Anda di halaman 1dari 16

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangObstruksi saluran napas paru dapat disebabkan oleh berbagai kelainan
yang terdapat pada lumen, dinding atau di luar saluran napas. Kelainan pada lumen dapat
disebabkan olehsekret atau benda asing. Pada dinding saluran napas, kelainan bisa
terjadi pada mukosanyaakibat peradangan, tumor, hipertrofi dan hiperplasi akibat
iritasi kronik; dapat juga terjadikelainan yang
menimbulkan bronkokonstriksi otot
polos. Berbagai kelainan di luar salurannapas yang dapat menimbulkan obs truksi
adalah penekanan oleh tumor paru, pembesaran kelenjar dan tumor mediastinum.Dua
penyakit paru obstruktif yang sering menjadi masalah dalam penatalaksanaannyaadalah
penyakit asma bronkial dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Asma
bronkialdidefinisikan sebagai suatu sindrom klinik yang ditandai oleh hipersensitivitas
trakeobronkialterhadap berbagai rangsangan. Penyakit paru obstruktif kronik adalah kelainan
yang ditandaioleh uji arus ekspirasi yang abnormal dan tidak mengalami
perubahan secara nyata padaobservasi selama beberapa bulan. PPOK merupakan
penyakit yang memburuk secara lambat,dan obstruksi saluran napas yang
terjadi bersifat ireversibel oleh karena itu perlu dilakukanusaha diagnostik yang
tepat, agar diagnosis yang lebih dini dapat ditegakkan, bahkan sebelumgejaladan keluhan
muncul sehingga progresivitas penyakit dapat dicegah.1.2
TujuanM a k a l a h i n i d i s e l e s a i k a n g u n a m e l e n g k a p i t u g a s d a l a m m e
n j a l a n i P r o g r a m Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Penyakit Dalam,
selain itu untuk memberikan pengetahuan kepada penulis dan pembaca mengenai
penyakit paru obstruksi kronis (PPOK).
1
BAB IIPEMBAHASAN
2.1
DefenisiP e n y a k i t p a r u o b s t r u k s i k r o n i s ( C O P D ) m e r u p a k a n s u a t u i
s t i l a h y a n g s e r i n g digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang be
l a n g s u n g l a m a d a n d i t a n d a i o l e h peningkatan resistensi terhadap aliran udara
sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Bronchitis kronik, emfisema, dan asma
bronchial membentuk kesatuan yang disebut COPD.Agaknya ada hubungan etiologi dan
sekuensial antara bronchitis kronik dan emfisema, tetapitampaknya tak ada hubungan antara
kedua penyakit itu dengan asma.2.2EpidemiologiInsidensi PPOK penduduk negeri
belanda adalah 10-15 % pria dewasa, 5% wanitad e w a s a d a n 5 % a n a k a n a k . f a k t o r r e s i k o y a n g u t a m a a d a l a h r o k o k , p e r o k o k m e m p u n y a i resiko 4
kali lebih besar dari pada bukan perokok,dimana faal paru cepat menurun. Penderita pria :
wanita = 3-10 : 1Pekerjaan penderita sering berhubungan erat dengan faktor alergi
dan hiperaktifitas bronkus. Didaerah perkotaan. Insidensi PPOK 1 kali
lebih banyak dari pada di pedesaan.Bila seseorang pada saat anak-anak sering batuk,
berdahak, sering sesak, kelak pada masa tuasering timbul emfisema.2.3
EtiologiT e r d a p a t b e b e r a p a f a k t o r l i n g k u n g a n d a n e n d o g e n t e r m a s u k f a k t o
r g e n e t i k y a n g berperan dalam berkembangnya penyakit paru obstruktif kronis.
Defisiensi enzim alfa 1antitripsin merupakan
faktor predisposisi untuk berkembangnya PPOK
secara dini.1 Alfa 1a n t i t r i p s i n m e r u p a k a n s e j e n i s p r o t e i n t u b u h y a n g d i p r
o d u k s i o l e h h a t i , b e r f u n g s i d a l a m melindungi paru-paru dari
kerusakan.2Enzim ini berfungsi untuk menetralkan tripsin yang berasal dari

