered child
syndrome: case of correct test ordering negated by a commonly accepted
qualitative test with limited negative predictive value. Am J Hematol 2002;71:328-330.
219. Al-Sharif FZ, Aljurf MD, Al-Momen AM, et al. Clinical and laboratory features of
congenital factor XIII deficiency. Saudi Med J 2002;23: 552-554.
220. Francis JL. The detection and measurement of factor XIII activity: a review. Med Lab Sci
1980;37:137-147.
221. Francis JL, Todd PJ. Factor XIII deficiency. A family study by measurement of factor XIII
subunits A and S. Acta Haematol 1979;62:167-172.
222. Katona EE, Ajzner E, Toth K, et al. Enzyme-linked immunosorbent assay for the
determination of blood coagulation factor XIII A-subunit in plasma and in cell lysates. J
Immunol Methods 2001;258:127-135.
223. Seitz R, Duckert F, Lopaciuk S, et al. Study Group. ETRO Working Party on Factor XIII
questionnaire on congenital factor XIII deficiency in Europe: status and perspectives.
Semin Thromb Hemost 1996;22:415-418.
224. Rampling MW. Factor XIII cross-linking and the rate of fibrinolysis induced by
streptokinase and urokinase. Thromb Res 1978;12:287-295.
225. Mosher DF. Action of fibrin-stabilizing factor on cold-insoluble globulin and alpha2macroglobulin in clotting plasma. J Biol Chem 1976;251: 1639-1645.
226. Hada M, Kato M, Ikematsu S, et al. Possible cross-linking of factor VIII related antigen to
fibrin by factor XIII in delayed coagulation process. Thromb Res 1982;25:163-168.
227. Lorand L, Credo RB, Janus TJ. Factor XIII (fibrin-stabilizing factor). Methods Enzymol
1981;80(Pt C):333-341.
228. Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: inherited and acquired deficiency.
Blood Rev 1993;7:229-242.
229. Lechner K. Acquired inhibitors in nonhemophilic patients. Haemostasis 1974;3:65-93.
230. Otis PT, Feinstein DI, Rapaport SI, et al. An acquired inhibitor of fibrin stabilization
associated with isoniazid therapy: clinical and biochemical observations. Blood
1974;44:771-781.
231. Tosetto A, Castaman G, Rodeghiero F. Acquired plasma factor XIII deficiencies.
Haematologica 1993;78:5-10.
232. Bidwell E. Acquired inhibitors of coagulants. Annu Rev Med 1969;20:63-74.
233. Pohlmann-Eden B, Peters CN, Wennberg R, et al. Valproate induces reversible factor XIII
deficiency with risk of perioperative bleeding. Acta Neurol Scand 2003;108:142-145.
234. Teich M, Longin E, Dempfle CE, et al. Factor XIII deficiency associated with valproate
treatment. Epilepsia 2004;45:187-189.
235. Lorand L, Velasco PT, Hill JM, et al. Intracranial hemorrhage in systemic lupus
erythematosus associated with an autoantibody against actor XIII. Thromb Haemost
2002;88:919-923.

236. Nilsson JL, Stenberg P, Ljunggren C, et al. Fibrin-stabilizing factor inhibitors. Ann N Y Acad
Sci 1972;202:286-296.
237. Lorand L, Velasco PT, Rinne JR, et al. Autoimmune antibody (IgG Kansas) against the
fibrin stabilizing factor (factor XIII) system. Proc Natl Acad Sci U S A 1988;85:232-236.
238. Fukue H, Anderson K, McPhedran P, et al. A unique factor XIII inhibitor to a fibrin-binding
site on factor XIIIA. Blood 1992;79:65-74.
239. Barbui T, Rodeghiero F, Dini E. Factor-XIII subunits-A and -S in congenital deficiency and
in acute myeloblastic leukemia. Haematologica 1974;59: 458-466.
240. Rodeghiero F, Barbui T, Dal Belin-Peruffo A, et al. Defective fibrin crosslinking in acute
leukemia. Thromb Haemost 1984;52:343-346.
241. Petri M, Ellman L, Carey R. Acquired factor XIII deficiency with chronic myelomonocytic
leukemia. Ann Intern Med 1983;99:638-639.
242. Shirahata A, Nakamura T, Shimono M, et al. Blood coagulation findings and the efficacy
of factor XIII concentrate in premature infants with intracranial hemorrhages. Thromb
Res 1990;57:755-763.
243. Eipe J, Yakulis V, Costea N. Factor XIII deficiency in BALB/c mice with plasmacytoma.
Cancer Res 1977;37:3551-3555.
244. Zamboni P, De Mattei M, Ongaro A, et al. Factor XIII contrasts the effects of
metalloproteinases in human dermal fibroblast cultured cells. Vasc Endovasc Surg
2004;38:431-438.
245. el-Hakim IE. The effect of fibrin stabilizing factor (F.XIII) on healing of bone defects in
normal and uncontrolled diabetic rats. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:304-308.
246. Cario E, Goebell H, Dignass AU. Factor XIII modulates intestinal epithelial wound healing
in vitro. Scand J Gastroenterol 1999;34:485-490.
247. Chandler WL, Patel MA, Gravelle L, et al. Factor XIIIA and clot strength after
cardiopulmonary bypass. Blood Coagul Fibrinolysis 2001;12:101-108.
248. Menzebach A, Cassens U, Van Aken H, et al. Strategies to reduce perioperative blood loss
related to non-surgical bleeding. Eur J Anaesthesiol 2003; 20:764-770.
249. Gootenberg JE. Factor concentrates for the treatment of factor XIII deficiency. Curr Opin
Hematol 1998;5:372-375.
250. Rivard GE, St Louis J, Lacroix S, et al. Immunoadsorption for coagulation factor inhibitors:
a retrospective critical appraisal of 10 consecutive cases from a single institution.
Haemophilia 2003;9:711-716.
251. Gailani D. An IgG inhibitor against coagulation factor XIII: resolution of bleeding after
plasma immunoadsorption with staphylococcal protein A. Am J Med 1992;92:110-112.
252. Tosetto A, Rodeghiero F, Gatto E, et al. An acquired hemorrhagic disorder of fibrin
crosslinking due to IgG antibodies to FXIII, successfully treated with FXIII replacement and
cyclophosphamide. Am J Hematol 1995;48: 34-39.
253. Lewis JH, Szeto IL, Ellis LD, et al. An acquired inhibitor to coagulation factor 13. Johns
Hopkins Med J 1967;120:401-407.
254. Fear JD, Miloszewski KJ, Losowsky MS. An acquired inhibitor of factor XIII with a
qualitative abnormality of fibrin cross-linking. Acta Haematol 1984;71:304-309.
255. Guerrero Guerrero BA, Arocha-Pinango CL, Gil San Juan A. Lonomia achelous caterpillar
venom (LACV) selectively inactivates blood clotting factor XIII. Thromb Res 1997;87:8393.

