BAB I

PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang sampai saat ini masih menjadi
masalah kesehatan masyarakat yang paling penting di seluruh dunia. Berdasarkan laporan World
Health Organization (WHO) tahun 2011 mengenai perkiraan kasus TB secara global disebutkan
bahwa pada tahun 2010 terdapat insidensi TB sebanyak

8,59,2 juta kasus per tahun,1

sedangkan pada tahun 2009 terdapat 1,7 juta kematian akibat TB.1
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu faktor resiko paling penting dalam
terjadinya perburukan TB. Hubungan antara TB dan DM telah lama diketahui karena pada
kondisi diabetes terdapat penekanan pada respon imun penderita yang selanjutnya akan
mempermudah terjadinya infeksi oleh mikobakteri Mycobacterium tuberculosis (M.tb) dan
kemudian berkembang menjadi penyakit tuberkulosis. Pasien dengan diabetes memiliki risiko
terkena tuberkulosis sebesar 2-3 kali lipat dibandingkan dengan orang tanpa diabetes.2 Interaksi
antara penyakit kronik seperti TB dengan DM perlu mendapatkan perhatian lebih lanjut karena
kedua kondisi penyakit tersebut seringkali ditemukan secara bersamaan yaitu sekitar 42,1%,
terutama pada orang dengan risiko tinggi menderita TB.1-2
Diabetes mellitus telah dilaporkan dapat mempengaruhi gejala klinis TB serta
berhubungan dengan respons lambat pengobatan TB dan tingginya mortalitas. Peningkatan
reaktivasi TB juga telah dicatat pada penderita DM. Sebaliknya juga bahwa penyakit
tuberkulosis dapat menginduksi terjadinya intoleransi glukosa dan memperburuk kontrol
glikemik pada pasien dengan DM, namun akan mengalami perbaikan dengan pengobatan anti
TB (OAT). Upaya pencegahan dan pengendalian dua penyakit mematikan DM dan TB sangat
penting untuk menurunkan mortalitas karena TB, oleh karena itu penting untuk diketahui
bagaimana mekanisme DM dapat menyebabkan TB dan bagaimana TB dapat mempengaruhi
kontrol glikemik pada penderita DM.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. RESIKO TUBERKULOSIS PADA DIABETES MELLITUS

Jumlah penyakit tidak menular tercatat sebesar 47% dari seluruh beban penyakit yang ada
di negara berkembang pada tahun 1990 sedangkan penyakit menular masih menempati urutan
pertama sebagai masalah di bidang kesehatan, namun pada tahun 2020 akan terjadi kondisi
sebaliknya yaitu persentase penyakit tidak menular diperkirakan akan meningkat menjadi sebesar
69%. Meningkatnya industrialisasi dan urbanisasi menyebabkan meningkatnya angka obesitas
dan diabetes. Pada tahun 2000 terdapat sekitar 171 juta orang yang menderita diabetes yang
jumlahnya akan terus meningkat menjadi 366 440 juta di tahun 2030, tiga perempat dari
jumlah penderita diabetes tersebut hidup di negara berkembang. Sementara itu TB masih
menjadi penyakit dengan angka kematian yang tinggi, terdapatnya komorbid seperti diabetes
menyebabkan penatalaksanaan dan kontrol penyakit TB menjadi sulit. Beberapa penelitian
menemukan bahwa kombinasi penyakit TB dan DM sering ditemukan baik di negara
berkembang maupun di negara maju.1
Tahun 1934, Root melakukan penelitian tentang Tuberculosis (TB) dan Diabetes Mellitus
(DM) menemukan bahwa kejadian TB pada orang dewasa dengan DM ternyata banyak
ditemukan dari yang diperkirakan serta risiko untuk terkena TB sangat tinggi pada penderita DM
anak-anak dan remaja. Penyakit TB ini lebih sering ditemukan pada penderita DM dengan
kontrol glikemik yang buruk. Root juga menyatakan bahwa pada pertengahan abad ke-19, pasien
DM yang bisa lolos dari koma diabetikum pada akhirnya akan meninggal karena penyakit TB.
Penelitian yang dilakukan di Philadelphia pada tahun 1952 mengungkapkan bahwa dari 3.106
penderita DM terdapat sekitar 8,4% yang menderita TB paru dibandingkan dengan 4,3%
penderita TB dari 71767 orang tanpa DM. Tuberkulosis lebih banyak muncul pada penderita DM
yang telah memiliki penyakit DM selama lebih dari 10 tahun yaitu sekitar 17% dibandingkan
penderita DM kurang dari 10 tahun yaitu hanya sekitar 5% saja yang menderita TB.1

II.2.

