Anda di halaman 1dari 16

Caudal Anesthesia

Caudal epidural analgesia adalah salah satu regional anestesi yang paling umum
digunakan pada pasien pediatri. Juga digunakan pada operasi anorektal pada dewasa.
Ruangan caudal adalah bagian sakral dari ruangan epidural. Analgesia kaudal
memerlukan penetrasi jarum dan atau kateter melalui ligament sacrococcygeal yang
menutupi hiatus sacralis. Hiatus dirasakan sebagai groove atau notch diatas coccygeus
dan diantara dua prominen, kornu sakralis. Jadi hiatus sacralis terdapat diantara kedua
kornu sakralis kanan-kiri. Anatomi ini lebih mudah dilihat pada bayi dan anak. Spina
iliaca superior posterior dan hiatus sacralis membentuk suatu segitiga equilateral. Pada
pasien dewasa adanya kalsifikasi ligamentum sacrococcygeal menyebabkan anestesi
kaudal menjadi sulit atau tidak mungkin dilakukan. Dalam kanalis sakralis, sacus dura
meluas ke vertebra S1 pada dewasa dan S3 pada bayi, menyebabkan tusukan intratekal
yang tidak disengaja sering terjadi pada bayi.
Pada anak-anak, anestesi kaudal sering dikombinasi dengan anestesi umum untuk
suplemen intraoperatif dan analgesia pascabedah. Teknik ini umumnya digunakan untuk
prosedur dibawah diapraghma, termasuk operasi urogenital, rektal, inguinal, dan
ekstrimitas bawah. Blok kaudal pada pediatrik paling sering dilakukan setelah induksi
anestesi umum. Pasien ditempatkan dalam posisi lateral atau prone dengan satu atau
kedua lutut fleksi, kemudian raba hiatus sakralis. Setelah dilakukan tindakan asepsis dan
antiseptis, tutupi dengan doek bolong, tusukan jarum no 18-23 dengan sudut 450 kearah
sefalad sampai dirasakan letusan ketika jarum menembus membrana sacrococcygeal.
Sudut jarum kemudian didatarkan dan didorong masuk lebih jauh. Lakukan aspirasi
untuk melihat adanya darah atau CSF, bila negatif dapat dilakukan pemberian obat
anestesi lokalnya. Beberapa klinisi menganjurkan tetap melakukan test dose seperti
tindakan epidural lainnya, walaupun banyak secara sederhana dilakukan dengan dosis
inkremental dengan melakukan aspirasi berulang-ulang/sering. Takikardia (bila
digunakan epinefrin) atau adanya peningkatan ukuran gelombang T pada EKG
menunjukkan adanya suntikan intravaskuler. Data klinis telah menunjukkan bahwa
komplikasi kiddie caudal (kaudal anestesi yang dilakukan pada anak-anak) sangat
rendah. Komplikasi akibat total spinal atau suntikan intravaskuler menyebabkan

terjadinya kejang-kejang atau henti jantung. Juga telah dilaporkan adanya suntikan
intraosseous yang menimbulkan toksisitas sistemik.

Figure 1619. Positioning an anesthetized child for caudal block and palpation for the
sacral hiatus. An assistant gently helps flex the spine.

Dapat digunakan bupivacain atau ropivacain 0,125%-0,25% dengan atau tanpa


epinefrin dengan dosis sebanyak 0,5-1 ml/kg. Dapat ditambahkan opioid (misalnya 50-70
ug/kg morfin), walaupun tidak dianjurkan untuk pasien bedah rawat jalan disebabkan
resiko depresi nafas yang terjadi lambat. Efek analgesi memanjang sampai periode
pascabedah. Pasien bedah rawat jalan pediatri dengan aman dapat diulangkan dari RS
bila masih ada blokade motoris ringan dan belum bisa kencing, kebanyakan anak bisa
mulai kencing setelah 8 jam.
Suntikan ulangan dapat dilakukan dengan suntikan jarum ulangan atau melalui
kateter yang ditutup dengan plester dan disambungkan ke ekstension tube. Anestesi
epidural yang lebih tinggi dapat diperoleh dengan mendorong kateter kearah ruang
epidural lumbal atau torakal dari tusukan di kaudal pada pasien infant dan anak-anak
(berbeda dengan dewasa dimana kateter didorong 2-6 cm unuk menghindari komplikasi).
Teknik lain dengan memakai stimulator saraf atau fluoroscopy untuk menentukan sampai
sejauh mana kateter akan ditempatkan. Lebih kecil ukuran kateter makin sulit untuk
memasukkannya dan mempunyai resiko terjadi kinking. Kateter yang didorong ke ruang