rokok. Jika enzim ini rendah dan asupan rokok tinggi maka akan
mengganggusistem kerja enzim tersebut yang
bisa mengakibatkan infeksi saluran pernafasan. Defisiensienzim ini
menyebabkan emfisema pada usia muda yaitu pada mereka yang tidak
merokok,onsetnya sekitar usia 53 tahun manakala bagi mereka yang merokok sekitar 40
tahun.
2
Hiperresponsivitas dari saluran napas ditambah dengan faktor
m e r o k o k a k a n meningkatkan resiko untuk menderita Penyakit paru obs
t r u k t i f k r o n i s d i s e r t a i d e n g a n penurunan fungsi dari paru-paru yang drastis.
Selain itu, hiperaktivitas dari bronkus dapatterjadi akibat dari peradangan pada
saluran napas yang dapat diamati pada bronkit is kronisyang berhubungan dengan
merokok. Hal ini dapat menimbulkan terjadinya remodelling pada saluran
napas yang memperparahkan lagi obstruksi pada saluran napas
pada penderita penyakit paru obstruktif
kronis.F a k t o r l i n g k u n g a n s e p e r t i m e r o k o k m e r u p a k a n p e n y e b a b u t a m a d i
sertai resikot a m b a h a n a k i b a t p o l u t a n u d a r a d i t e m p a t k e r j a a t a u
d i d a l a m k o t a . S e b a g i a n p a s i e n mengalami asma kronis yang tidak
terdiagnosis dan tidak diobati.1 Faktor resiko lainnyayang berimplikasi klinis
termasuk selain hiperresponsif b ronchial, bayi berat lahir rendah, gangguan
pertumbuhan paru pada janin, dan status sosioekonomi rendah.2.4
PatofisiologiP e r a d a n g a n m e r u p a k a n e l e m e n k u n c i t e r h a d a p p a t o g e n e s i s P P
O K . I n h a l a s i a s a p rokok atau gas berbahaya lainnya mengaktifasi makrofag dan
sel epitel untuk melepaskanfaktor kemotaktik yang merekrut lebih banyak makrofag dan
neutrofil. Kemudian, makrofagdan neutrofil ini melepaskan protease yang merusak elemen
struktur pada paru-paru.
Proteases e b e n a r n y a d a p a t d i a t a s i d e n g a n a n t i p r o t e a s e e n d o g e n n a
mun tidak berimbangnyaantiprotease terhadap dominasi aktivita
s p r o t e a s e y a n g p a d a a k h i r n y a a k a n m e n j a d i predisposisi terhadap
p e r k e m b a n g a n P P O K . P e m b e n t u k a n s p e s i e s o k s i g e n y a n g s a n g a t reaktif
seperti superoxide, radikal bebas hydroxyl dan hydrogen peroxide telah
diidentifikasis e b a g a i f a k t o r y a n g b e r k o n t r i b u s i t e r h a d a p p a t o g e n e s i
s k a r e n a s u b s t a n s i i n i d a p a t meningkatkan penghancuran
antiprotease.I n f l a m a s i k r o n i s m e n g a k i b a t k a n m e t a p l a s i a p a d a d i n d i n
g e p i t e l b r o n c h i a l , hipersekresi mukosa, peningkatan massa oto t halus, dan
fibrosis. Terdapat pula
disfungsis i l i e r p a d a e p i t e l , m e n y e b a b k a n t e r g a n g g u n y a k l i r e n s p r o d u k s i
m u c u s y a n g b e r l e b i h a n . Secara klinis, proses inilah yang bermanifestasi sebagai
bronchitis kronis, ditandai oleh
batuk p r o d u k t i f k r o n i s . P a d a p a r e n k i m p a r u , p e n g h a n c u r a n e l e m e n s t r u c
t u r a l y a n g d i m e d i a s i protease menyebabkan emfisema. Kerusakan sekat alveol
ar menyebabkan berkurangnyaelastisitas recoil pada paru dan kegagalan dinamika
saluran udara akibat rusaknya sokongan pada saluran udara kecil nonkartilago. Keseluruhan proses ini mengakibatkan obstruksi
3
paten pada saluran napas dan timbulnya gejala patofisiologis lainnya yang karakteristik
untuk PPOK.Obstruksi saluran udara menghasilkan alveoli yang tidak terventilasi
atau kurangterventilasi; perfusi berkelanjutan pada alveoli ini akan

