Berangkat dari

(tempat Kedudukan)
Ke
Pada tanggal

:
:
:

( ......... )
NIP.

II.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.
III.

( ......... )
NIP.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )
NIP.

:
:
:
:

:
:
:
:

( ......... )
NIP.

IV.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

( ......... )

V.

:
:
:
:

( ......... )

NIP.

NIP.

Tiba di
:
Bandarlampung
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal
:
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lain yang ditunjuk:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen (II)

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP. 196107231985032001
VI

VII

Catatan lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya