Anda di halaman 1dari 7

Nur Aisyah

201020401011122
P.O.M.R (Problem Oriented Medical Record)
Summary of database
Identitas:
Nama : Tn. Raji
Usia : 65 th
Jenis kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Alamat : SemenKediri
Tgl dating : 17-092012
Anamnesis:
Keluhan utama:
Sesak nafas
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan
keluhan sesak sejak 7
bulan yang lalu,
kumat2an. Sesak
semakin lama semakin
berat. Batuk lama (+)
berdahak, sudah 1
tahun, dahak berwarna
putih kekuningan.
Riwayat batuk darah (-),
Demam (+) sejak 2 bulan
yang lalu kumat2an,
sembuh jika di kasih
obat, demam timbul lagi
jika batuknya kumat,

Clue and cue


, 65 th
Dyspnoe
Batuk kronik
berdahak
putih
kekuningan
Fever
Keringat saat
malam (+)
Berat badan

Stomatitis
Riwayat TB
(+) dg DO
Perokok (+)
TD: 140/80
N: 120 x/mnt
RR: 44 x/mt
Lab :
X foto:
Fibroinfiltrat
luas di kedua
hemithorax
dengan
kavitas di
hemithorax
dextra

Problem list
TB Paru
Fever
Takikardi

TB Paru
Fever
Takikardi
Stomatitis

Hipertensi

Initial
diagnosis
KP far
Advance
dengan
susp
dehidrasi et
causa
pneumonia
KP far
Advance
dengan
susp sepsis
et causa
pneumonia

KP far
Advance
dengan
susp
dehidrasi et
causa
mikosis
paru
KP far
Advance
dengan
susp sepsis
et causa
mikosis

Diagnosis
Kultur
sputum
Kultur
darah
RFT
LFT
Pmx BTA

Planning
Terapi
O2 2-3 lpm
Infus RL 20
tpm
OAT kategori
2
(2RHZES/1RH
ZE
5R3H3E3)
Ceftriaxon
2x1 amp
Fluconazole
inj 400 mg
diikuti 200
mg 1x24 jam

Edukasi

Monitoring
TTV
Keluhan
subjektif
Pmx fisik
thorax
(fremitus,
suara nafas, ,
ronkhi,
wheezing)
DL

Menjelaskan
kepada
keluarga ttg
penyakit yg
diderita
pasien serta
prognosisnya
Menjelaskan
tindakan yang
akan
dilakukan dan
terapi yang
akan
diberikan

nafsu makan , badan


bertambah kurus, saat
malam hari banyak
berkeringat. Mual (-),
muntah (-), badan lemah
(+), nyeri dada (-). BAB
(+) biasa, BAK (+) biasa,
sariawan (+). Pernah
mendapat OAT tapi
berhenti setelah 3 bulan
pengobatan.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Asma (-), TB (+), HT (-),
DM (-).
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat asma keluarga
(-)
Riwayat TB keluarga (-)
Riwayat Sosial
Pasien perokok aktif
Penderita TB di
lingkungan (-)
Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum :
tampak sesak, GCS
456
Vital sign :
T : 140/80mmHg,
N : 120x/mnt, reguler
t ax : 39,2C
RR : 44x/mnt
Kepala/Leher:
A/I/C/D : -/-/-/+
Stomatitis (+)>>
Thorax :
Inspeksi

paru

HT st 1

Bentuk normal dan


Simetris
Gerak nafas dada
simetris
Palpasi
Tidak teraba
benjolan
Fremitus simetris
Perkusi
Hemithorax D/S :
sonor
Auskultasi
Hemithorax D/S :
ronkhi (+),
wheezing (-)
Cor :
Inspeksi
Bentuk dada normal
Pulsasi Ictus (-)
Palpasi
Ictus kuat angkat (-)
Perkusi
Batas cor terkesan
normal
Auskultasi
S1 S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat,
distended (-)
Palpasi : soepel,
massa (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (N)
Ekstremitas:

Edema -/- Sianosis -/-/-/Akral dingin +/+


+/+
Pemeriksaan Lab :
GDA : 105
SGOT : 55 ()
SGPT : 61 ()
WBC : 10,8
Hb : 13
MCH : 26.8 ()
MCHC : 30,4 ()
LYM : 7 ()
NEUT : 90 ()
Foto thorax:
Fibroinfiltrat luas di
kedua hemithorax
dengan kavitas di
hemithorax dextra

SOAP
Date

A
PL

18demam tadi
09malam (+)
2012 sesak (+)
Batuk berdahak
(+), dahak
berwarna kuning
BAK lancar warna
merah
BAB belum bisa
sejak MRS
Makan

Ku : tampak lemah
dan sesak
T : 110/70
N : 100 x/mnt
RR : 32 x/mnt
Temp : 37,7
Anemi (-), dyspnoe
(+)
Stomatitis (+)
Ronkhi +/+

KP var
advanced
Fever
Stomatitis

19Sesak (+)
09Batuk berdahak
2012 (+)
Tadi malam
demam
BAK lancar warna
merah
BAB belum bisa
Makan kurang

Ku : tampak lemah
dan sesak
T : 120/70
N : 120 x/mnt
R : 36 x/mnt
Temp : 37,5
Anemi (-), dyspnoe
(+)
Stomatitis (+)
Ronkhi +/+

KP var
advanced
Takikardi
Fever
Stomatitis

20Sesak tetap
09Demam (+)
2012 Batuk berdahak

Ku : tampak lemah
dan sesak
T : 130/80

KP var
advanced
Fever

P
ID
KP var
advanced
Dengan
penyulit
pneumonia
KP var
advanced
Dengan
penyulit
mikosis paru
KP var
advanced
Dengan
penyulit
pneumonia
KP var
advanced
Dengan
penyulit
mikosis paru
KP var
advanced
Dengan

Dx
UL

Tx

warna kuning
Panas saat BAK,
warna merah
Makan kurang

N : 128 x/mnt
Takikardi
R : 39,2 x/mnt
Stomatitis
Temp : 37,5
Hipertensi
Anemi (-), dyspnoe
(+)
Stomatitis (+)
Ronkhi +/+

penyulit
pneumonia

21Sesak tetap
09Batuk berdahak,
2012 dahak tidak bisa
keluar
Sariawan membaik
BAB belum bisa
BAK lancar warna
merah
Makan kurang

Ku : tampak lemah
dan sesak
T : 130/80
N : 92 x/mnt
R : 44 x/mnt
Temp : 39,2
Anemi (-) dyspnoe
(+)
Stomatitis (+)
Ronkhi +/+

KP var
advanced
Fever
Takikardi
Stomatitis
Hipertensi

KP var
advanced
Dengan
penyulit
pneumonia

25Sesak tetap
09Batuk berdahak
2012 Demam (+)
BAB bisa tapi
setelahnya keluar
darah merah segar
Sariawan membaik
BAK lancar warna
merah
Makan kurang

Ku : tampak lemah
dan sesak
T : 150/90
N : 120 x/mnt
R : 38 x/mnt
Temp : 38,2
Anemi (-), dispnoe
(+)
Stomatitis (+)
Ronkhi +/+

KP var
advanced
Fever
Takikardi
Stomatitis
Hipertensi

KP var
advanced
Dengan
penyulit
mikosis paru

KP var
advanced
Dengan
penyulit
mikosis paru
KP var
advanced
Dengan
penyulit
pneumonia
KP var
advanced
Dengan
penyulit
mikosis paru