Anda di halaman 1dari 4

1.

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD


2. ARSIP

K/0/BKB/10

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)


SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA

Tahun

: 2010

Provinsi

: Sumatera Selatan

Kode Provinsi

Kabupaten/Kota

: Kota Palembang

Kode Kabupaten/Kota

Kecamatan

: Ilir Timur I

Kode Kecamatan

Desa/Kelurahan

: Sungai Pangeran

Kode Desa/Kelurahan

RW/Dusun

: 001

RW/Dusun

RT

: 001

RT

Nama Kelompok

: MELATI

Alamat

: JL. Durian 51

B. INFORMASI KELOMPOK
SK Pengukuhan

Stratifikasi Kelompok

Ya

Tidak

Dasar
3

Berkem Pari
bang
purna
4

Sarana
Penyuluhan
(BKB Kit)

Keterpaduan Kelompok
Pos
yandu

Sumber Dana
Kegiatan BKB

PAUD

Lain
nya

Ada

Tidak

APBN

APBD

Swa
daya

Lain
nya

10

11

12

13

14

No. SK : 411.4/064/2008
Tgl. SK : 1 Agustus 2008
Oleh : Kepala Desa Sungai Pangeran
C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB
Pernah
Mendapat
Pelatihan BKB

Jabatan Kader

Nama Kader

Pen
didikan

Sudah

Belum

Ketua

Rini Muhlis

Sekretaris

Jasita

Bendahara

Erni

Anggota

1. Ulfah

2. Naiman

Peker
jaan

Masih
Status
PUS

Keser
taan
berKB

OW

IP

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKB

Sasaran Keluarga Yang


Mempunyai Balita

Jumlah Keluarga
Yang
Mempunyai
Balita

Pra S & KS I
Seluruh Tahapan KS

Jumlah Keluarga Yang


Mempunyai Balita
Menjadi Anggota
Kelompok BKB

10
24

10
24

Jumlah
Keluarga
Anggota
Kelompok BKB
Yang Masih
Berstatus PUS
4
10
24

Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB


Menurut Metode Kontrasepsi
MOW

MOP

KON
DOM

IM
PLAN

SUN
TIK

10

1
3

1
3

3
6

IUD

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB


Materi Pertemuan

Pemberian
Materi

Ada
Diskusi

Ya

Tidak

Ya

1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini


2. Peranan Orang Tua Dalam Pembinaan Anak

3. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita

4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak

5. Gerakan Motorik Kasar

Tidak
5

PIL

TOTAL

11
2

12

21

6. Gerakan Motorik Halus

7. Komunikasi Pasif

8. Komunikasi Aktif

9. Kecerdasan

10. Menolong Diri Sendiri

11. Tingkah Laku Sosial

12. Perkembangan Moral Agama

Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan


selambat-lambatnya tanggal 3 Januari

Palembang, 1 Januari 2010


Ketua Kelompok BKB Melati

( Rini Muhlis)

Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKB/10


A. Data basis Kelompok Bina Keluarga Balita
1. Tahun
2. Provinsi

: Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKB/10


: Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
: Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh PLKB
sesuai dengan kode Depdagri
: Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
: Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh
PLKB sesuai dengan kode Depdagri
: Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB
: Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan BKB
: Diisi dengan nama kelompok BKB dengan huruf cetak
: Diisi dengan alamat Kelompok BKB

3. Kabupaten/Kota
4. Kecamatan
5. Desa/Kelurahan
6.
7.
8.
9.

RW/Dusun
RT
Nama Kelompok
Alamat

B. Informasi Kelompok
1. SK Pengukuhan
2. Stratifikasi Kelompok

- Ya
- Tidak
- Dasar

: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 1 jika memiliki SK Pengukuhan


: Diisi dengan tanda centang ( ) pada Kolom 2 jika tidak memiliki SK Pengukuhan
: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika Kelompok BKB memiliki
pengurus 1 orang, jumlah kader 1 orang per kelompok umur dan yang sudah dilatih minimal
50%, cakupan kesertaan BKB 50%, pertemuan penyuluhan minimal 1 kali perbulan, buku
pedoman ada tapi belum lengkap, media penyuluhannya belum ada, media interaksi BKB
belum dimanfaatkan, pencatatan dan pelaporan belum dilaksanakan, pemantauan tumbuh
kembang belum dilaksanakan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum
dilaksanakan, dan belum ada pendanaan dari masyarakat