PATOGENESIS

II.2.1. Gangguan Fungsi Imun Pada Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang dapat menyebabkan penurunan sistem
imunitas selular. Terdapat penurunan jumlah sel limfosit T dan netrofil pada pasien DM yang
disertai dengan penurunan jumlah T helper 1 (Th1) dan penurunan produksi mediator inflamasi
seperti TNF , IL-1 serta IL-6. Limfosit Th1 mempunyai peranan penting untuk mengontrol
dan menghambat pertumbuhan basil M.tb, sehingga terdapatnya penurunan pada jumlah maupun
fungsi limfosit T secara primer akan bertanggungjawab terhadap timbulnya kerentanan pasien
DM untuk terkena TB. Fungsi makrofag juga mengalami gangguan yang ditandai dengan
ketidakmampuan untuk menghasilkan reactive oxygen species, fungsi kemotaksis dan fagositik
yang menurun. Infeksi oleh basil tuberkel akan menyebabkan gangguan yang lebih lanjut pada
sitokin, makrofag-monosit dan populasi sel T CD4/CD8. Keseimbangan antara sel limfosit T
CD4 dan CD8 memainkan peranan penting dalam mengatur pertahanan tubuh melawan
mikobakteri dan menentukan kecepatan regresi pada TB aktif.1
Derajat hiperglikemi juga berperan dalam menentukan fungsi mikrobisida pada
makrofag. Pajanan kadar gula darah sebesar 200 mg% secara signifikan dapat menekan fungsi
penghancuran oksidatif dari makrofag. Penderita DM yang kurang terkontrol dengan kadar
hemoglobin terglikasi (HbA1c) tinggi menyebabkan TB menjadi lebih parah dan berhubungan
dengan mortalitas yang lebih tinggi. Selain terjadi kerusakan pada proses imunologi, pada pasien
DM

juga terdapat gangguan fisiologis paru seperti hambatan dalam proses pembersihan

sehingga memudahkan penyebaran infeksi pada inang. Glikosilasi non enzimatik pada protein
jaringan menginduksi terjadinya gangguan pada fungsi mukosilier atau menyebabkan neuropati
otonom diabetik sehingga menyebabkan abnormalitas pada tonus basal jalan napas yang
mengakibatkan menurunnya reaktifitas bronkus serta bronkodilatasi. Gangguan fungsi imun dan
fisiologi paru pada pasien DM dijelaskan pada tabel 1.

Tabel 1. Gangguan Fungsi Imun dan Fisiologis Paru Penderita DM

Kelainan fungsi imunologi paru pada DM
Gangguan
kemotaksis,
perlengketan,
fagositosis dan mikrobisida polimorfonuklear

Disfungsi fisiologis paru pada DM

Reaktifitas bronkial berkurang

Penurunan monosit perifer dengan gangguan

fagositosis

Penurunan elastic recoil dan volume paru

Buruknya fungsi transformasi sel blast

menjadi limfosit

Penurunan kapasitas difusi

Cacat fungsi opsonisasi C3.

Sumbatan mukus pada saluran napas

Penurunan respons ventilasi terhadap
hipoksemia

Diabetes melitus dianggap oleh WHO sebagai suatu penyakit imunodefisiensi sekunder
yang karakteristik oleh adanya resolusi bila kausa yang mendasarinya dieliminasi, perlangsungan
lebih lama dan lebih berat serta infeksi sering rekuren, gangguan salah satu respon imun
biasanya granulosit PMN dan atau aktifitas subset limfosit. Bila mengenai PMN maka
manifestasi kemotaksis dan fagositosis terganggu. Leukosit PMN ditarik ketempat infeksi oleh
substansi kemotaksis yang disekresikan oleh mikroorganisme dan oleh aktifasi komplemen dan
faktor faktor yang diindus secara lokal oleh PMN. Pada penelitian in vitro sel sel pasien DM
mempunyai kemotaksis yang menurun, terutama pada keadaan DM yang tidak terkontrol.
Fagositosis pada DM juga terganggu dikaitkan dengan defek intrinsik dari PMN. Hiperglikemia
juga berkaitan dengan killing activity dari enzim lisosom yang menurun. Normalisasi kadar
glukosa darah akan segera meningkatkan aktifitas membunuh dalam 48 jam.3

II.2.2. Hiperglikemia akibat Tuberculosis

Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Alisjahbana dkk. menemukan 13% pasien
TB ternyata memiliki DM, jumlah ini lebih besar bila dibandingkan kontrol tanpa TB dengan
usia dan jenis kelamin yang sama yaitu hanya sebesar 3,2% yang memiliki DM, dari 13% pasien
tersebut ternyata 60% didiagnosis sebagai pasien DM baru. Penelitian di Nigeria juga
mendapatkan hasil bahwa pada pasien TB yang disertai dengan gangguan toleransi glukosa
ternyata setelah 3 bulan diberikan pengobatan TB hasil tes toleransi glukosa kembali normal.
Penelitian di Tanzania pada 506 pasien TB paru dengan sputum bakteri tahan asam (BTA)
positif, 9 di antaranya diketahui menderita DM. Diabetes mellitus yang didiagnosis melalui tes
toleransi glukosa oral (TTGO) pada 11 pasien TB tambahan memberikan peningkatan pada
prevalens DM menjadi 4%. Gangguan toleransi glukosa (GTG) terdapat pada 82 pasien (16,2%).
Sebagai perbandingan survei TTGO serupa yang dilakukan Guptan dan Shah pada suatu
komunitas mendapatkan prevalens DM hanya sebesar 0,9% dan GTG sebesar 8,8%. Gangguan
toleransi glukosa pada TB jauh lebih tinggi dibandingkan dengan DM. Walaupun GTG dapat
kembali normal pada sejumlah besar kasus TB dengan kemoterapi yang efektif, namun
persentase yang lebih tinggi pada GTG adalah signifikan karena menurut National Diabetes
Data Group dari National Institutes of Health 1-5 persen dari pasien dengan GTG dapat
berkembang menjadi DM setiap tahunnya. Data-data yang telah ditemukan di atas menekankan
pentingnya dilakukan uji penapisan DM pada pasien TB.1
Pada umumnya efek hiperglikemia memudahkan pasien DM terkena infeksi. Hal ini
disebabkan karena hiperglikemia mengganggu fungsi neutrofil dan monosit (makrofag) termasuk
kemotaksis, perlengketan, fagositosis dan mikroorganisme yang terbunuh dalam intraselular. Hal
inilah menjadi salah satu penyebab meningkatnya kepekaan pasien DM terhadap infeksi.3

