Pencegahan Transmisi HIV

Maternal ke Janin/Bayi
Noroyono Wibowo
SubBagian Fetomaternal
Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUI RSCM Jakarta

Dapatkah Transmisi Maternal ke Janin/Bayi dicegah ?

Dapat, bila

1. Terdeteksi
2. Terkendali
- Perilaku
- Obat
- ANC
- Pencegahan Infeksi
3. Pemilihan rute kelahiran
4. Pemilihan ASI/PASI
5. Pemantauan bayi balita
6. Dukungan dan perhatian

Pemeriksaan ELISA

3 jenis pemeriksaan ELISA

Untuk darah yang sama

Kepastian diagnostik

Perlu pemeriksaan lanjut

Western blot

Terdapat perbedaan interpertasi

antara CDC, WHO dan Palang
Merah Amerika

Yang penting dijumpai antibodi

thd envelope glycoproteins
gp120, gp160, dan gp41

antibody p24 biasanya dijumpai

namun akan menghilang
dengan berlanjutnya stadium

Viral Load

Alasan melakukan penapisan HIV

pada wanita hamil

Diagnosis dini
Memulai terapi dini
Menilai risiko yang akan dihadapi
Melakukan konseling untuk menghentikan semua perbuatan
yang dapat memperberat penyakitnya sehingga risiko
kehamilan dan transmisi vertikal menurun
Memungkinkan melakukan rujukan pada sentra yang lebih
siap
Menginformasikan kepada pasien tentang risiko kehamilan
dengan HIV
Mencegah penularan tersembunyi kepada orang lain
Mencarikan dukungan sosial dan psikologis bagi pasien
Mencegah transmisi vertikal

Mother-to-child transmission of HIV

Estimated number of children newly infected in the
world
800 000number of cases
700 000
600 000

other mother-to-child transmission of HIV

transmission of HIV through breast-feeding

500 000
400 000
300 000
200 000

100 000
0

1979

1982

98036-E-26 15 July 1998

1985

1988

1991

1994

1997

projected
WHO 1998

Mechanisms of Mother-Infant HIV Transmission

Transplacental infection
Microtransfusion
"Ascending infection"
Direct contact by infant

Sources of infection

Routes of Entry

Maternal blood
Placenta
Amniotic fluid
Cervicovaginal secretions
Breastmilk

Umbilical circulation
Skin
Mucous membranes
GI tract
Respiratory tract

Mother-Infant HIV Transmission in Hypothetical

Cohort of 100 Children of HIV+ Mothers

Children
Infected
Children
at Risk

98

100

Early
antenatal

15

95

Late
antenatal

80

75

Early
postpartum

36 wks

Late
postpartum

6 mos
Labor &
Delivery

30 infected

70 uninfected

Proportion of HIV exposed children

who are infected
ANTENATAL: 5%
Ante
Post

DELIVERY: 15%
POSTNATAL: 10%
Peri

Strategi Pencegahan Transmisi

Maternal ke Janin
Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+
Turunkan VL serendah-rendahnya
Minimalkan paparan janin bayi dengan
cairan tubuh maternal
Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu
HIV +

 Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+

Kontrasepsi
Pilih pasangan ? / Pencegahan primer

Turunkan VL serendah-rendahnya
Pemberian Anti Retro Virus
Hidup sehat (Tobat)
Jika suami + Gunakan kondom

Minimalkan paparan janin bayi dengan cairan

tubuh maternal
SC atau minimalkan obstetrik operatif
PASI ?

Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu HIV +

Pemberian Anti Retro Virus
Pemantauan Baby at risk

Risiko transmisi HIV

dengan lamanya menyusui
12
10

8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23
Months
Miotti et al, 1999

2 nucleosides
(zidovudine/lamivudine >= stavudine/lamivudine >
zidovudine/didanosine > didanosine/lamivudine >
stavudine/didanosine)

PLUS
Efavirenz
OR
Nevirapine

CNS symptoms
Teratogenicity
Skin rash
Hepatotoxicity

Maternal Delivery HIV RNA Levels and

Antiretroviral Use are Independently Associated
With Perinatal Transmission
Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94
Percent
Transmission
60

None
ZDV Mono (<4/94)
ZDV Mono (>4/94)
Multi-ART
Antiretroviral
HAART

40
20
0

>4
0

00
0

>1
0

00
0

0
-1
0
>3
0
00 00
0
04
U
0
nd
>4 00
0
et
ec 003
ta
bl 000
e
(<
40
0)

Therapy

Maternal Plasma HIV1 RNA Copies/ml*

More HIV-Infected Pregnant Women are

Antiretroviral-Experienced and Have ARV Resistance:
Resistance in Women in PACTG 316*
Cunningham C et al. J Infect Dis 2002:186:181-8