menyebabkan hypoxemia (PaO2rendah) oleh ketidakcocokan antara ventilasi dan


aliran darah (V/Q tidak sesuai). Ventilasidari alveoli yang tidak berperfusi atau
kurang berperfusi meningkatkan ruang buntu (Vd),menyebabka n pembuangan
CO2 yang tidak efisien. Hiperventilasi biasanya akan
terjadiu n t u k m e n g k o m p e n s a s i k e a d a a n i n i , y a n g k e m u d i a n a k a n m
e n i n g k a t k a n k e r j a y a n g dibutuhkan untuk mengatasi resistensi saluran
napas yang telah meningkat, pada akhirnya p r o s e s i n i g a g a l , d a n t e r j a d i l a h
r e t e n s i C O 2 ( h i p e r k a p n i a ) p a d a b e b e r a p a p a s i e n d e n g a n PPOK berat.2.5
Gambaran klinis
Gejala cardinal dari PPOK adalah batuk dan ekspektorasi, dimana cenderung meningkat
danmaksimal pada pagi hari dan menandakan adanya pengumpulan sekresi semalam
sebelumnya. Batuk produktif, pada awalnya intermitten, dan kemudian terjadi
hampir tiap hari seiring waktu. Sputum berwarna bening dan mukoid, namun
dapat pula menjadi tebal, kuning, bahkan kadang ditemukan darah selama terjadinya
infeksi bakteri respiratorik.Sesak napas setelah beraktivitas berat terjadi seiring dengan
berkembangnya penyakit. Padakeadaan yang berat, sesak napas bahkan terjadi
dengan aktivitas minimal dan bahkan pada saat istirahat akibat semakin memburuknya
abnormalitas pertukaran udara. Pada penyakit yang
moderath i n g g a b e r a t , p e m e r i k s a a n f i s i k d a p a t m e m p e r l i h a t k a n p e n u r u n a
n suara napas, ekspirasi yangmemanjang, rhonchi, dan hiperresonansi p
a d a p e r k u s i . K a r e n a p e n y a k i t y a n g b e r a t k a d a n g berkomplikasi menjadi
hipertensi pulmoner dan cor pulmonale, tanda gagal jantung kanan (termasuk distensi vena
sentralis, hepatomegali, dan edema tungkai) dapat pula ditemukan. Clubbing pada
jari bukan ciri khas PPOK dan ketika ditemukan, kecurigaan diarahkan
pada ganguan lainnya, terutamakarsinoma bronkogenik
Tanda obstruksi komplet saluran nafas atas yang mendadak sangat jelas. Pasien tidak dapat
bernafas, berbicara atau batuk dan pasien mungkin memengang
kerongkongannyaseperti mencekik, agitasi, panic dan napas yang tersengal sengal dan diikuti sianosis. Danapabila ada sumbatan tidak segera ditangani akan
menyebabkan kematian dalam waktu 2-5hari.Kondisi klinis yang berhubungan dengan
obstruksi saluran napas akut adalah
4

1.Penyebab obstruksi oleh karena gangguan fungsional depresi


sistem saraf
p u s a t Trauma kepala, kecelakaan serebrovaskular, gagalnya s ystem kar
d i o r e s p i r a t o r i , s yo k , hipoksia, overdosis obat, enselopati oleh karena
proses metabolik 2 . A b n o r m a l i t a s n e u r o m u s c u l a r d a n s y s t e m
s a r a f t e p i Recurrent laryngeal nerve palsy (pasca operasi, inflamasi atau infiltrasi
tumor), obstrukstivesleep apnoe, spasme laring, miatenia gravis, gullain bare polyneuritis,
spasme pita suara olehkarena hipokalasemia3 . P e n y e b a b o b s t r u k s i
oleh karena gangguan mekanis aspirasi
benda asing4
.
I
n
f
e
k
s
i
Epiglottis,selulitis retropha
rangeal atau abses, angina ludwigs, difteri dan tetanus, trakeitis bacterial,
laringotrakeobronkitis5 . E d e m
l a r i n g 6 . P e r d a r
a h a n d a n h a e m a t o m Pasca operasi, terapi
antikoangulan7
.
T
r
a
u
m
a
Luka
nakar 8 . N e o p l a s m a Karsinoma laring, faring,
dan trakheobronkiahal, poliposis pita

suara9 . K o g e n i t a l Vascular rings, laryngeal webs,


laryngocele1 0 . L a i n - l a i n arthritis kriokoaritenoid,akalasia, stridor
histerikal,miksedema2.6 Diagnosis
5

Umunya didasarkan pada anamnesa, pemeriksan fisik, pemeriksaan sinar X,


pemeriksaanf a a l p a r u , d a n p e m e r i k s a a n l a b r a t o r i u m p a t o l o g i k l i n i k . M e n u
r u t A m e r i c a n T h o r a c i c society ATS adalah
:1 1 . A n a m n e s a Umumnya penderita adalah usia pertengahan
ke atas. Sesak nafas yang menjadi keluhanutama, sering disertai batuk, mengi, dahak,
serta infeksi saluran nafas berulang. Rokok serta polusi ditempat kerja patut
ditanyakan.1 2 . P e m e r i k s a a n
f i s i k
Dapat ditemukan
tanda-tanda :

hiperinflasi paru

penggunaan otot nafas sekunder

perubahan pola nafas serta suara nafas yang abnormal


Inspeksi

Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)

Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)

Penggunaan otot bantu napas

Hipertropi otot bantu napas

Pelebaran sela iga

Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai

Penampilan pink puffer atau blue bloater Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar Perkusi


6

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar
terdorongke bawahAuskultasi

suara napas vesikuler normal, atau melemah

terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa

ekspirasi memanjang


bunyi jantung terdengar jauh
13.
Pemeriksaan Penunjang
Faal paru
Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP
Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi :
%VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %
VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya
PPOK danmemantau perjalanan penyakit.
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun
kurangtepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan
sore, tidak lebih dari 20%
Uji bronkodilator
Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter.
Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian
dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan <
200 ml
Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabilDarah rutin
Hb, Ht, leukositRadiologi
7
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lainPada emfisema
terlihat gambaran :
Hiperinflasi
Hiperlusen
Ruang retrosternal melebar
Diafragma mendatar
Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)Pada bronkitis
kronik :
Normal

Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasusUji provokasi bronkusUntuk


menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian
kecil PPOK terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringanUji coba kortikosteroidMenilai
perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau
metilprednisolon)sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan
VEP1 pascabronkodilator > 20 %dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya
tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroidAnalisis gas
darahTerutama untuk menilai :
Gagal napas kronik stabil
Gagal napas akut pada gagal napas kronik
2.7 diagnosis banding

Asma
8

SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi


saluran napasyang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang
minimal.