II.2.3 Intoleransi Glukosa Pada Tuberculosis

Terdapatnya

kondisi

seperti

stres

akut

merupakan

penyebab

penting

pada

perkembangan GTG. Demam, inaktifitas yang berlarut-larut dan malnutrisi dapat merangsang
hormon stres seperti: epinefrin, glukagon, kortisol dan hormon pertumbuhan yang bekerja secara
sinergis meningkatkan kadar gula darah lebih dari 200 mg%. Kadar plasma IL-1 dan TNF juga
meningkat pada penyakit berat yang dapat merangsang sekresi hormon anti-insulin. Usia,
penyakit komorbid dan alkohol juga dapat mempengaruhi respons inang. Kadar serum hormon

adrenokortiko-tropin, kortisol dan T3 ditemukan menurun pada pasien TB, kelainan ini
menyebabkan kemampuan respons inang terhadap stress menjadi terganggu.1
Fungsi endokrin pankreas dapat mengalami gangguan pada kasus TB yang berat dan
ternyata insidens pankreatitis kronis yang disertai dengan kalsifikasi lebih tinggi pada kasus DM
dengan TB, mendorong suatu keadaan defisiensi insulin absolut. Kelompok protein transporter
asam lemak yang terdapat pada basil tuberkel kemungkinan dapat menyebabkan disregulasi
homeostasis energi pada penyakit TB. Gen protein transporter asam lemak dari mikobakterium
yang diekspresikan pada hepatosit mamalia dapat meningkatkan ambilan asam lemak rantai
panjang. Asam lemak rantai panjang merupakan sumber energi penting pada sebagian besar
organisme serta berfungsi pula sebagai hormon darah yang mengatur berbagai fungsi penting
seperti metabolisme glukosa di hepar. Pada pasien TB terdapat gangguan metabolisme lipid
tersebut.1

II.2.4. Kerusakan pankreas akibat tuberkulosis

Seorang ahli patologi Dr. Phillip Schwarz membuat hipotesis bahwa TB dapat
menyebabkan DM karena terdapat amiloidosis pada pankreas. Otopsi yang dilakukan pada 331
kasus amiloid berusia 16-87 tahun, Schwartz menemukan lesi TB yang berasal dari infeksi TB
saat anak-anak dan 224 kasus diantaranya terdapat amiloidosis pankreas. Sebagian besar pasien
yang diotopsi tersebut didiagnosis DM sebelum kematiannya sehingga diduga amiloidosis pada
sel-sel langerhans pankreas tersebut yang menyebabkan DM. Menurut Schwartz sebagian besar
kasus amiloidosis pada pankreas yang menyebabkan DM harus dianggap sebagai kelainan
imunologi yang disebabkan TB. Diabetes mudah ditemukan dengan uji laboratorium rutin,
namun TB tidak mudah untuk ditemukan sehingga proses kerusakan tersebut berlangsung secara
tersembunyi yang memerlukan waktu bertahun-tahun sampai kelainan tersebut ditemukan.1
Schwartz menjelaskan terdapat dua mekanisme TB dapat menyerang pankreas yaitu
melalui reaksi imunobiologi toksik-alergi sebagai respon terhadap TB sistemik yang disebut
sebagai pankreatitis, mikroba menyerang pankreas melalui toksin M.tb dan produk-produk
inflamasinya dalam peredaran darah sehingga meningkatkan kerentanan inflamasi (reaksi
hipersensitivitas) dan menimbulkan amiloidosis. Schwartz mengakui fakta bahwa mikroba tidak
perlu selalu ditemukan dalam jaringan pankreas akan membingungkan para ilmuwan untuk

generasi mendatang karena mereka akan menduga bahwa amiloidosis ini adalah suatu penyakit
autoimun akibat ketidakmampuan untuk mengenali infeksi TB tersebut.1
Mekanisme yang lain dan lebih sedikit kemungkinan terjadinya yaitu serangan
mikobakteri secara langsung ke organ pankreas melalui penyebaran tuberkel bakteri dalam darah
maupun melalui penetrasi jaringan perkejuan kelenjar getah bening abdominal yang ada disekitar
pankreas. Sel-sel langhans dan epiteloid, merupakan tanda infeksi pada infeksi TB, biasanya
tidak ditemukan pada jaringan pakreas, namun terjadinya perkejuan dapat mendorong timbulnya
kalsifikasi dan amiloidosis pada pankreas. Lazarus dan Folk melaporkan bahwa ketika pankreas
mengalami kalsifikasi maka terdapat 23-50% insidens DM.1
II.3