epidural torakal untuk mencapai level blokk T2-T4

pada ex-prematur infant yang

dilakukan operasi hernia. Hal ini dilakukan dengan menggunakan kloroprokain 1 ml/kg
sebagai dosis bolus dan dose inkremental 0,3 ml/kg sampai level yang diinginkan
tercapai.
Figure 1620. Caudal block. Note the sacrococcygeal ligament is penetrated with the
needle almost at 90 and then must be angled down and advanced to enter the sacral
hiatus.

Untuk dewasa dengan prosedur anorektal, anestesi kaudal dapat memberikan


blokade sensoris sakral yang dalam dengan sedikit penyebaran kearah sefalad. Lebih
jauh, suntikan dapat dilakukan dengan pasien pada posisi prone Jackknife, dimana posisi
tersebut digunakan untuk pembedahan. Dosis lidokain 1,5-2% sebanyak 15-20 ml dengan
atau tanpa epinefrin umumnya efektif. Fentanyl 50-100 ug dapat ditambahkan. Teknik ini
harus dihindari pada pasien dengan kista pilonidal karena jarum dapat menusuk track
kista dan menyebarkan bakteri keruang epidural. Walaupun tidak banyak digunakan pada
obstetri analgesia, caudal blok dapat digunakan pada persalinan Kala 2 dalam situasi

dimana epidural blok tidak mencapai saraf sakral, atau bila suntikan ulangan pada blok
epidural tidak berhasil.
Figure 1621. The prone jackknife position often used for anorectal surgery can also be used
for caudal anesthesia in adults.

IX. Komplikasi Blokade Neuroaksial


Komplikasi epidural, spinal, atau caudal anestesi berentang dari mulai keadaan
yang menyulitkan

sampai lumpuh dan mengancam nyawa. Secara garis besar,

komplikasi dapat digolongkan kedalam 1) akibat efek samping fisiologis yang besar, 2)
penusukan jarum dan atau kateter, dan 3) toksisitas obat.
Suatu survey yang sangat besar tentang anestesi regional dilakukan di Prancis
menunjukkan komplikasi serius akibat spinal dan epidural anestesi relatif kecil, seperti
terlihat pada tabel dibawah ini.

Tabel: Komplikasi Anestesi Neuroaksial


Respon fisiologis

Retensi urin
Tinggi blok
Total spinal anestesi
Henti jantung
Anterior spinal artery syndrome
Horners syndrome

Komplikasi yang berhubungan Trauma


dengan pemasangan kateter atau Backache
jarum
Tusukan dura/bocor
Postdural puncture headache
Diplopia
Tinitus
Injuri saraf
Kerusakan radiks saraf
Kerusakan medula spinalis
Cauda equina syndrome
Perdarahan
Hematoma intraspinal/epidural
Salah penempatan
Tidak ada efek/anestesi tidak adekuat
Blok subdural
Inadvertent subarachnoid blok
Inadvertent suntikan intraarterial
Robekan kateter
Inflamasi
Arachnoiditis
Infeksi
Meningitis
Epidural abses
Toksisitas Obat

Toksisitas sistemik
Cauda equina syndrome

Tabel: Kejadian Komplikasi Serius dari Spinal dan Epidural Anestesi


Teknik

Henti
jantung

Mati

Kejang

CES

Paraplegi

Radikulopa
ti

Spinal
(n=40.640)

26

19

Epidural
(n=30.413

Penelitian di Prancis
Sebaliknya, ASA menunjukkan dalam periode 20 tahun (1980-1999) jumlah
pertanggung jawaban untuk tuntutan akibat anestesi regional sekitar 18%. Sebagian besar
dari tuntutan tersebut, 64% diputuskan sebagai cedera yang temporary atau nondisabling.
Komplikasi serius 13% akibat kematian, 10% kerusakan saraf permanen, kerusakan otak
permanen 8%, dan cedera permanen lainnya 4%. Tuntutan akibat regional anestesi adalah
42% akibat lumbal epidural, 34% akibat anestesi spinal, dan cenderung lebih banyak
pada kasus obstetri. Hal ini menggambarkan penggunaan neuroaksial anestesi lebih
banyak dibandingkan teknik anestesi regional lain pada pasien obstetri. Tuntutan akibat
anestesi caudal hanya 2%.

