Anda di halaman 1dari 13

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan terakhir

: SMA

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Bekasi

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Data diperoleh dari :
-

Autoanamnesis tanggal

: 11 Februari 2014

Alloanamnesis tanggal

: 11 Februari 2014 dengan suami & adik pasien

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RS karena pasien berbicara kacau dan berhalusinasi.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Menurut suami pasien, sekitar satu pekan sebelum dibawa ke RS, pasien
sempat beberapa kali mengatakan kepada suami bahwa ia mendengar bisikanbisikan ditelinganya, namun oleh suami pasien diyakinkan bahwa suara-suara
tersebut tidaklah nyata.
Sekitar 3 hari sebelum dibawa ke RS, pasien makan bersama suami di
sebuah rumah makan. Setelah pulang dari rumah makan tersebut, pasien
mengatakan kepada suami pasien agar jangan lagi makan ditempat itu, karena

Status Ujian Psikiatri

Page 1

pasien merasa pemilik rumah makan tersebut tidak menyukai dirinya dan
berniat jahat.
Satu hari sebelum masuk RS, pasien tidak mau makan dan hanya diam
saja. Pasien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah dan tidak mau bicara. Saat
sore hari pasien berteriak-teriak karena melihat sosok bayangan besar berwarna
hitam yang akan melukai dirinya. Tetangga-tetangga pasien langsung
menghampiri pasien mencoba menenangkan pasien dan segera menghubungi
suami pasien dan diputuskan untuk dibawa ke RSJI Klender keesokan harinya.
Saat dilakukan wawancara, pasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien
juga mengaku bisa memiliki kemampuan untuk mengetahui mana orang-orang
yang ingin mecelakai dirinya. Pasien menganggap sebagian besar pasien yang
ada di bangsal rawat tidak menyukai dirinya dan ingin berbuat jahat pada
pasien. Pasien juga percaya bahawa ia memiliki kemampuan untuk
menyembuhkan pasien-pasien yang ada di bangsal, namun ia merasa sedih
karena justru sebagian besar pasien-pasien tersebut malah tidak menyukai
dirinya.
Pasien merasa bahwa orang lain bisa mengetahui apa yang ada didalam
pikirannya, dan juga pasien seringkali merasa ada sesuatu yang merasuki
dirinya dan mengambil alih tubuhnya. Pasien juga masih bisa melihat sosok
kakek bercahaya putih duduk didepan pasien saat sedang diwawancara.
Pasien merasa bahwa dirinya sebenarnya sudah meninggal 2 hari yang
lalu, namun ia bingung karena jantungnya masih berdetak dan ia belum pergi ke
surga. Saat diyakinkan bahwa pasien masih hidup, pasien menyangkal dan
merasa sangat yakin bahwa dirinya sudah meninggal.
Menurut suami pasien, pasien sama sekali belum pernah terlihat murung
ataupun bersedih, tidak bersemangat atau kehilangan minat, dan merasa lelah
saat terbangun dari tidur. Pasien juga tidak pernah tiba-tiba menjadi sangat
aktif, banyak bicara dan banyak ide.
Pasien sering merasa bahwa isi pikirannya dapat diketahui oleh orang
lain tanpa diberitahu. Pasien juga sering merasa ada sesuatu dari luar tubuhnya
Status Ujian Psikiatri

Page 2

yang merasuki dirinya dan mengendalikan

perilaku pasien, dan pasien

menganggap hal itu dilakukan oleh orang yang tidak suka terhadapa dirinya.
Pasien tidak mau minum obat lagi, karena pasien menganggap kalau meminum
obat maka ia akan jadi benar-benar gila, sedangkan menurut pasien dirinya
sehat-sehat saja.

C. Riwayat Gangguan Dahulu


1.

Riwayat gangguan psikiatri


Menurut adik pasien, pada tahun 2006 pasien pernah dirawat di RS jiwa di
Magelang karena menjadi sangat pasien berbicara kacau. Pasien
mengatakan bahwa ia melihat sebuah bayangan besar dan berwarna hitam
yang ingin menyakiti dirinya. pasien juga sering mendengar bisikanbisikan yang seakan mengajak bicara sehingga seringkali terlihat berbicara
sendiri. Selain itu pasien mengatakan bahwa ia ingin menjadi "orang
pintar", dan untuk itu ia harus menjadi gila terlebih dulu. Menurut Suami
pasien, sejak pulang dari RS jiwa di Magelang sampai dengan saat ini,
pasien beberapa kali mengatakan pada suami bahwa ia sering melihat sosok
kakek bercahaya putih dan juga sering mendengar adanya bisikan-bisikan,
namun oleh suami hanya diberikan penjelasan bahwa sesungguhnya sosok
tersebut tidak benar-benar ada.

2.

Riwayat Gangguan medis non-psikiatri


Tidak ada riwayat ganguan non-medis spesifik yang pernah diderita oleh
pasien. Tidak ada riwayat diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, hepatitis,
dan penyakit gangguan jantung.

3.