Pneumotoraks

Gagal jantung kronik

Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed
stroyedlung.

2.8 TatalaksanaA. Penatalaksanaan umum PPOK Tujuan penatalaksanaan :


Mengurangi gejala
Mencegah eksaserbasi berulang

Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru


9
Meningkatkan kualiti hidup penderitaPenatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :1.
Edukasi2. Obat - obatan3. Terapi oksigen4. Ventilasi mekanik 5. Nutrisi6 .
RehabilitasiP P O K m e r u p a k a n p e n y a k i t p a r u k r o n i k p r o g r e s i f d
a n n o n r e v e r s i b e l , s e h i n g g a penatalaksanaan PPOK terbagi atas
Penatalaksanaan pada keadaan stabil dan
Penatalaksanaan padaeksaserbasi akut.1. EdukasiEdukasi merupakan hal penting dalam
pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil.Edukasi pada PPOK berbeda dengan
edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakitkronik yang ireversibel dan
progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah
kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel,
menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan
pengobatan dari asma.Tujuan edukasi pada pasien PPOK :1. Mengenal perjalanan penyakit
dan pengobatan2. Melaksanakan pengobatan yang maksimal3. Mencapai aktiviti optimal4 .
Meningkatkan kualiti hidup
Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara
berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya.
Edukasi dapatdiberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit ga wat darurat
ataupun di ICU dan dirumah. Secara intensif edukasi diberikan
di klinik rehabilitasi atau klinik konseling, karenamemerlukan waktu yang khusus
dan memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkandapat mengurangi kecemasan
pasien PPOK, memberikan semangat hidup walaupun denganketerbatasan aktiviti.
Penyesuaian aktiviti dan pola hidup merupakan salah satu cara
untuk m e n i n g k a t k a n k u a l i t i h i d u p p a s i e n P P O K . B a h a n d a n c a r a p
e m b e r i a n e d u k a s i h a r u s disesuaikan dengan derajat berat penyakit, tingkat
pendidikan, lingkungan sosial, kultural dankondisi ekonomi penderita.Secara umum bahan
edukasi yang harus diberikan adalah1. Pengetahuan dasar tentang PPOK 2. Obat - obatan,
manfaat dan efek sampingnya3. Cara pencegahan perburukan penyakit4. Menghindari
pencetus (berhenti merokok)5. Penyesuaian ian aktivitiAgar edukasi dapat diterima dengan
mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioriti bahan edukasi sebagai berikut :1.
Berhenti merokok Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu diagnosis PPOK
ditegakkan2. Pengunaan obat - obatan
Macam obat dan jenisnya
Cara penggunaannya yang benar ( oral, MDI atau nebuliser )
Waktu penggunaan yang tepat ( rutin dengan selangwaku tertentu atau kalau perlu saja )
Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya
11
3. Penggunaan oksigen

Kapan oksigen harus digunakan


Berapa dosisnya
Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen4. Mengenal dan mengatasi efek samping
obat atau terapi oksigen5. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannyaTanda
eksaserbasi :
Batuk atau sesak bertambah
Sputum bertambah
Sputum berubah warna6. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi7 . Menyesuaikan
kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitiEdukasi diberikan dengan bahasa yang
sederhana dan mudah diterima, langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada
waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya
diberikan b e r u l a n g d e n g a n b a h a n e d u k a s i y a n g t i d a k t e r l a l u b a n y a k p a d a
s e t i a p k a l i p e r t e m u a n . Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka
panjang pada PPOK stabil, karenaPPOK merupakan penyakit kronik progresif yang
ireversibelPemberian edukasi berdasar derajat penyakit :Ringan
Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel
Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain
berhentimerokok
Segera berobat bila timbul gejalaSedang
12