FAKTOR-

FAKTOR

YANG

BERHUBUNGAN

DENGAN

TERJADINYA

TUBERKULOSIS PARU DENGAN PASIEN DENGAN DM

Faktor Umur
Sebagaimana telah dibahas sebelumnya bahwa pada penderita diabetes mellitus
terdapat kondisi hiperglikemia akan dapat menjadi predisposisi kerusakan pada fungsi
monosit-makrofag. Di sisi lain Danusantoso (1999) menyatakan proses penuaan dapat
menyebabkan perubahan-perubahan pada sistem pernapasan yang mengakibatkan
penurunan fungsi paru, berupa: penurunan kekuatan dan kekakuan pada otot pernapasan,
menurunnya aktivitas silia, berkurangnya elastisitas paru dan reflek batuk juga akan
menurun. Maka kondisi umur tua dan diabetes mellitus, keduanya akan sama-sama
memperlemah sistem pertahanan tubuh dan hal ini juga diperkuat oleh Lakshmi dan
Murthy, 1999 menyatakan bahwa umur pasien dan derajat diabetes mellitus merupakan
faktor yang signifikan menyokong terjadinya infeksi tuberkulosis. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa semakin tua umur seorang penderita, maka keampuhan sistem
imunitas tubuhnya akan semakin berkurang.

Faktor Jenis Kelamin

Menurut Azwar (1999) kondisi perbedaan jenis kelamin juga mempengaruhi
penyebaran suatu masalah kesehatan, diantaranya terdapatnya perbedaan kebiasaan hidup
antara wanita dan pria. Kaum pria lebih banyak yang merokok daripada kaum wanita.
Selanjutnya terdapat perbedaan tingkat kesadaran berobat antara wanita dan pria. Pada
umumnya kaum wanita lebih memiliki kesadaran yang baik untuk berobat daripada kaum

pria. Hal yang tak kalah pentingnya adalah terdapatnya perbedaan macam pekerjaan,
karena

memang

kaum

pria

yang

lebih

banyak

bekerja.

Guptan dan Shah (2000) melaporkan bahwa perbandingan angka kejadian tuberkulosis
paru pada penderita diabetes mellitus untuk pria dan wanita masing-masing adalah 10%
dan 8,7%. Maka dengan demikian angka kejadian tuberkulosis paru lebih tinggi pada
penderita diabetes mellitus laki-laki daripada wanita.

Faktor Pengetahuan
Secara umum Yunus dkk (1992) menyatakan bahwa faktor pengetahuan yang kurang
dari masyarakat merupakan salah satu faktor yang menyebabkan tingginya angka
kesakitan dan kematian akibat penyakit tuberkulosis paru di Indonesia

Faktor Pekerjaan
Notoatmodjo (1997) menyatakan bahwa jenis pekerjaan dapat berperan di dalam
timbulnya penyakit melalui beberapa jalan, meliputi faktor lingkungan lingkungan
pekerjaan, stress kerja, aktivitas pekerjaan, dan kerumunan dalam suatu tempat pekerjaan
akan dapat terjadi proses penularan penyakit di antara para pekerja.

Faktor Sosial Ekonomi

Aditama (1990) menyatakan akibat status sosial ekonomi yang rendah, maka
seseorang akan sulit untuk menjangkau fasilitas kesehatan, tidak mampu membeli obatobatan, tidak dapat memperoleh pendidikan yang tinggi, serta tidak mempunyai tempat
tinggal yang layak. Sementara Yunus dkk (1992) juga menyatakan bahwa kemiskinan
mengharuskan bekerja keras (secara fisik), sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh.

Faktor Malnutrisi
Kejadian tuberkulosis paru pada penderita diabetes mellitus adalah faktor malnutrisi,
maka pada semua kasus diabetes mellitus terdapat beberapa derajat malnutrisi akibat
defek pada metabolisme.

Faktor Lama Penyakit

Boucot dkk (1952 dikutip dalam Rom & Garay, 2004) juga menyatakan bahwa
terdapat peningkatan penyakit tuberkulosis paru pada pasien yang telah menderita
diabetes mellitus lebih dari 10 tahun.