Komplikasi yang dihubungkan dengan Perubahan Respon Fisiologi


High Neural Blokade
Blokade saraf dengan level tinggi dapat terjadi baik dengan anestesi spinal atau
anestesi epidural. Pemberian dosis besar, kegagalan untuk mengurangi dosis standar
pada pasien tertentu (geriatri, hamil, obes, atau sangat pendek) atau sensitivitas yang
tidak biasa atau penyebaran obat anestesi lokal. Pasien sering mengeluh sesak nafas dan
mati rasa dan lemah pada ekstremitas atas. Mual dengan atau tanpa muntah sering terjadi
mendahului hipotensi. Harus diingat pasien harus ditenteramkan hatinya, pemberian
oksigen dinaikan, serta hipotensi dan bradikardi harus dikoreksi.
Anestesi Spinal yang menaik ke level servikal menyebabkan hipotensi berat,
bradikardi, dan depresi nafas. Tidak sadar, apnoe, dan hipotensi akibat blok spinal tinggi
disebut sebagai high spinal atau total spinal. Keadaan ini dapat pula terjadi setelah

epidural/caudal kalau terjadi suntikan intratekal yang tidak disengaja. Hipotensi berat
yang berlangsung terus menerus dengan blok sensoris yang lebih rendah juga dapat
membawa kearah terjadinya apnoe akibat hipoperfusi batang otak. Anterior Spinal Artery
Syndrome telah dilaporkan terjadi setelah anestesi neuroaksial, mungkin disebabkan
hipotensi berat yang lama bersama-sama dengan peningkatan tekanan intraspinal.
Terapi untuk blok neuroaksial tinggi adalah mempertahankan airway dan ventilasi
adekuat dan support sirkulasi. Bila terjadi depresi nafas, tambahan dari suplement
oksigen adalah mungkin diperlukan melakukan assisted ventilasi, intubasi, dan ventilasi
mekanis. Hipotensi diterapi dengan pemberian cepat cairan intavena, posisi head down,
dan pemberian vasopressor secara agresif. Epinefrin harus segera digunakan bila efedrin
atau penilefrin tidak berefek. Infus dopamin dapat menolong. Bradikardi harus segera
diterapi dengan sulfas atropin. Efedrin atau epinefrin juga dapat meningkatkan denyut
jantung. Kalau pengendalian hemodinamik dan respirasi segera tercapai dan dapat di
maintenance setelah high atau total spinal, operasi dapat diteruskan. Apnoe sering
transient/sebentar, dan ketidaksadaran dapat menyevabkan pasien amnesia tanpa recall.
Cardiac Arrest selama Anestesi Spinal
Penelitian dari ASA Close Claim Project menunjukkan adanya beberapa kasus henti
jantung selama anestesi spinal. Disebabkan karena banyak laporan kasus henti jantung
tersebut sebelum dipakainya monitoring rutin pulse oksimetri, banyak klinisi percaya
bahwa penyebab henti jantung adalah oversedasi dan hipoventilasi yang tidak terdeteksi.
Akan tetapi, suatu penelitian prospektif yang besar melaporkan kejadian henti jantung
setelah spinal anestesi relatif tinggi sekitar 1:1500. Banyak henti jantung didahului oleh
bradikardi dan terjadi pada dewasa muda yang sehat. Suatu pengujian yang baru pada
masalah ini menunjukkan respons vagal dan penurunan preload merupakan faktor kunci
dan menyokong bahwa pasien dengan tonus vagal yang tinggi beresiko untuk terjadinya
henti jantung. Pemberian cairan profilaksis dianjurkan dan terapi dini dan segera dari
bradikardi dengan vagolitik (atropin) dan bila diperlukan diikuti dengan efedrin dan
epinefrin.
Retensi Urine
Blokade radiks saraf S2-S4 dengan obat anestesi lokal menurunkan tonus vesica
urinaria dan menghambat refleks kencing. Opioid epidural juga mempengaruhi kencing

normal. Efek ini lebih kuat pada pasien laki-laki. Harus dipasang kateter urine untuk
semua pasien yang dilakukan neuroaksial blok. Kalau kateter tidak dipasang, diperlukan
monitoring ketat untuk melihat pasien sudah bisa kencing. Disfungsi vesica urinaria yang
menetap dapat terjadi sebagai komplikasi serius cedera neuron.

Komplikasi yang dihubungkan dengan Pemasangan Jarum atau Kateter


Anestesi atau Analgesi Tidak Adekuat
Sama dengan teknik anestesi regional lainnya, blokade neuroaksial adalah teknik
blind yang mengandalkan dari tanda tidak langsung dari penempatan jarum yang tepat.
Hal ini tidak aneh, bila dihubungkan dengan kegagalan kecil tapi signifikan yang
berbanding terbalik dengan pengalaman klinisinya. Target anestesi spinal (ada aliran
CSF) lebih pasti daripada loss of ressistance. Kegagalan masih bisa terjadi walaupun
nyata keluar CSF yang dapat disebabkan karena pergerakan jarum selama penyuntikkan,
ujung jarum yang tidak lengkap masuk ruangan subarachnoid, suntikan subdural, atau
hilangnya potensi obat anestesi lokal. Larutan tetracain bila disimpan dalam jangka waktu
lama pada temperatur tinggi akan hilang potensinya.
Suntikan Intravaskuler
Suntikan obat anestesi lokal kedalam intravaskuler yang tidak disengaja untuk
epidural atau caudal anestesi akan menyebabkan sangat tinggi level obat didalam serum.
Konsentrasi tinggi obat anestesi lokal mempengaruhi SSP (menimbulkan kejang dan
hilangnya

kesadaran)

dan

sistem

kardiovaskuler

(hipotensi,

aritmia,

kolaps

kardiovaskuler). Disebabkan dosis obat untuk spinal anestesi relatif kecil komplikasi ini
terutama terlihat bila dilakukan anestesi epidural atau caudal. Obat anestesi lokal
mungkin disuntikan langsung kedalam pembuluh darah mellaui jarum atau kateter yang
masuk kedalam darah vena. Kejadian suntikan intravaskuler dapat dikurangi dengan
tindakan aspirasi jarum atau kateter sebelum setiap kali menyuntik, menggunakan test

dose, selalau menyuntikkan secara inkremental, dan observasi ketat untuk setiap tanda
suntikan intravaskuler (tinnitus, sensasi lidah).
Toksisitas obat anestesi lokal bervariasi. Chloroprokain paling kecil toksisitasnya
disebabkan dipecah dengan sangat cepat; lidokain, mepivacain, levobupivakain, dan
ropivakain bersifat intermediate dalam hal toksisitas, dan bupivacain paling toksik.
Total Spinal Anestesi
Total spinal anestesi dapat terjadi setelah epidural/caudal anestesi bila terjadi suntikan
intratekal yang tidak disengaja. Onsetnya cepat disebabkan jumlah obat anestesi yang
diperlukan untuk epidural/caudal anestesia 5-10 kali lebih banyak daripada untuk spinal
anestesi. Aspirasi yang hati-hati, gunakan test dose, dan teknik suntikan inkremental
selama epidural dan caudal anestesi dapat menghindari terjadinya komplikasi ini. Dalam
keadaan terjadi suntikan subarachnoid dalam jumlah besar, terutama lidokain dapat
dilakukan dengan melakukan lavage subarachnoid, caranya adalah dengan menarik 5 ml
CSF lalu ganti dengan NaCl fisiologis.
Suntikan Subdural
Sama dengan suntikan yang tidak disengaja kedalam pembuluh darah dan disebabkan
jumlah besar obat anestesi lokal diberikan, suntikan subdural yang tidak disengaja selama
melakukan usaha tindakan epidural anestesia lebih serius daripada selama usaha
melakukan spinal anestesi. Suntikan subdura dari dosis epidural obat anestesi lokal
menimbulkan keadaan seperti high spinal anestesi dengan pengecualian bahwa onsetnya
lambat kira-kira 15-30 menit. Ruangan subdural spinal adalah suatu ruangan antara dura
dan arachnoid yang berisi sejumlah kecil cairan serosa. Tidak seperti ruangan epidural,
ruangan subdural meluas sampai ke intrakranial, maka suntikan obat anestesi lokal
kedalam ruangan subdura spinal dapat menyebabkan level yang lebih tinggi daripada bila
obat anestesi lokal diberikan secara epidural. Seperti high spinal anestesi, terapinya
adalah suportif dan mungkin memerlukan intubasi, ventilasi mekanis dan suport
kadiovaskuler. Efeknya umumnya berakhir dari satu sampai beberapa jam.
Backache
Ketika jarum masuk menembus kulit, jaringan subkutis, otot, dan ligamen
menyebabkan tingkatan trauma jaringan yang berbeda. Suatu respons inflamasi lokal
dengan atau tanpa refleks spasme otot merupakan penyebab terjadinya backache

