Anda di halaman 1dari 1

NOMOR MEDICAL RECORD

NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR

: ............................................................................................................
: ............................................................................................................
: ............................................................................................................

TINDAKAN / PROSEDUR / OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN:


1. ....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................
PERNYATAAN PASIEN
Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangani.
Saya telah diberi penjelasan mengenai :
kondisi, diagnosa, dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya.
usulan tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan terhadap saya.
nama dokter yang akan melakukan tindakan / prosedur / operasi terhadap saya.
manfaat dan kekurangan dari tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan, serta
alternatif terapi lainnya.
peluang keberhasilan dari tindakan / prosedur / operasi yang akan dilakukan.
kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah
tindakan / prosedur / operasi dilakukan.
kemungkinan yang terjadi jika tindakan / prosedur / operasi tidak dilakukan.
Saya telah diberi kesempatan bertanya perihal penyakit serta rencana tindakan / prosedur /
operasi yang akan dilakukan, dan telah mendapat penjelasan.
Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan / prosedur / operasi ini.
Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan bagian dari tindakan
/ prosedur / operasi, akan digunakan untuk diagnose, dan akan disimpan atau dibuang oleh
rumah sakit sesuai prosedur.
Saya mengerti bahwa jika ada keadaan yang mengancam nyawa timbul saat pelaksanaan
tindakan / prosedur / operasi, maka saya akan mendapat perlakuan yang diperlukan.
Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya setiap saat sebelum
tindakan / prosedur / operasi dilaksanakan termasuk setelah saya menandatangani formulir ini.
Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu dokter apabila ini terjadi.
Saya setuju untuk menjalani tindakan / prosedur / operasi ini.
Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah, bila diperlukan : Ya Tidak (beri tanda
yang dipilih)
PASIEN

DOKTER OPERATOR

...................................
Nama dan Tanda Tangan
Tanggal/Jam:

...................................
Nama dan Tanda Tangan
Tanggal/Jam :

ORANG TUA / WALI :

Hubungan dengan pasien:

...................................
Nama dan Tanda Tangan
Tanggal/Jam :

...................................

SAKSI

SAKSI

...................................
Nama dan Tanda Tangan
Tanggal/Jam :

...................................
Nama dan Tanda Tangan
Tanggal/Jam :

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com