256. Guerrero BA, Arocha-Pinango CL, Gil San Juan A. Degradation of human factor XIII by
lonomin V, a purified fraction of Lonomia achelous caterpillar venom. Thromb Res
1997;87:171-181.
257. Finney S, Seale L, Sawyer RT, et al. Tridegin, a new peptidic inhibitor of factor XIIIa, from
the blood-sucking leech Haementeria ghilianii. Biochem J 1997;324:797-805.
258. Chamouard P, Grunebaum L, Wiesel ML, et al. Significance of diminished factor XIII in
Crohn's disease. Am J Gastroenterol 1998;93:610-614.
259. Demesmay K, Tissot E, Bulabois CE, et al. Factor XIII replacement in stem-cell transplant
recipients with severe hemorrhagic cystitis: a report of four cases. Transplantation
2002;74:1190-1192.
260. Godje O, Haushofer M, Lamm P, et al. The effect of factor XIII on bleeding in coronary
surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1998;46:263-267.
261. Gerlach R, Raabe A, Zimmermann M, et al. Factor XIII deficiency and postoperative
hemorrhage after neurosurgical procedures. Surg Neurol 2000;54:260-264; discussion
264-265.
262. Albala DM. Fibrin sealants in clinical practice. Cardiovasc Surg 2003; 11(Suppl. 1):5-11.
263. Hildenbrand T, Idzko M, Panther E, et al. Treatment of nonhealing leg ulcers with fibrinstabilizing factor XIII: a case report. Dermatol Surg 2002;28:1098-1099.
264. Canonico S. The use of human fibrin glue in the surgical operations. Acta Bio Medica
2003;74(Suppl. 2):21-25.
265. Dunn CJ, Goa KL. Fibrin sealant: a review of its use in surgery and endoscopy. Drugs
1999;58:863-886.
266. Moront MG, Katz NM, O'Connell J, et al. The use of topical fibrin glue at cannulation sites
in neonates. Surg Gynecol Obstet 1988;166: 358-359.
267. Groitl H, Scheele J. Initial experience with the endoscopic application of fibrin tissue
adhesive in the upper gastrointestinal tract. Surg Endosc 1987; 1:93-97.
268. Hayward PJ, Mackay IS. Fibrin glue in nasal septal surgery. J Laryngol Otol 1987;101:133138.
269. Bergsland J, Kalmbach T, Balu D, et al. Fibrin seal-an alternative to suture repair in
experimental pulmonary surgery. J Surg Res 1986;40:340-345.
270. Cain JE Jr, Dryer RF, Barton BR. Evaluation of dural closure techniques. Suture methods,
fibrin adhesive sealant, and cyanoacrylate polymer. Spine 1988;13:720-725.
271. Epstein GH, Weisman RA, Zwillenberg S, et al. A new autologous fibrinogen-based
adhesive for otologic surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:40-45.
272. Lilius P. Fibrin adhesive: its use in selected skin grafting. Practical note. Scand J Plast
Reconstr Surg Hand Surg 1987;21:245-248.
273. Miyake K, Gotoh M, Sai S. Clinical application of a new fibrin adhesive (Tisseel) in
urologic surgery. Hinyokika Kiyo 1985;31:357-364.
274. Regel G, Sturm JA, Neumann C, et al. Occlusion of bronchopleural fistula after lung
injury-a new treatment by bronchoscopy. J Trauma Injury Infect Crit Care 1989;29:223226.
275. Pers M. Plastic surgery for pressure sores. Paraplegia 1987;25:275-278.
276. Dickneite G, Metzner H, Nicolay U. Prevention of suture hole bleeding using fibrin
sealant: benefits of factor XIII. J Surg Res 2000;93:201-205.
277. Gundry SR, Behrendt DM. A quantitative and qualitative comparison of fibrin glue,
albumin, and blood as agents to pretreat porous vascular grafts. J Surg Res 1987;43:7577.