II.4. ASPEK KLINIS TB PARU DAN PASIEN DM

Guptan dan Shah (2000) menyatakan bahwa gejala penyakit diabetes mellitus yang
disertai oleh tuberkulosis paru penyakit akan saling menutupi, di antaranya pada kedua penyakit
tersebut secara bersamaan terdapat penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan dan
kelelahan umum. Lebih lanjut Guptan dan Shah (2000) menyatakan bahwa kondisi ini lebih
umum terjadi pada usia di atas 40 tahun dan pria memiliki resiko yang agak lebih besar dari pada
wanita. Pasien tuberkulosis paru yang menderita diabetes mellitus memiliki kondisi klinik yang
lebih berat sewaktu terjadinya onset penyakit, apalagi dengan derajat keterlibatan dan kerusakan
paru yang lebih besar. 4

II.5. GAMBARAN RADIOLOGI PASIEN TB PARU - DM

Gambaran radiologi pasien TB ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya lama sakit
dan status imunologi pasien. Pada tahun 1927, Sosman dan Steidl melaporkan bahwa pada
sebagian besar pasien TB-DM memiliki pola radiologi khusus yang terdiri dari konfluen, kavitas,
dan lesi berbentuk baji menyebar dari hilus menuju bagian tepi, terutama pada zona bagian
bawah paru, sementara pada pasien TB non DM lesi biasanya berupa infiltrat di lobus atas paru.
Penelitian yang dilakukan di Pakistan oleh Jabbar, dkk pada 173 pasien TB-DM mendapatkan
gambaran radiologi sebagian besar melibatkan lapang bawah paru yaitu sebanyak 36%, lesi
bilateral didapatkan pada 47% pasien, efusi pleura sebanyak 32% pasien. Lesi juga disertai
dengan kavitas yang secara signifikan lebih sering ditemukan pada laki-laki sebanyak 32%
dibandingkan dengan perempuan sebanyak 15%.1
Anand dkk. meneliti gambaran radiologi 50 pasien TB paru dengan DM menemukan
bahwa 84% terdapat lesi TB di bagian lapang bawah paru, lebih banyak dibandingkan dengan
lesi yang terdapat di lapang atas paru yang hanya sebesar 16%. Lesi bilateral sebanyak 32%,
20% pasien terdapat kavitas pada paru dengan sebagian besar letak kavitas terdapat di lapang
bawah paru yaitu 80%, lesi nodular ditemukan pada 36% pasien dan lesi eksudatif pada 36%

pasien. Mereka menyimpulkan bahwa gambaran radiologis pasien TB paru dengan DM

cenderung atipikal oleh karena itu bila menemukan pasien DM dengan gambaran lesi di lapang
bawah paru harus dipikirkan kemungkinan infeksi TB sehingga dapat dilakukan diagnosis serta
penanganan yang tepat Pada beberapa penelitian yang lain juga ditemukan gambaran radiologis
yang umum ditemukan pada pasien TB-DM adalah berupa lesi yang mengenai banyak lobus
serta kavitas multipel. Individu usia tua cenderung mengalami lesi di lobus bawah paru,
kemungkinan hal ini disebabkan karena terjadi perubahan tekanan oksigen alveolar di lobus
bawah paru yang disebabkan oleh pengaruh usia atau penyakit DM.1

II.6.

PENATALAKSANAAN

II.6.1. Interaksi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan Obat Hipoglikemia Oral (OHO)
Terdapat interaksi obat antara OAT dengan OHO, selain itu toksisitas obat juga harus
dipertimbangkan ketika memberikan terapi secara bersamaan pada TB-DM. Pasien TB-DM juga
memperlihatkan respon terapi yang lebih lambat terhadap OAT bila dibandingkan dengan pasien
non DM. Rifampisin merupakan suatu zat yang bersifat inducer kuat terhadap enzim mikrosomal
hepar yang terlibat dalam metabolisme suatu zat termasuk enzim sitokrom P450. Induksi pada
enzim-enzim tersebut menyebabkan peningkatan metabolisme obat-obatan lain yang diberikan
bersamaan dengan rifampisin sehingga mengurangi efek pengobatan yang diharapkan.
Rifampisin dapat menurunkan kadar OHO dalam darah pada golongan sulfonilurea (gliklazid,
gliburide, glpizide dan glimepirid) dan biguanid.1
Penurunan kadar OHO dalam darah yang disebabkan oleh rifampisin besarnya bervariasi
antara 20-70%. Takayasu dkk. mengamati bahwa rifampisin menginduksi hiperglikemia fase
awal yang dihubungkan dengan peningkatan penyerapan di usus, namun tidak ada kasus diabetes
yang nyata dan dia berpendapat bahwa rifampisin tidak diabetogenik. Efek rifampisin secara
langsung maupun tidak langsung terhadap kontrol glikemik menyebabkan perlunya monitoring
kadar gula disertai dengan penyesuaian dosis OHO terutama pada pasien TB-DM. Isoniasid
(INH) dapat menyebabkan toksisitas berupa neuropati perifer yang dapat memperburuk atau
menyerupai neuropati diabetik, sehingga harus diberikan suplemen vitamin B6 atau piridoksin
selama pengobatan TB pada pasien DM. Obat anti TB lain sangat jarang mengganggu kadar gula
darah. Dosis tinggi INH mungkin dapat menyebabkan hiperglikemia dan pada kasus yang jarang
DM mungkin menjadi sulit untuk dikontrol pada pasien yang menggunakan Pirazinamid.1

Diabetes mellitus juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan pada farmakokinetik

