Propinsi
Kota / Kabupaten
Kecamatan
Desa / Kelurahan
Jenis Tenaga Kerja
No
Nama
JK
DD
Jenis Kelamin
LD
Kemampuan
M
KM
Rincian HOK
Sb
1
Mg
2
Sn
3
Sl
4
Jumlah HOK
R
5
K
6
J
7
BLM
SWD
Total
Satuan
Upah
(Rp/Hari)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Keterangan : ( Jam kerja 6 - 8 jam / sesuai kondisi setempat )
K : Kepala Kelompok
LD : Luar Desa
P : Perempuan
T : Tukang
JK : Jenis Kelamin
M : Mampu
P: Pekerja
L : Laki - laki
KM : Kurang Mampu
FAKSEL,
UPL,
...................................................., 2014
DISIAPKAN OLEH :
Bendahara KSM,
(...............................................)
(.....................................................)
(..................................................)
DD : Dalam Desa
DIPERIKSA OLEH :
...................................................., 2014
DISIAPKAN OLEH :
Bendahara KSM,
(..................................................)
Tanda
tangan