pascabedah. Harus dicatat bahwa sampai 25-30% pasien yang hanya menerima anestesi
umum juga mengeluh backache pascabedah dan suatu persentase yang signifikan dari
populasi umum mempunyai chronic back pain. Sakit punggung pascabedah umumnya
ringan dan sembuh sendiri, walaupun berakhir beberapa minggu. Bila diperlukan terapi,
asetaminofen, NSAID, kompres hangat atau dingin dapat menolong. Walaupun sakit
punggung umumnya jinak, mungkin merupakan tanda klinis penting adanya komplikasi
yang lebih berat misalnya abses atau hematom epidural.

Postdural Puncture Headache


Setiap robekan dura dapat menyebabkan Postdural Puncture Headache (PDPH).
Keadaan ini dapat terjadi setelah tusukan lumbal untuk diagnosa, mielogram, anestesi
spinal, atau suatu epidural wet tap dimana jarum epidural melalui ruangan epidural dan
masuk ruangan subarachnoid. Hal yang sama, kateter epidural menembus dura dan
menimbulkan PDPH. Suatu epidural wet tap umumnya sgera diketahui karena keluarnya
CSF dari jarum atau saat dilakukan aspirasi dari kateter epidural. Akan tetapi, PDPH
dapat terjadi setelah pemasangan epidural yang tidak sulit akibat dari goresan ujung
jarum pada dura. Khasnya, PDPH sakit kepalanya bersifat bilateral, frontral, atau
retroorbital, occipital, dan meluas keleher. Mungkin berdenyut-denyut atau konstan dan
dihubungkan dengan fotofobia dan mual. Tanda dari PDPH adalah dihbungkan dengan
posisi tubuh. Nyeri menghebat dalam posisi duduk atau berdiri dan berkurang bila
berbaring terlentang. Onset sakt kepala umumnya 12-24 jam stelah tusukan dura, akan
tetapi, dapat juga sgera terlihat. Bila tidak diobati, nyeri akan berlangsung beringguminggu tapi jarang memerlukan tindakan pembedahan untuk reparasi dura.
PDPH dipercaya akibat dari bocornya CSF dari defect dura dan menurunkan tekanan
intrakranial. Hilangnya CSF lebih cepat daripada produksinya menyebabkan traksi dari
struktur yang menyokong otak, terutama dura dan tentorium. Peningkatan traksi pada
pembuluh darah juga berperanan timbulnya nyeri. Tarikan pada saraf kranial kadangkadang menyebabkan diplopia (umumnya saraf otak ke-VI) dan tinnitus. Kejadian PDPH
berhubungan secara jelas dengan ukuran jaum, tipe jarum, dan populasi. Lebih besar

10

ukuran jarum, lebih besar kejadian PDPH.

Ujung jarum cutting/tajam lebih besar

kejadian PDPH dari pada pencil point dalam ukuran besar jarum yang sama. Suatu jarum
tajam ditusukkan dengan bevel paralel terhadap serabut longitudinal dura disebutkan
memisahkan serabut tsb daripada yang ditusukkan memotong serabut. Yang memotong
serabut kejadian PDPH akan lebih tinggi daripada yang memisahkan serabut dura.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko PDPH antara lain umur muda, jenis kelamin
wanita, dan kehamilan. Kejadian tertinggi adalah bila terjadi tusukan dura oleh jarum
epidural pada pasien obstetri (mungkin setinggi 20-50%). Kejadian paling rendah pada
geriatri dan memakai jarum no 27 (kejadiannya < 1%). Penelitian pasien obstetri yang
dilakukan spinal anestesi untuk SC dengan jarum kecil tipe pencil point, kejadian PDPH
sekitar 3-4%.
Terapi konservatif seperti posisi recumbent, analgesik, pemberian cairan peroral atau
intavena, dan caffein. Mempertahankan posisi pasien supine akan menurunkan tekanan
hidrostatik dan membawa air keluar dari dural hole dan mengurangi sakit kepala.
Analgesik dapat diberikan mulai asetaminofen sampai NSAID. Hidrasi dan caffein
bekerja untuk mengstimulasi produksi CSF. Coffein juga mempunyai efek vasokonstriksi
pembuluh darah intrakranial. Feses harus lunak dan diet lunak untuk mengurangi
mengejan Valsalva. Sakit kepala akan menetap beberapa hari meskipun diberi terapi
konservatif.
Pemberian epidural blood patch merupakan terapi yang sangat efektif untuk PDPH,
dilakukan dengan cara menyuntikkan 15-20 ml darah autologus (darah pasien itu sendiri)
kedalam ruang epidural pada atau satu interspace dibawah level tusukan dura. Tindakan
ini dipercaya mampu menghentikan kebocoran dengan efek massa atau koagulasi.
Efeknya dapat segera atau dalam beberapa jam seperti produksi CSF lambat membangun
tekanan intrakranial. Kira-kira 90% pasien akan berrespons dengan pemberian patch yang
pertama, dan 90% dari sisanya (90% dari 10%) akan memperoleh hasil pada pemberian
patch yang kedua. Profilaksis blood patching telah dianjurkan dengan menyuntikkan
darah melalui kateter epidural yang ditempatkan setelah terlihat keluarnya CSF. Akan
tetapi, tidak semua pasien berkembang menjadi PDPH, dan ujung kateter mungkin jauh
dari defek dura. Alternatifnya, NaCl bolus dapat disuntikkan melalui kateter epidural tapi

11

tidak seefektif blood patch. Kebanyakan praktisi melakukan epidural blood patch bila
terlihat ada PDPH atau dicoba terapi konservatif selama 12-14 jam.
Neurological Injury
Mungkin tidak ada komplikasi yang lebih mengejutkan atau menyulitkan daripada
kerusakan saraf permanen setelah neuroaksial blok rutin, setelah penyebab karena
epidural hematom atau epidural abses dikeluarkan. Radiks saraf atau medulla spinalis
mungkin telah cedera. Cedera medulla spinalis mungkin dihindari apabila blokade
neuroaksial dilakukan dibawah L1 pada dewasa atau dibawah L3 pada anak -anak.
Neuropati perifer postoperatif dapat disebabkan karena trauma fisik langsung pada radiks
saraf. Walaupun dapat sembuh spontan, beberapa permanen. Beberapa dari defisit
dihubungkan dengan parestesi dari jarum atau kateter atau mengeluh nyeri selama
penyuntikan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa usaha penusukan yang berkalikali pada kasus yang sulit merupakan faktor resiko. Setiap adanya parestesi harus
menjadikan klinisi waspada untuk melakukan suntikan ulang. Suntikan harus segera
dihentikan dan jarum dicabut bila ada rasa sakit. Suntikan langsung pada medulla spinalis
dapat menyebabkan paraplegia. Kerusakan pada conus medularis dapat menyebabkan
disfungsi sacral yang terisolasi termasuk paralis pada biceps femoralis; anestesi pada
paha posterior, daerah sadle, ibu jari kaki, hilangnya fungsi kandung kencing dan bowel.
Beberapa penelitian binatang menunjukan kateter dapat menyebabkan inflamasi atau
demielinisasi jaringan saraf.
Ini harus dicatat bahwa tidak semua defisit neurologis terjadi setelah anestesi regional
adalah akibat bok. Survey tentang komplikasi telah melaporkan banyak contoh defisit
neurologis pascabedah dihubungkan dengan anestesi regional. Defisit postpartum
termasuk neuropati cutaneus femoral lateral, kaki lemas, paraplegi masih terjadi pada
pasien yang tidak dianestesi.
Hematoma Spinal atau Epidural
Trauma akibat jarum atau kateter pada vena epidural sering menyebabkan perdarahan
ringan didalam kanalis spinalis yang pada umumnya sembuh sendiri. Spinal hematom
yang jelas secara klinis dapat terjadi setelah anestesi spinal atau anestesi epidural,
terutama dengan adanya pembekuan yang abnormal atau gangguan perdarahan. Kejadian
hematom kira-kra 1:150.000 untuk blok epidural dan 1:220.000 untuk spinal anestesi.