Menggunakan obat dengan tepat


Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini
Program latihan fisik dan pernapasanBerat
Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi
Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan
Penggunaan oksigen di rumah2. Obat - obatana. Bronkodilator Diberikan secara tunggal
atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi
derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan bentuk obat diutamakaninhalasi,
nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat
beratdiutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek
panjang ( longacting ).Macam - macam bronkodilator :- Golongan
antikolinergik D i g u n a k a n p a d a d e r a j a t r i n g a n s a m p a i b e r a t , d i s a m p i
n g s e b a g a i b r o n k o d i l a t o r j u g a mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali

perhari ).- Golongan agonis beta - 2Bentuk inhaler digunakan


untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan
dapatsebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaikn
ya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser
dapat digunakan untuk
mengatasie k s a s e r b a s i a k u t , t i d a k d i a n j u r k a n u n t u k p e n g g u n a a n j a n g k a p
a n j a n g . B e n t u k i n j e k s i subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.Kombinasi antikolinergik dan agonis beta - 2
13
Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena
keduanyamempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat
kombinasi lebihsederhana dan mempermudah penderita.- Golongan xantinDalam bentuk
lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama
padad e r a j a t s e d a n g d a n b e r a t . B e n t u k t a b l e t b i a s a a t a u p u y e r u n t u k m e n
g a t a s i s e s a k ( p e l e g a napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi
eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin
darah. b. AntiinflamasiDigunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral
atau injeksi intravena, berfungsimenekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan
metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang
diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaituterdapat perbaikan VEP1
pascabronkodilator meningkat >20% dan minimal 250 mg.c. AntibiotikaHanya diberikan bila
terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :- Lini I : amoksisilin, makrolid- Lini II :
amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baruPerawatan di Rumah
Sakit :- Amoksilin dan klavulanat- Sefalosporin generasi II & III injeksi- Kuinolon per
oralditambah dengan yang anti pseudomonas- Aminoglikose per injeksi- Kuinolon per
injeksi- Sefalosporin generasi IV per injeksi
14
d. AntioksidanDapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup,
digunakan N asetilsistein.D a p a t d i b e r i k a n p a d a P P O K d e n g a n e k s a s e r b a s i y a n g s e r i n g ,
t i d a k d i a n j u r k a n s e b a g a i pemberian yang rutine.
Mukolitik H a n y a d i b e r i k a n t e r u t a m a p a d a e k s a s e r b a s i a k u t k a r e n a a k a n m
empercepat perbaikaneksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik deng
a n s p u t u m ya n g v i s c o u s . M e n g u r a n g i eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik,
tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.3. Terapi OksigenPada PPOK terjadi
hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakans e l d a n j a r i n g a n . P e m b e r i a n t e r a p i o k s i g e n m e r u p a k a n h a l y a n g
s a n g a t p e n t i n g u n t u k mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan
sel baik di otot maupun organ -organ lainnya.Manfaat oksigen antara lain :- Mengurangi
sesak - Memperbaiki aktiviti- Mengurangi hipertensi pulmonal- Mengurangi vasokonstriksiMengurangi hematokrit- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri- Meningkatkan kualiti
hidupIndikasi- Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90%- P a o 2 d i a n t a r a 5 5 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal, perubahan
Ppullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep apnea,
penyakit parulainnya.
15

Macam terapi oksigen :


Pemberian oksigen jangka panjang
Pemberian oksigen pada waktu aktiviti
Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak
Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napasTerapi oksigen dapat dilaksanakan
di rumah maupun di rumah sakit. Terapi oksigen di rumahdiberikan kepada penderita PPOK
stabil derajat berat dengan gagal napas kronik. Sedangkandi rumah sakit oksigen
diberikan pada PPOK eksaserbasi akut di unit gawat darurat,
ruangr a w a t a t a u p u n I C U . P e m b e r i a n o k s i g e n u n t u k p e n d e r i t a P P O K ya n
g d i r a w a t d i r u m a h dibedakan :- Pemberian oksigen jangka panjang ( Long Term
Oxygen Therapy = LTOT )- Pemberian oksigen pada waktu aktiviti- Pemberian oksigen pada
waktu timbul sesak mendadak Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di
rumah pada keadaan stabil terutama bilatidur atau sedang aktiviti, lama
pemberian 15 jam setiap hari, pemberian oksigen dengannasal kanul 1 - 2 L/mnt.
Terapi oksigen pada waktu tidur be rtujuan mencegah hipoksemiayang sering terjadi
bila penderita tidur.Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas
dan meningkatkankemampuan aktiviti. Sebagai parameter digunakan analisis gas
darah atau pulse oksimetri.Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen di atas
90%.Alat bantu pemberian oksigen- Nasal kanul- Sungkup venturi- Sungkup rebreathingSungkup nonrebreathing
16
Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis
gasdarah pada waktu tersebut.4. Ventilasi Mekanik Ventilasi mekanik pada PPOK
digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal n a p a s a k u t p a d a
gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan
n a p a s kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di
rumah.Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :- ventilasi mekanik dengan intubasiventilasi mekanik tanpa intubasi5. NutrisiMalnutrisi sering terjadi pada
PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energiakibat kerja
muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan
hiperkapnimenyebabkan terjadi
hipermetabolisme.K o n d i s i m a l n u t r i s i a k a n m e n a m b a h m o r t a l i t i P P O K k a r e n
a b e r k o l e r a s i d e n g a n d e r a j a t penurunan fungsi paru dan perubahan analisis
gas darah.Malnutrisi dapat dievaluasi dengan :- Penurunan berat badan- Kadar albumin
darah- Antropometri- Pengukuran kekuatan otot (MVV, tekanan diafragma, kekuatan otot
pipi)- Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)Mengatasi malnutrisi dengan pemberian
makanan yang agresis tidak akan mengatasimasalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK
tidak dapat mengeluarkan CO2 yang terjadiakibat metabolisme karbohidrat. Diperlukan
keseimbangan antara kalori yang masuk denagnkalori yang dibutuhkan, bila perlu