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif


Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan hanya
minum obat yang diberikan oleh dokter dan pasien tidak pernah membeli
obat sendiri tanpa resep dokter.

Status Ujian Psikiatri

Page 3

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Riwayat prenatal dan perinatal
Menurut informasi adik pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien
dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara normal dibantu
oleh dukun. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak
pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada
kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun )


Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI . Tidak ada cacat
bawaan yang ditemukan dan menurut ibu pasien perkembangan fisik pasien
cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti
kebanyakan anak yang normal. Menurut ibu pasien, pasien dapat berjalan saat
berumur lebih dari 1 tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara.
Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala atau
menghisap jari.

C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun )


Sejak usia 4 tahun pasien tinggal dirumah saudara pasien di Kebumen sampai
dengan pasien menyelesaian pendidikan SMA, sedangkan adik-adik beserta
keluarga pasien tinggal di Jakarta. Pasien dibesarkan di lingkungan keluarga
yang beragama Kristen. Pasien termasuk anak yang perinang dan senang main
dengan teman sebaya. Tidak pernah terlihat adanya perilaku yang aneh atau
sering menarik diri.
D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Saat remaja pasien adalah sosok yang periang dan mudah bergaul. Memiliki
banyak teman, dan tidak pernah terlibat masalah dengan teman-temannya atau
dengan orang lain.
Status Ujian Psikiatri

Page 4

E. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien mampu menyelasikan pendidikannya hingga tingkat SMA.
Pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi karena tidak ada biaya.
Pasien termasuk siswa yang cukup pintar walaupun tidak ada prestasi
yang terlalu menonjol. Menurut adik pasien, pasien selama sekolah
tidak memiliki kesulitan dalam belahar.

2. Riwayat Pekerjaan
Dua tahun setelah lulus dari SMA, pasien bekerja sebagai seorang SPG
(Sales Pomotion Girl) di sebuah toko buku. Pasien bekerja selama
kurang lebih lima tahun. Setelah itu pasien berhenti bekerja karena
pasien menikah dan sudah sepakat bahwa pasien tidak bekerja lagi di
toko buku tersebut. Selama bekerja pasien tidak memiliki masalah yang
ditimbulkan oeh karena tindakan atau perilaku pasien.

3. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah sejak tahun 2000 dan masih berlanjut sampai
sekarang. Ini merupakan pernikahan pasien yang pertama, namun
belum dikaruniai anak walaupun sudah 14 tahun menikah.

4. Riwayat Agama
Menurut suami pasien, pasien adalah seorang muslim yang taat, tidak
pernah terlewat shalat 5 waktu. Pasien juga menghormati penganut agama
lain.

5. Riwayat Psikoseksual
Menurut suami pasien, pasien tidak memiliki masalah seksual.
Tidak ada perilaku yang tidak normal saat berhubungan.

Status Ujian Psikiatri

Page 5

6. Riwayat Aktivitas sosial


Menurut suami pasien, di lingkungan rumah pasien tampak ramah dengan
tetangga sekitar, namun sangat jarang dan bahkan hampir tidak pernah
berkumpul atau mengobrol bersama dengan tetangga..

7. Riwayat Hukum
Selama ini pasien belum pernah memilik masalah dengan hukum yang
diakibatkan oleh sikap, perilaku, ataupun perkataan pasien.

8. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga

9. Situasi Kehidupan Sekarang


Menurut suami dan adik pasien, pasien adalah pribadi yang tidak pernah
mengeluh, sangat perhatian terhadap saudara-saudaranya, namun sangat
tertutup. Pasien jarang sekali bercerita bahwa ia melihat sosok kakek-kakek
atau mendengar suara bisikan-bisikan, hanya beberapa kali saja.

Status Ujian Psikiatri

Page 6

IV. STATUS MENTAL ( berdasarkan pemeriksaaan tanggal 11 Februari 2014)


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penampilan pasien saat wawancara tampak rapi, pakaian bersih, rambut
sedikit berantakan, dan terlihat sesuai dengan usia pasien.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor


Saat dilakukan wawancara, pasien terlihat melipat-lipat mukena yang sedang
dipegang oleh pasien. Pasien duduk tenang dan tidak terlihat cemas. Pasien
sering memperhatikan orang-orang disekitarnya karena merasa curiga.

3. Sikap terhadap pemeriksa


Pasien bersikap kooperatif dan menghormati pemeriksa dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan dengan sesuai namun terkadang pembicaraan terhenti
secara tiba-tiba. Tidak ada perilaku-perilaku yang tidak meremehkan /
melecehkan pemeriksa. Kontak mata pasien terhadap pemeriksa kurang.