OAT mengakibatkan peningkatan risiko gagal pengobatan pada pasien TB-DM. Diabetes
mellitus mempunyai efek negatif terhadap pengobatan TB terutama pada pasien-pasien DM
dengan kontrol glikemik yang buruk sehingga angka kegagalan dan kekambuhan TB lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien TB non DM. Terdapatnya DM, berat badan yang lebih besar dan
kadar glukosa darah yang tinggi menyebabkan rendahnya konsentrasi rifampin plasma.
Penelitian Nijland dkk. mendapatkan kadar rifampisin plasma 53% lebih rendah pada pasien TBDM dibandingkan dengan pasien TB non DM. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien TB-DM
yang lebih berat memerlukan dosis rifampin yang lebih besar dan kontrol glikemik yang lebih
baik untuk meningkatkan konsentrasi obat dalam plasma. Diabetes melitus juga dapat
menyebabkan perubahan penyerapan obat oral, penurunan ikatan protein dengan obat,
insufisiensi ginjal, perlemakan hati dan gangguan bersihan obat.1
II.6.2. Prinsip Pengobatan TB DM
Pengobatan DM pada TB paru meliputi pengobatan terhadap DM-nya dan pengobatan
terhadap TB parunya. Pengobatan DM adalah sama saja pengobatan DM pada umumnya yang
meliputi perencanaan makan/diet, anti diabetes oral maupun insulin. Perencanaan makan selain
untuk menormalkan kadar glukosa darah, juga untuk mengembalikan berat badan ke BB ideal. 3
Sebagai petunjuk atau guidellines untuk pengelolaan DM selama infeksi adalah sebagai
berikut: pada pasien yang berobat jalan tindakan adalah monitor kadar glukosa plasma sekurangkurangnya 4 jam terakhir, pada pasien yang sudah mendapat insulin, dosis insulin ditingkatkan
untuk mengantisipasi hiperglikemia persisten, pertahankan asupan cairan, kendalikan DM
seoptimal mungkin kadar GDP 80-109 mg/dl, GD2PP 0-144 mg/dl, HbA1c <6,5, kolesterol total
<200 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL > 45 mg/dl, Tg < 150 mg/dl, IMT 18,5-23 dan Td <130/80
mmHg. Awasi bila timbul muntah-muntah atau terjadi hiperglikemia berat atau hipoglikemia dan
tindaki segera. Pada pasien rawat inap tindakan adalah monitor kadar glukosa plasma 4 jam
terakhir, tingkatkan dosis insulin untuk mengatasi hiperglikemia bila perlu berikan insulin IV
atau tetes. Pada pasien yang memakai obat hiperglikemia oral pertimbangkan untuk mengganti
atau menambah dosis insulin, pertahankan hidrasi dan pemberian cairan intravena bila
diperlukan.3

Pengobatan TB-DM meliputi pengobatan terhadap DM dan pengobatan TB paru secara

bersamaan. Terdapat beberapa prinsip dalam penatalaksaan pasien TB-DM, yaitu :1

Pengobatan tepat.

Pasien DM dengan kontrol glikemik yang buruk harus dirawat untuk menstabilkan kadar
gula darahnya.

Insulin sebaiknya digunakan untuk mengontrol kadar gula darah.

Obat hipoglikemi oral hanya digunakan pada kasus DM ringan karena terdapat interaksi
Rifampisin dengan OHO.

Keseimbangan glikemik harus tercapai karena penting untuk keberhasilan terapi OAT.
Target yang harus dicapai yaitu kadar gula darah puasa <120 mg% dan HbA1c <7%.

Kemoterapi yang efektif dan baik sangatlah penting, lakukan monitoring terhadap efek
samping obat terutama efek samping terhadap hepar dan system saraf. Pertimbangkan
penggunaan piridoksin pada pemberian INH terutama untuk pasien dengan neuropati perifer.

Durasi kemoterapi ditentukan oleh kontrol diabetes dan respon pasien terhadap pengobatan.
Pengobatan yang lebih lama mungkin diperlukan.

Penanganan penyakit komorbid, malnutrisi dan rehabilitasi pada alkoholisme harus

dilakukan.

Berikan terapi suportif secara aktif pada pasien DM.

II.6.3. Pemberian insulin pada pasien tuberkulosis dengan diabetes melitus

Pengobatan pasien ini dengan menggunakan insulin karena; pertama, efek rifampisin
terhadap obat hipoglikemik oral dimana rifampisin dapat mempercepat metabolisme obat-obat
anti diabetik oral, menginaktifasi sulfonilurea dan meningkatkan kebutuhan insulin. Sebaliknya
INH dapat mengganggu absorpsi karbohidrat di usus dan bekerja antagonis dengan sulfonilurea.
Walaupun jarang, INH dapat menyebabkan pankreatitis, menghambat efek metformin pada
absorbsi glukosa diusus, mengganggu absorpsi karbohidrat di usus dan bekerja antagonis dengan
sulfonilurea. Kedua; Pemberian sulfonilurea pada DM dengan TB paru adalah kontraindikasi
karena TB dianggap penyakit dengan infeksi serius yang intercurrent. Sedang biguanid tidak
diberikan karena pada umumnya TB paru mempunyai keluhan nafsu makan menurun, BB
menurun dan adanya malabsorbsi glukosa, dan ketiga; terdapatnya indikasi penggunaan insulin.3