nutrisi dapat diberikan secara terus menerus (nocturnalfeedings) dengan pipa


nasogaster. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi
17
lemak rendah karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umu
m n y a , p r o t e i n d a p a t meningkatkan ventilasi semenit oxigen comsumption dan
respons ventilasi terhadap hipoksiadan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal
napas kelebihan pemasukan protein dapatmenyebabkan kelelahan. Gangguan
keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena berkurangnya fungsi muskulus
respirasi sebagai akibat sekunder dari gangguan ventilasi. Gangguan elektrolit yang
terjadi adalah :- HipoPhosfatemia- Hiperkalemia- Hipokalsemia- HipomagnesemiaGangguan
ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian nutrisi dengankomposisi
seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering.B. Penatalaksanaan
PPOK stabilKriteria PPOK stabil adalah :- Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal
napas kronik - Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas
darah menunjukkanPCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg- Dahak jernih tidak berwarnaAktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri)Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan- Tidak ada penggunaan bronkodilator
tambahanTujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :- Mempertahankan fungsi paruMeningkatkan kualiti hidup- Mencegah eksaserbasi
18
Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai evalu
asi berkala ataud i r u m a h u n t u k m e m p e r t a h a n k a n P P O K y a
n g s t a b i l d a n m e n c e g a h e k s a s e r b a s i Penatalaksanaan di rum
a h . P e n a t a l a k s a n a a n d i r u m a h d i t u j u k a n u n t u k m e m p e r t a h a n k a n PPOK
yang stabil. Beberapa hal yang harus diperhatikan selama di rumah, baik oleh
pasiensendiri maupun oleh keluarganya. Penatalaksanaan di rumah ditujukan
juga bagi penderitaPPOK berat yang harus menggunakan oksigen atau
ventilasi mekanik.Tujuan penatalaksanaan di rumah :a. Menjaga PPOK tetap stabil b.
Melaksanakan pengobatan pemeliharaanc. Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dinid.
Mengevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatane. Menjaga penggunaan ventilasi
mekanik f. Meningkatkan kualiti hidu pPenatalaksanaan di rumah meliputi :1. Penggunakan
obat-obatan dengan tepat.Obat-obatan sesuai klasifikasi (tabel 2). Pemilihan obat dalam
bentuk dishaler, nebuhaler
ataut u b u h a l e r k a r e n a p e n d e r i t a P P O K b i a s a n y a b e r u s i a l a n j u t , k o o r d i n a s
i n e u r o l o g i s d a n kekuatan otot sudah berkurang. Penggunaan bentuk MDI menjadi
kurang efektif. Nebuliser sebaiknya tidak digunakan secara terus menerus. Penggunaan
nebuliser di rumah sebaiknya bila timbul eksaserbasi, penggunaan terus menerus, hanya jika
timbul eksaserbasi.2. Terapi oksigenDibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada
PPOK derajat sedang oksigen hanyadigunakan bila timbul sesak yang disebabkan
pertambahan aktiviti. Pada PPOK derajat beratyang terapi oksigen di rumah pada waktu
aktiviti atau terus menerus selama 15 jam terutama pada waktu tidur. Dosis oksigen tidak
lebih dari 2 liter 3. Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya. Beberapa
penderita PPOK dapatmenggunakan mesin bantu napas di rumah

19
4. Rehabilitasi- Penyesuaian aktiviti- Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff
cough)- "Pursed-lips breathing"- Latihan ekstremiti atas dan otot bantu napas5. Evaluasi /
monitor terutama ditujukan pada :- Tanda eksaserbasi- Efek samping obat- Kecukupan dan
efek samping penggunaan oksigenC. Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi AkutEksaserbasi
akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan
kondisisebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan in feksi atau faktor lainnya
seperti polusi udara,kelelahan atau timbulnya komplikasi.Gejala eksaserbasi :- Sesak
bertambah- Produksi sputum meningkat- Perubahan warna sputu mEksaserbasi akut akan
dibagi menjadi tiga :a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas b. Tipe II
(eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atasc. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1
gejala di atas ditambah infeksi saluran napas
atasl e b i h d a r i 5 h a r i , d e m a m t a n p a s e b a b l a i n , p e n i n g k a t a n b a t u k , p e n i n
g k a t a n m e n g i a t a u peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi
nadi > 20% baselinePenyebab eksaserbasi akut
20