- Berkembang

: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika Kelompok BKB memiliki
pengurus 1-2 orang, jumlah kader 1-2 orang per kelompok umur dan yang sudah dilatih 5075%, cakupan kesertaan BKB 50-75%, pertemuan penyuluhan 1-2 kali per bulan, buku
pedoman ada lengkap, media penyuluhannya ada, media interaksi BKB sudah dimanfaatkan,
pencatatan dan pelaporan dilaksanakan belum teratur, pemantauan tumbuh kembang
dilaksanakan dengan cara sendiri, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain
ada rencana dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat kurang dari 50%

- Paripurna

: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika Kelompok BKB memiliki
pengurus lebih dari 2 orang, jumlah kader lebih dari 2 orang per kelompok umur dan yang
sudah dilatih lebih dari 75%, cakupan kesertaan BKB lebih dari 75%, pertemuan penyuluhan
lebih dari 2 kali per bulan, buku pedoman ada lengkap dan ada pengembangan, media
penyuluhannya ada (baku dan pengembangan), media interaksi BKB sudah dimanfaatkan
dan dikembangkannya, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan dengan teratur, pemantauan
tumbuh kembang dilaksanakan dengan KKA/Kartu Tumbuh Kembang, keterpaduan dan
pengembangan dengan kegiatan lain sudah dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat
lebih dari 50%

3. Keterpaduan Kelompok

Kolom 6-8

: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Posyandu, PAUD, Lainnya)

4. Sarana Penyuluhan
5. Sumber Dana Kegiatan BKB

Kolom 9-10
Kolom 11-14

: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Ada, Tidak)
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (APBN, APBD, Swadaya, Sumber
Lainnya)

C. Informasi Pengelola dan Kader BKB


1. Jabatan Kader

Kolom 1

: Diisi dengan jabatan kader yang sesuai yaitu ketua, sekretaris, bendahara dan anggota

2. Nama Kader
3. Pendidikan

Kolom 2
kolom 3

: Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan jabatan kader (kolom 1)
: Diisi kode yang sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kader

4. Pernah Mendapatkan Pelatihan BKB


5. Pekerjaan

Kolom 4 & 5
Kolom 6

:
:

6. Masih Status PUS

Kolom 7

7. Kesertaan Ber KB

Kolom 8

D. Informasi Keluarga Sasaran dan Peserta BKB


1. Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Balita
Kolom 1
2. Jumlah Keluarga Yang Meempunyai Balita

Kolom 2

3. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Balita


Menjadi Anggota BKB
4. Jumlah Keluarga Anggota BKB Yang Masih
Berstatus PUS
5. Keluarga BKB Yang Menjadi Peserta KB
Menurut Metode Kontrasepsi

Kolom 3

E. Informasi Kegiatan Penyuluhan BKB


1. Materi Pertemuan

Kolom 4
Kolom 5-12

Kolom 1

(1) Tidak Tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SLTP, (4) Tamat SLTA , (5) Tamat
Akademi/Perguruan Tinggi
Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Sudah, Belum)
Diisi pekerjaan kader dengan kode yang sesuai.
(0) Tidak Bekerja, (1) Petani, (2) Nelayan, (3) Pedagang, (4) PNS , (5) TNI/Polisi, (6)
Pegawai Swasta, (7) Wiraswasta, (8) Lainnya
Diisi dengan centang ( ) jika kader masih berstatus PUS (berusia antara 15-49) dan diisi
dengan strip (-) jika bukan PUS
Diisi dengan kode alat kontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi yang digunakan oleh
kader, yaitu :
IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP, Suntik = S, PIL=P

: Berisi sasaran keluarga yang mempunyai balita menurut Tahapan KS Pra S dan KS I,
seluruh tahapan KS (Pra S, KS I, KSII, KS III, KS III+)
: Diisi dengan angka jumlah keluarga yang memiliki balita dan sesuai dengan tahapan KS
sasaran keluarga pada kolom 1
: Diisi dengan angka jumlah keluarga yang mempunyai balita menjadi anggota kelompok BKB
sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1
: Diisi dengan angka jumlah keluarga anggota kelompok BKB yang masih berstatus PUS dan
sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga pada kolom 1
: Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKB yang menjadi peserta KB menurut metode
kontrasepsi yang digunakan

: Berisikan tema materi yang diberikan pada penyuluhan BKB

2. Pemberian Materi
3. Ada Diskusi

- Ya
- Tidak
- Ya
- Tidak

: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 2 jika materi diberikan


: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika materi tidak diberikan
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika dalam kegiatan dilakukan diskusi
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika dalam kegiatan tidak dilakukan diskusi