% with Mutation

44%
%
%

8% 8%

2%

9%

3%

%
V/ I
4
8
M1

0R
7
K

TI
ry
ry
5Y
a
a
R
1
d
2
T
NN
rim con
p
PI
se
I
P

Resistance Mutation at Delivery

*23% on AZT alone; Combo no PI 36%; Combo PI 41%

Bangkok: Transmission Rates by

Delivery Plasma Viral Load
Transmission Rate

50%
40%
30%
20%

10%
0%
<6,573
RNA

6,57313,177

13,17833,759

33,76093,126

0.054
0.143
0.273
0.316
Mother's Viral Load at Delivery (copies/mL)

Source: Shaffer et al., J Infect Dis 1999

>93,126
0.429

Bilas Vagina
0,25% chlorhexidine: Pembilasan tiap 4 jam
N = Chlorhexidine None p =
All

982

27%

28% 0.74

ROM > 4 hrs 214

25%

39% 0.02

(Bigger, 1996)

Maternal CD4 Predicts

Transmission Rate
PACTG #076, Placebo Group

CD 4 count
3
c ell s/mm
< 350

T ra nsm is sion
R ate
41 %

350

20 %

MIRIAD: Mother Infant Rapid

Intervention At Delivery

The MIRIAD Core Rapid Testing and Treatment Protocol

Late Presenters

Peripartum Group

HIV+ HIV- Decline

HIV+ HIV- Decline/Miss

Interview
ARV Tx

ARV Tx

Adherence/ Linkage

DELIVERY
Re-offer Testing
HIV+ HIV- Decline
Neonatal Tx

Interview and Medical Record Abstraction

Mother-Infant Pair Follow-up
Differs between the CDC MIRIAD and P1031

MIRIAD Peripartum Group: Events

Leading to Prevention Success

Present to L&D
with unknown
HIV status

Provide results and

post-test counseling
before or after delivery
(per patient preference)

Informed consent
using flip charts for
comprehension

If HIV +, ARV
treatment ASAP

Rapid testing
performed. Results
in ~20-40 minutes.

Follow-up care
for both woman
and infant

Vial

Stand

Reactive
Control

Loop
Positive
HIV-1/2

Device
Positive

Negative

(+)

(-)

OraQuick

Read results in 20 Minutes

OraQuick has been shown to perform better than both SUDS and EIA.
Test results, specimens collected from 340 known HIV+ and 467 HIV- persons
Ref
Positive

Test
OraQuick1
OraQuick RR

340
340

RT
Positive

False
Negative

Ref
Negative

RT
Negative

False
Positive

Sensitivity

Specificity

340
340

0
0

464
464

463
463

1
1

1.000
1.000

0.998
0.998

SUDS1
SUDS RR

340
337

337
334

3
3

467
467

462
465

5
2

0.991
0.991

0.989
0.996

EIA 1
EIA RR

340
340

340
340

0
0

467
467

442
463

25
4

1.000
1.000

0.947
0.991

*Ref = Reference; RT = Rapid test; OraQuick1 = Result of 1st OraQuick test; SUDS1 = results of 1st SUDS test;
EIA1 = results of 1st EIA; RR = Repeatedly reactive

Branson, et al. Unpublished data.

Protokol PMTCT

Skenario 1
mg 14
- 34

Ibu
bayi

6 jam

AP
ZDV 2x300 mg/hari po

6 mg

IP
ZDV 300
mg tiap
3 jam

PP
ZDV 2 mg/kg/6 jam
Sirup
ASI (-)

Tanpa SC
Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar
Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%

Skenario 2
mg 14
- 34

Ibu
bayi

6 jam

AP
ZDV 2x300 mg/hari po

6 mg

IP
ZDV 300
mg tiap
3 jam

PP
ZDV 2 mg/kg/6 jam
Sirup
ASI (-)

(+ SC)
Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar
Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%

Skenario 3 (Regimen singkat HIVNET 012)

hari 2-3

Ibu
bayi

AP

IP
NVP 200
mg po
onset
melahirkan

Transmisi

PP
NVP 2 mg/kg sirup
ASI (+)

11,9% vs 21,3% penurunan 44% (2 bulan)

13,1% vs 25,1% penurunan 47% (4 bulan)

Skenario 4
mg 36

Ibu
bayi

7 hari

AP

IP

PP
PP

ZDV 2x300 mg
3TC 2x150 mg

%
penurunan

52%

ZDV 300 mg/3 ZDV 2x300 mg ibu

jam
3TC 2x150 mg
3TC 150 mg/12 ZDV 4mg/kg/12j bayi
jam
3TC 2mg/kg/12j
ASI (+)

Ibu sudah indikasi ARV

(mampu)
Indikasi terapi:
CD4 < 200
VL: > 55.000

AZT + 3TC + NVP

d4T + 3TC + NVP
Mulai 12-14 minggu
Ulang VL minggu ke 36
<1000: risiko kecil, bayi tetap diberikan AZT
2mg/kg/hari 6jam-6 mg, tidak menyusui

SC sangat dianjurkan

Ibu tidak mampu (indikasi tx)