Penatalaksanaan DM pada TB harus agresif, karena kontrol glikemik yang optimal

memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Terapi insulin harus segera dimulai dengan
menggunakan regimen basal bolus atau insulin premixed. The American Association of Clinical
Endocrinology merekomendasikan penggunaan insulin analog atau insulin modern karena lebih
sedikit menyebabkan hipoglikemia, penggunaan insulin manusia tidak dianjurkan. Kebutuhan
insulin pada awal penyakit biasanya tinggi namun akan menurun kemudian seiring dengan
tercapainya koreksi glukotoksisitas dan terkontrolnya infeksi. Rasionalisasi penggunaan insulin
pada DM tipe 2 yang disertai TB aktif adalah :1

Infeksi TB yang berat.

Hilangnya jaringan dan fungsi pancreas seperti pada TB pancreas atau defisiensi endokrin
pankreas.

Kebutuhan diet kalori dan protein yang tinggi serta kebutuhan akan efek anabolic.

Terdapat interaksi antara OHO dan OAT.

Terdapatnya penyakit hepar yang menyertai menghambat penggunaan OHO.1

BAB III
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN PULMONOLOGI

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. AW

Umur

: 56 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Lubuk Damar

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Aceh-Jawa

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 20 Juni 2014

Tanggal Keluar RS

: 28 Juni 2014

ANAMNESA (Autoanamnesis dilakukan tanggal 26 Juni 2014)

Keluhan utama

: Batuk berdarah 1 bulan

Keluhan tambahan

: Sesak nafas, keringat malam, berat badan

menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Aceh Tamiang diantar oleh anaknya dengan keluhan
batuk berdarah yang telah dialami sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan batuk
berdarah semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk
berdarah timbul sekali dalam sehari dengan warna darah merah segar sebanyak
kira-kira tiga tetes. Sebelum timbul batuk berdarah, pasien sudah mengalami
batuk berdahak 1 bulan di rumah. Dahak berwarna kuning kecoklatan. Pasien
juga mengeluh sesak (+) saat batuk, keringat malam banyak (+), nafsu makan
menurun (+) dan berat badan menurun (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut pengakuan pasien dan anaknya, pasien sudah mengalami keluhan

yang sama sejak 1 tahun yang lalu dan sudah pernah mendapatkan obat paket
TB pada bulan Februari 2013 selama 6 bulan, pasien sempat putus obat dan
tidak kembali kontrol.
Pasien juga menderita DM (Diabetes Melitus) sudah sejak 10 tahun yang
lalu, namun DM tidak terkontrol dan tidak rutin minum obat.
Hipertensi (-), Asma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

Riwayat Kebiasaan

: Merokok (+)
Riwayat kontak dengan tetangga yang batuk-batuk
(+)

Riwayat Penggunaan obat

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) 6 bulan

Obat Anti Diabetikum (pasien lupa nama obatnya)

STATUS PRESENT

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 78 x /menit, regular, isi cukup

Frekuensi nafas

: 24 x/menit, regular

Suhu

: 36,5 oC

PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA

Bentuk

: Normochepali

Mata

: Konjungtiva palpebra inferior anemis (-), sklera

ikterik (-), pupil bulat isokor 3 mm ka-ki, reflek
cahaya (+/+)

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-),

darah (-), deviasi septum (-)

Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-), darah (-/-)

Bibir

: Bibir kering (-), sianosis (-)

Rongga mulut

: Mukosa buccal hiperemis (-), ukuran tonsil T1/T1,

faring hiperemis (-)

LEHER

Tampak pembesaran kelenjar tiroid (+), TVJ meningkat (-), deviasi trakea (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)

THORAKS
Thoraks Anterior
Inspeksi

Dinding dada simetris

Ketinggalan bernafas (-)

Penggunaan otot bantu nafas (+)

Palpasi
Stem fremitus
Lap. Paru Atas
Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

Paru kanan, paru kiri

Ka = Ki
Ka = Ki
Ka = Ki

Kesan
Normal
Normal
Normal

Perkusi
Lap. Paru Atas
Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Auskultasi
Suara nafas
Lap. Paru Atas
Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

Suara nafas
tambahan

Paru kanan
Vesikuler ()
Vesikuler ()
Vesikuler ()

Paru kanan

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler ()
Tidak terdengar suara
nafas

Paru kiri

Lap. Paru Atas

Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Thoraks Posterior
Inspeksi

Dinding dada simetris

Ketinggalan bernafas (-)

Penggunaan otot bantu nafas (+)

Palpasi
Stem fremitus
Lap. Paru Atas
Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

Paru kanan paru kiri

Ka = Ki
Ka = Ki
Ka = Ki

Kesan
Normal
Normal
Normal

Perkusi
Lap. Paru Atas
Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Auskultasi
Suara nafas
Lap. Paru Atas
Lap. Paru Tengah
Lap. Paru Bawah