Primer :- Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)Sekunder :- Pnemonia- Gagal jantung


kanan, atau kiri, atau aritmia- Emboli paru- Pneumotoraks spontan- Penggunaan oksigen
yang tidak tepat- Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepatPenyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)- Nutrisi buruk - Lingkunagn memburuk/polusi
udara- Aspirasi berulang- Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi
)Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi
yang ringan)ataudi rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan
berat)P e n a t a l a k s a n a a n e k s a s e r b a s i a k u t r i n g a n d i l a k u k a n d i r u m a h o l e h p
e n d e r i t a y a n g t e l a h diedukasi dengan cara :Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bron
k o d i l a t o r ya n g digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebuliser Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur - Menambahkan mukolitik Menambahkan ekspektoran
21
Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke dokter.
Penatalaksanaane k s a s e r b a s i a k u t d i r u m a h s a k i t d a p a t d i l a k u k a n s e c a r a
r a w a t j a l a n a t a u r a w a t i n a p d a n dilakukan di :1. Poliklinik rawat jalan2. Unit gawat
darurat3. Ruang rawat4 . Ruang ICUPenatalaksanaan di poliklinik rawat jalanIndikasi :Eksaserbasi ringan sampai sedang- Gagal napas kronik - Tidak ada gagal napas akut pada
gagal napas kronik - Sebagai evaluasi rutin meliputi :a. Pemberian obat-obatan yang
optimal b. Evaluasi progresifiti penyakitc . EdukasiPenatalaksanaan rawat inapIndikasi rawat
:- Esaserbasi sedang dan berat- Terdapat komplikasi- infeksi saluran napas berat- gagal napas
akut pada gagal napas kronik - gagal jantung kanan
22

Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan :1. Menghindari intubasi dan
penggunaan mesin bantu napas dengan cara evaluasi klinis yangtepat dan terapi adekuat2.
Terapi oksigen dengan cara yang tepat3. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip,
intrvena dan nebuliser 4. Perhatikan keseimbangan asam basa5. Nutrisi enteral atau
parenteral yang seimbang6. Rehabilitasi awal7 . Edukasi untuk pasca rawatPenanganan di
gawat darurat1. Tentukan masalah yang menonjol, misalnya- Infeksi saluran napasGangguan keseimbangan asam basa- Gawat napas2 . Triase untuk ke ruang rawat atau
ICUPenanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang dan berat (belum memerlukan
ventilasimekanik)1. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser 2. Terapi
oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan ventury mask 3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal
napas4 . Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi mekanik Indikasi
perawatan ICU1. Sesak berat setelah penangan adekuat di ruang gawat darurat atau ruang
rawat
23
2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot respirsi3. Setelah pemberian osigen
tetap terjadi hipoksemia atau perburukan4 . Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non
invasif)Tujuan perawatan ICU1. Pengawasan dan terapi intemsif 2. Hindari inturbasi, bila
diperlukan intubasi gunakan pola ventilasi mekanik yang tepat3 . Mencegah
kematianPrinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi
segera eksaserbasiyang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah menjadi
gagal napas segera atasiuntuk mencegah kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan
meliputi :1. Diagnosis beratnya eksaerbasi- Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan
paradoksal- Kesadaran- Tanda vital- Analisis gas darah- Pneomonia2. Terapi oksigen
adekuatP a d a e k s a s e r b a s i a k u t t e r a p i o k s i g e n m e r u p a k a n h a l y a n g
pertama dan utama,
bertujuanu n t u k m e m p e r b a i k i h i p o k s e m i d a n m e n c e g a h k e a d a a n y
a n g m e n g a n c a m j i w a . d a p a t dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di
ICU. Sebaiknya dipertahankan Pao2 >60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat
hiperkapnia. gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (ventury
masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatikan apakah sungkup rebreathing atau
nonrebreathing, tergantung kadar Paco2 dan Pao2. Bila terapi oksigen
tidak d a p a t m e n c a p a i k o n d i s i o k s i g e n a s i a d e k u a t , h a r u s d i g u n a k a n v e n t i l
a s i m e k a n i k . D a l a m penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan
Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi
mekanik digunakan dengan intubasi.
24
3. Pemberian obat-obatan yang maksimalObat yang diperlukan pada eksaserbasi akuta.
Antibiotik - Peningkatan jumlah sputum- Sputum berubah menjadi purulen- Peningkatan sesa
k Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola
kuman setempat dan komposisi kombinasia n t i b i o t i k ya n g m u t a k h i r . P e m b e r i
a n a n t i b i o t i k d i r u m a h s a k i t s e b a i k n y a p e r d r i p a t a u intravena, sedangkan
untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi denganmakrolide, bila ringan
dapat diberikan tunggal. b. Bronkodilator Bila rawat jalan B-2 agonis dan
antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif
bila digunkan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat
digunakana g a r b r o n k o d i l a t o r l e b i h e f e k t i f . H a t i h a t i d e n g a n p e n g g u n a a n n e b u l i s e r y a n g m e m a k a i oksigen sebagai kompressor,
karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan

uapd a p a t m e n y e b a b k a n r e t e n s i C O 2 . G o l o n g a n x a n t i n d i b e r i k a n b
e r s a m a - s a m a d e n g a n bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot
diafragma. Dalam perawatandi rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena
dan nebuliser, dengan
pemberianl e b i h s e r i n g p e r l u m o n i t o r k e t a t t e r h a d a p t i m b u l n y a p a l
p i t a s i s e b a g a i e f e k s a m p i n g bronkodilator.c. KortikosteroidTidak selalu
diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedangdapat
diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat berat diberikan
secaraintravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang
lebih baik, tetapilebih banyak menimbulkan efek samping.4. Nutrisi adekuat untuk
mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan,dan menghindari
kelelahan otot bantu napas.5. Ventilasi mekanik
25

Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi


mortaliti danmorbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila
gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi.6. Kondisi lain yang
berkiatan- Monitor balans cairan elektrolit- Pengeluaran sputum- Gagal jantung atau
aritmia7. Evaluasi ketat progesiviti penyakitPenanganan yang tidak adekuat akan
memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan kematian.Monitor dan penanganan yang
tepat dan segera dapat mencegah dan gagal napas berat dan menghindari penggunaan
ventilasi mekanik.Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi :
Sesak napas berat, pernapasan > 35 x/menit
Penggunaan obat respiratori dan pernapasan abdominal
Kesadaran menurun
Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg
Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi
pleura danemboli masif
Penggunaan NIPPV yang gagal
26
27
DAFTAR PUSTAKA1.2.3 . P e n y a k i t p a r u o b s t r u k s i k r o n i k , l a s t u p d a t e d
2 desember 2008, available from :4.Yunus F. Uji faal

paru penyakit paru obstruktif. Last updated 1993. Available


from :5.Penyakit paru obstruksi kronik Pedoman diagnosis &
Penatalaksanaan di Indonesia.

3. Pemberian obat-obatan yang maksimalObat yang diperlukan pada eksaserbasi akuta.


Antibiotik - Peningkatan jumlah sputum- Sputum berubah menjadi purulen- Peningkatan sesa
k Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola
kuman setempat dan komposisi kombinasia n t i b i o t i k ya n g m u t a k h i r . P e m b e r i
a n a n t i b i o t i k d i r u m a h s a k i t s e b a i k n y a p e r d r i p a t a u intravena, sedangkan
untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi denganmakrolide, bila ringan
dapat diberikan tunggal. b. Bronkodilator Bila rawat jalan B-2 agonis dan
antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif
bila digunkan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat
digunakana g a r b r o n k o d i l a t o r l e b i h e f e k t i f . H a t i h a t i d e n g a n p e n g g u n a a n n e b u l i s e r y a n g m e m a k a i oksigen sebagai kompressor,
karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan
uapd a p a t m e n y e b a b k a n r e t e n s i C O 2 . G o l o n g a n x a n t i n d i b e r i k a n b
e r s a m a - s a m a d e n g a n bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot
diafragma. Dalam perawatandi rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena
dan nebuliser, dengan
pemberianl e b i h s e r i n g p e r l u m o n i t o r k e t a t t e r h a d a p t i m b u l n y a p a l
p i t a s i s e b a g a i e f e k s a m p i n g bronkodilator.c. KortikosteroidTidak selalu
diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedangdapat
diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat berat diberikan
secaraintravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan manfaat yang
lebih baik, tetapilebih banyak menimbulkan efek samping.4. Nutrisi adekuat untuk
mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan,dan menghindari
kelelahan otot bantu napas.5. Ventilasi mekanik
25
Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi
mortaliti danmorbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila
gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi.6. Kondisi lain yang
berkiatan- Monitor balans cairan elektrolit- Pengeluaran sputum- Gagal jantung atau
aritmia7. Evaluasi ketat progesiviti penyakitPenanganan yang tidak adekuat akan
memperburuk eksaserbasi dan menyebabkan kematian.Monitor dan penanganan yang
tepat dan segera dapat mencegah dan gagal napas berat dan menghindari penggunaan
ventilasi mekanik.Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi :

Sesak napas berat, pernapasan > 35 x/menit


Penggunaan obat respiratori dan pernapasan abdominal
Kesadaran menurun
Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg
Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis, pneumonia, barotrauma, efusi
pleura danemboli masif
Penggunaan NIPPV yang gagal
26
27
DAFTAR PUSTAKA1.2.3 . P e n y a k i t p a r u o b s t r u k s i k r o n i k , l a s t u p d a t e d
2 desember 2008, available from :4.Yunus F. Uji faal
paru penyakit paru obstruktif. Last updated 1993. Available
from :5.Penyakit paru obstruksi kronik Pedoman diagnosis &
P e n a t a l a k s a n a a n d i I n d o n e s i a . Last updated 2003. Available from