B. PEMBICARAAN
1. Irama

: Teratur

2. Kecepatan

: Sedang

3. Volume

: Sedang

4. Kelancaran

: Lancar

C. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN


1. Mood

: Hipotimia

2. Afek

: Tumpul

3. Keserasian

: Serasi

Status Ujian Psikiatri

Page 7

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: Halusinasi visual, halusinasi auditorik

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

E. PIKIRAN
1. Proses

: Blocking

2. Isi pikir

Thought of Broadcasting
Pasien merasa orang lain bisa mengetahui isi pikirannya seakan-akan
diberitahu oleh pasien.
Thought of Insertion
Pasien merasa ada sesuatu dari luar tubuhnya yang sedang merasuki
dirinya.
Delusion of Control
Pasien merasa perilaku dirinya sedang dikendalikan oleh seseorang yang
tidak senang kepada dirinya.
Waham Paranoid (waham Rujukan)
Pasien merasa banyak orang yang tidak suka terhadap dirinya dan sering
membicarakan dirinya. Terlebih lagi apabila sedang berada di keramaian.

Status Ujian Psikiatri

Page 8

F. KESADARAN DAN KOGNITIF


1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Compos mentis

2. Orientasi
Waktu

: Baik

Tempat : Baik
Orang

: Baik

3. Daya Ingat
Jangka panjang : Buruk
Jangka sedang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera

: Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik

5. Kemampuan membaca & menulis : Baik

6. Kemampuan Visuospasial : Baik

7. Pikiran Abstrak : Baik

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi : Baik

9. Kemampuan Mengendalikan impuls : Baik

10. Daya Nilai dan Tilikan


a. Daya dan Nilai sosial

: Baik

b. Uji Daya Nilai

: Baik

Status Ujian Psikiatri

Page 9

11. Penilaian Daya Realita (RTA) : Terganggu

12. Tilikan : Derajat 1

13. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya


.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan umum

: Tampak sehat

Kesadaraan

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 96x/mnt

Frekuensi Nafas

: 20x/mnt

Suhu

: 36.5C

Mata dan THT

: Normal

Mulut dan Gigi

: Normal

Thorax

: Normal

Abdomen

: Normal

Ekstremitas

: Normal

B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal

: Negatif

Motorik

: Refleks normal, tidak ada gerakan


involunter

Sensorik

Status Ujian Psikiatri

: Rangsang taktil normal

Page 10

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Anamnesis
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien Ny. R, berusia 39 tahun,dan
seorang ibu rumah tangga, pada tanggal 11 Februari 2014. Dari
anamnesis didapatkan pasien dibawa ke RSJI Klender karena berbicara
kacau, merasa melihat sosok banyangan hitam yang ingin menyakiti
dirinya, pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan yang seakan
mengajak bicara pasien, pasien juga sering curiga secara berlebihan
terhadap orang lain dan menganggap mereka kebanyakan memiliki niat
yang tidak baik terhadap dirinya, pasien mengangap dirinya sudah
meninggal 2 hari yang lalu namun belum "terbang ke surga, pasien
merasa isi pikirannya dapat diketahui oleh orang banyak, pasien merasa
ada seseuatu yang merasuki dirinya dan mengendalikan perilakunya.
Tidak didapatkan informasi dari suami atau adik pasien tentang adanya
riwayat gangguan perasaan.
Status mental
Dari status mental didapatkan mood yang hipotimik, afek menumpul,
adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual, gangguan isi pikir
seperti thought of broadcasting, thought of insertion, delusion of control,
dan waham paranoid (waham rujukan), terganggunya ingatan jangka
panjang karena pasien tidak dapat mengingat tanggal lahir pasien dan
tanggal pernikahan, RTA yang terganggu, dan tilikan derajat 1.

Status Ujian Psikiatri

Page 11

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Pada pasien ditemukan pola perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress)
pada pasien dan orang-orang sekitar pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa sesuai definisi yang tercantum dalam
PPDGJ III.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan hasil anamnesis dan status mental kasus ini menurut PPDGJ
III digoongkan kedalam gangguan jiwa Skizofrenia Paranoid (F 20.0)
karena adanya gejala berupa bicara kacau, adanya thought of insertion,
thought of broadcasting, delusion of control, waham paranoid, halusinasi
visual dan auditorik. Pasien juga memiliki riwayat gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis II :
Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya perilaku yang sering menaruh
kecurigaan tanpa alasan yang jelas kepada orang lain
Diagnosis Aksis III:
Tidak ada diagnosis
Diagnosis Aksis IV:
Tidak ada diagnosis
Diagnosis Aksis V :
GAF saat ini : 30
GAF satu tahun lalu : 80

Status Ujian Psikiatri

Page 12

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I

: F 20.0 Skizoafektif Paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian paranoid

Aksis III

:-

Aksis IV

:-

Aksis V

: GAF sekarang (Current) : 30


GAF satu tahun terakhir : 80

XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam

: Ad bonam

Quo Ad Fungsionam : Ad bonam


Quo Ad Sanationam : Ad bonam

XI. RENCANA TERAPI


A. Farmakologi :
Risperidone

2 mg

Trihexyphenidyl (bila perlu) 5 mg

B. Non Farmakologi :
Edukasi kepada keluarga, minum obat teratur, perbanyak ibadah.

Status Ujian Psikiatri

Page 13