Paru kanan
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)

Paru kiri
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)

Suara nafas
tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan

Paru kiri

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
( - ) (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan
Haematology

Hasil

Normal

Satuan

Erytrocyte

3,83

4,5 6,2 x 10

mm3

Haemoglobin

7,3

14 -16

g%

9.100

4000 10000

mm3

Trombocyte

293.000

150000 - 350000

mm3

Hematokrit

24,8

35 - 50

Klinik Darah
Glukosa AD

395

70 140

mg/dl

Leucocyte

Bakteriology
Pewarnaan ZNP, ZN

Foto Thoraks

Negatif (-)

Interpretasi Foto :

Identitas Foto

Nama

: Tn.Abdul Wahab

Umur

:56 tahun

Tanggal pembuatan

: 19 Juni 2014

Posisi / Marker

: Posisi PA / Terdapat Marker R pada foto

Pembacaan Foto

KV

: Penyinaran Foto cukup

Soft tissue

: Dalam batas normal

Klavikula

: Simetris (+) deformitas (-) destruksi (-)

Scapula

: Superposisi pada skapula kanan dan kiri (-)

Diafragma

: Sebelah kiri tidak tampak karena tertutup oleh perselubungan

homogen

Jantung

: Tidak tampak karena tertutup oleh perselebungan homogen

Paru

: Tampak perselubungan homogen pada paru kiri bawah sampai

dengan paru kiri tengah disertai air fluid level horizontal (+) pada
bagian atasnya, dan tampak konsolidasi (+) pada hampir seluruh
paru kanan terutama bagian bawah.

Mediastinum

Para trachea

: Tampak normal

Para hilus

: Hipervaskularisasi para hilus kanan dan avaskularisasi

pada hilus kiri

Para kardial

: Hipervaskularisasi pada kardial kanan

Sinus Costoprhenikus : Tampak tajam pada sisi kanan, sisi kiri tidak tampak

Sinus Kardioprenikus : Tampak tajam pada sisi kanan, sisi kiri tidak tampak

Kesan foto :

Dari hasil foto torak ditemukan adanya perselubungan homogen pada paru kiri bawah
sampai dengan paru kiri tengah disertai air fluid level horizontal (+) pada bagian atasnya,
tampak konsolidasi (+) pada hampir seluruh paru kanan terutama bagian bawah,
avaskularisasi (+) para hilus kiri, dan hipervaskularisasi (+) para hilus kanan.

RESUME

Pasien pria, umur 56 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah yang telah dialami
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan batuk berdarah semakin memberat sejak 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk berdarah timbul sekali dalam sehari dengan warna
darah merah segar sebanyak kira-kira tiga tetes. Sebelum timbul batuk berdarah, pasien
sudah mengalami batuk berdahak 1 bulan di rumah. Dahak berwarna kuning
kecoklatan. Pasien juga mengeluh sesak (+) saat batuk, keringat malam banyak (+), nafsu
makan menurun (+) dan berat badan menurun (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Menurut pengakuan pasien, pasien sudah mengalami keluhan yang sama sejak 1 tahun
yang lalu dan sudah pernah mendapatkan obat paket TB pada bulan Februari 2013 selama
6 bulan, pasien sempat putus obat dan tidak kembali kontrol. Pasien juga menderita DM
(Diabetes Melitus) sudah sejak 10 tahun yang lalu, namun DM tidak terkontrol dan
tidak rutin minum obat. Hipertensi (-). Asma (-). Pada pemeriksaan fisik: pada leher
terdapat pembesaran kelenjar tiroid (+), pada thoraks terlihat pasien bernafas
menggunakan otot bantu napas (+), stem fremitus dengan kesan normal, perkusi
didapatkan sonor pada paru kiri kanan tengah sampai bawah, serta pada auskultasi
terdengar vesikuler , tidak terdengar suara nafas tambahan. Pada foto thoraks PA:
ditemukan adanya adanya perselubungan homogen pada paru kiri bawah sampai dengan
paru kiri tengah disertai air fluid level horizontal (+) pada bagian atasnya, tampak
konsolidasi (+) pada hampir seluruh paru kanan terutama bagian bawah, dan
avaskularisasi (+) para hilus kiri, serta hipervaskularisasi (+) para hilus kanan.

DIAGNOSA BANDING

Hidropneumothoraks spontan sekunder e.c Hipoalbuminemia

Hidropneumothoraks spontan sekunder e.c TB paru relaps

DIAGNOSA KERJA
Hidropneumothoraks spontan sekunder e.c Hipoalbuminemia + DM tipe II

PENATALAKSANAAN

Rawat inap :

IVFD NaCL 20 gtt/menit

Inf. Albumin 20%

Inj. Levofloxacin 1 fls (500mg/100ml)/12 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Ambroxol syr 3 x Cth II

Solaneuron tab 2 x 1

Glucodex 1 x 80mg

Metformin 3 x 500mg

Transfusi PRC 2 kantong

Rencana pemasangan WSD 2 sisi setelah hipoalbuminemia teratasi