Indikasi terapi:
CD4 < 200

AZT + 3TC + NVP

d4T + 3TC + NVP
Mulai 12-14 minggu
Bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam-6
mg, tidak menyusui
SC sangat dianjurkan

Ibu tidak mampu (tanpa indikasi

tx/tidak mampu obat)

Anti HIV positif

AZT + 3TC
d4T + 3TC
Mulai 12-14 minggu, paling lambat 36 mg
Bayi tetap diberikan AZT 2mg/kg/hari 6jam6 mg, tidak menyusui
SC sangat dianjurkan

Table 3: Estimated Rates of Mother-Infant

HIV Transmission by Intervention

30

No intervention
Exclusive breast-feeding and early cessation only

23

Replacement feeding only

20

Short regimen ZDV only

20
15

Breast-feeding + short regimen ZDV

EBF+short regimen ZDV+ baby ZDV+ early weaning

10

Short regimen ZDV+RF

9.4

Nevirapine+RF

Long regimen ZDV

7.6
6.4

Short regimen ZDV+Nevirapine+RF

Long regimen ZDV+CS

2
Transmission Rate (%)

Pemeriksaan penunjang
Ibu hamil:secepatnya
Anti HIV
CD4 (kalau mampu)

Bayi:
Usia < 18 bulan:
VL (2 kali pemeriksaan >1bulan, 6 bln ), 5cc atau
antigen p24 (2 x pemeriksaan)2 cc

Usia > 18 bulan: anti-HIV

Bactrim profilaksis
Diberikan di atas 2 bulan sampai
diagnosis HIV +/- ditegakkan
Dosis: TMP 8-10 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
3 kali seminggu

Sediaan sirup
AZT (antivir syr 10 mg/1 ml, reviral tab 300
mg) >> 0,6 cc/12 jam
3TC (lamivir syr 10 mg/1 ml, hiviral tab
150 mg) >> 0,6 cc/12 jam
NVP (viramune syr 50 mg/5 ml, viramune
tab 200 mg, neviral tab 200 mg) >> 0,6 cc
tunggal

Pertimbangan biaya
Seksio elektif (untuk menyelamatkan pasien dan
operator): 2,2-3 juta-sesuai tarif swasta
Di mana? RS Cipto, RS-PI, RSAB, RS MMC, RS
Bunda

Obat
Susu formula 1 tahun (hubungi YPI)
Pemeriksaan penunjang

Anti HIV
Rp
85.000
Antigen p24 Rp 120.000
VL
Rp 1.250.000
CD4
Rp 125.000

The Influence of Seroprevalence on

Positive Predictive Value (PPV)
Test Specificity 99.8%
HIV Prevalence
10%
5%
2%
1%
0.5%
0.3%
0.1%

Positive Predictive Value

98%
96%
91%
83%
71%
60%
33%

Pemberian terapi anti virus

Hanya dilakukan oleh yang telah
mendapat pelatihan (kompeten)
Mampu melakukan pengawasan dan
mensuport pasien untuk patuh minum obat
Menyiapkan ketersediaan obat

Penapisan HIV bagi ibu hamil risiko tinggi, al:

PMS
Pasangan seks risiko tinggi
Pasangan seks > 1
Narkoba

Konseling sebelum dan sesudah tes

Ibu hamil HIV (+)

Pemeriksaan fisik
Lab : DPL, SGOT, SGPT, GDS, Ureum,
Kreatinin, VDRL, TPHA, Anti VHC, HbsAg, CD4,
viral load

Asuhan antenatal :
Frekuensi sesuai usia kehamilan
Konseling : motivasi, pemberian TAR,
coitus
Evaluasi status HIV, PMS, inf.
Oportunistik
TAR: ZDV + 3TC + Nevirapine
mulai usia kehamilan 14 minggu
Evaluasi fungsi hati, CD4, VL setiap 6
bulan

Tidak mampu periksa CD4, VL.

Kepatuhan diragukan

Usia kehamilan 36 minggu

VL tak terdeteksi

Persalinan pervaginam

VL 1000 kopi/ml

SC elektif pada usia kehamilan 38 minggu

Pemberian ART intrapartum :

ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1
mg/kgBB/jam sampai melahirkan. Pemberian minimal 3 jam sebelum partus
atau niverapin 200 mg dosis tunggal

Post Partum :
ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat
usia 8-12 jam. Dosis ZDV iv untuk bayi yang tidak toleransi terhadap
pemberian oral adalah 1,5 mg/kgBB setiap 6 jam ( lihat prosedur bagian
anak)
Monitor status HIV : CD4, VL
Bayi diberikan PASI
Konseling: emosi, alat kontrasepsi, perawatan bayi
Syarat utama kelahiran pervaginam bila RS tsb. Telah
melaksanakan progam pencegahan infeksi

HIV/AIDS is like:
Nokia: Connecting people
Samsung: Everyone invited
Siemens: Be inspired
Pepsi: Ask for more..

..for your support and participation

THANK YOU