278. Marx G, Mou X. Characterizing fibrin glue performance as modulated by heparin,


aprotinin, and factor XIII. J Lab Clin Med 2002;140:152-160.
279. Kamitsuji H, Tani K, Yasui M, et al. Activity of blood coagulation factor XIII as a prognostic
indicator in patients with Henoch-Schonlein purpura. Efficacy of factor XIII substitution.
Eur J Pediatr 1987;146:519-523.
280. Noll T, Wozniak G, McCarson K, et al. Effect of factor XIII on endothelial barrier function.
J Exp Med 1999;189:1373-1382.
281. Wozniak G, Noll T, Akinturk H, et al. Factor XIII prevents development of myocardial
edema in children undergoing surgery for congenital heart disease. Ann N Y Acad Sci
2001;936:617-620.
282. Wozniak G, Noll T, Brunner U, et al. Topical treatment of venous ulcer with fibrin
stabilizing factor: experimental investigation of effects on vascular permeability. Vasa
1999;28:160-163.
283. D'Argenio G, Iovino P, Cosenza V, et al. Factor XIII improves gastric stress lesions in rats.
Digestion 2001;63:220-228.
284. Ogawa S, Glass CK. Factor XIIIA (cross)links AT1 receptors to atherosclerosis. [Comment].
Cell 2004;119:313-314.
285. Suzuki K, Iwata M, Ito S, et al. Molecular basis for subtypic differences of the a
subunit of coagulation factor XIII with description of the genesis of the subtypes. Hum
Genet 1994;94:129-135.
286. Suzuki K, Henke J, Iwata M, et al. Novel polymorphisms and haplotypes in the human
coagulation factor XIII A-subunit gene. Hum Genet 1996; 98:393-395.
287. Anwar R, Gallivan L, Edmonds SD, et al. Genotype/phenotype correlations for
coagulation factor XIII: specific normal polymorphisms are associated with high or low
factor XIII specific activity. Blood 1999;93:897-905.
288. Killick CJ, Barton CJ, Aslam S, et al. Prenatal diagnosis in factor XIII-A deficiency. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 1999;80:F238-F239.
289. Sadasivan C, Yee VC. Interaction of the factor XIII activation peptide with alphathrombin. Crystal structure of its enzyme-substrate analog complex. J Biol Chem
2000;275:36942-36948.
297. Board PG. Genetic heterogeneity of the B subunit of coagulation factor XIII: resolution of
type 2. Ann Hum Genet 1984;48:223-228.
298. Komatsu N, Kido A, Kimura Y, et al. Polymorphism of coagulation factor XIII B subunit:
further occurrence of FXIIIB*15 in Japanese and phenotyping in bloodstains. Int J Legal
Med 1992;104:317-319.
290. Balogh I, Szoke G, Karpati L, et al. Val34Leu polymorphism of plasma factor XIII:
biochemistry and epidemiology in familial thrombophilia. Blood 2000;96:2479-2486.
291. Wartiovaara U, Perola M, Mikkola H, et al. Association of FXIII Val34Leu with decreased
risk of myocardial infarction in Finnish males. Atherosclerosis 1999;142:295-300.
292. Butt C, Zheng H, Randell E, et al. Combined carrier status of prothrombin 20210A and
factor XIII-A Leu34 alleles as a strong risk factor for myocardial infarction: evidence of a
gene-gene interaction. [See comment]. Blood 2003;101:3037-3041.
293. Marin F, Gonzalez-Conejero R, Lee KW, et al. A pharmacogenetic effect of factor XIII
valine 34 leucine polymorphism on fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. J
Am Coll Cardiol 2005;45:25-29.

294. Reiner AP, Heckbert SR, Vos HL, et al. Genetic variants of coagulation factor XIII,
postmenopausal estrogen therapy, and risk of nonfatal myocardial infarction. Blood
2003;102:25-30.
295. Weger M, Renner W, Stanger O, et al. Role of factor XIII Val34Leu polymorphism in
retinal artery occlusion. Stroke 2001;32:2759-2761.
296. Morange PE, Henry M, Brunet D, et al. Factor XIIIV34L is not an additional genetic risk for
venous thrombosis in factor V Leiden carriers. Blood 2001;97:1894-1895.