12

Laporan kebanyakan terjadi pada pasien dengan koagulasi abnormal akibat penyakit atau
peberian obat. Beberapa mempunyai hubungan dengan kesulitan teknik atau block yang
berdarah-darah. Itu harus dicatat bahwa banyak hematom terjadi segera setelah penarikan
kateter epidural. Jadi pemasangan atau penarikan kateter merupakan faktor resiko.
Insult patologis pada medulla spinalis dan saraf disebabkan karena efek kompresi dari
massa pada jaringan saraf dan menyebabkan tekanan langsung dan menyebabkan injury
dan iskemia. Kebutuhan untuk diagnosa dan intervensi yang cepat adalah sangat penting
untuk mencegah sequele neurologis permanen. Onset dari gejala lebih cepat
dibandingkan dengan abses epidural. Gejalanya adalah punggung seperti diiris dan nyeri
kaki dengan mati rasa dan kelemahan motoris dan atau disfungsi sphincter. Bila disangka
ada hematoma, MRI, CT Scan atau mielografi harus segera dilakukan dan konsul ke
dokter bedah saraf harus segera dilakukan. Pada kebanyakan kasus pemulihan neurologis
yang baik pada pasien yang segera dilakukan bedah dekompresi dalam waktu 8-12 jam.
Anestesi neuroaksial lebih baik dihindari pada pasien dengan koagulopati,
thrombositopenia yang nyata, disfungsi platelet, atau yang menerima fibrinolitik
/trombolitik terapi.
Meningitis dan Arachnoiditis
Infeksi ruangan subarachnoid setelah neuroaksial blok adalah akibat kontaminasi alat
atau larutan yang disuntikkan, atau dari organisme dari kulit. Kateter dapat menjadi
koloni organisme yang kemudian masuk lebih dalam, menyebabkan infeksi. Untungnya,
hal ini jarang terjadi.
Arachnoiditis, komplikasi neuroaksial yang jarang terjadi, dapat infeksious atau
noninfectious. Secara klinis, hal ini ditandai dengan nyeri dan symptom neurologis lain
dan pada pemeriksaan MRI terlihat adanya gumpalan radiks saraf. Arachnoiditis lumbal
telah dilaporkan akibat suntikan steroid tapi lebih umum terlihat setelah operasi spinal
atau trauma. Sebelum penggunaan jarum spinal yang disposible, alat pembersih jarum
sering menimbulkan meningitis akibat zat kimia dan menyebabkan disfungsi neurologis
berat.
Abses Epidural
Abses Spinal epidural jarang terjadi tapi merupakan komplikasi yang sangat berat
pada anestesi neuroaksial. Laporan kejadian bervariasi dari 1:6500 sampai 1:500.000

13

epidural anestesi. Beberapa penelitian prospektif, termasuk 140.000 blok, gagal untuk
melaporkan satu abses epidural. Epidural abses dapat terjadi pada pasien yang tidak
menerima anestesi regional; faktor resikonya adalah trauma punggung, obat yang
disuntikkan, prosedur bedah saraf. Kasus yang dihubungkan dengan anestesi adalah
akibat kateter epidural. Dalam satu laporan seri, rata-rata 5 hari pemasangan kateter untuk
berkembangnya gejala walaupun dapat lambat sampai mingguan.
Ada 4 stadium klinis dari Epidural abses, walaupun progresivitas dan waktunya
berbeda. Pada permulaannya, gejalanya adalah nyeri punggung atau vertebra yang lebih
sakit bila diketuk. Kedua, terjadi nyeri radikuler atau radiks saraf. Stadium ketiga
ditandai dengan defisit motoris dan atau sensoris atau disfungsi sphincter, pada stdium
empat ada paraplegi dan paralisis. Idealnya diagnosa harus dibuat pada stadium
permulaan. Adanya sakit punggung dan demam setelah epidural anestesi harus dicurigai
adanya abses epidural. Adanya nyeri radikuler dan defisist neurologis meningkatkan
indikasi perlunya pemeriksaan lanjtan. Sekali di diagnosa abses epidural, kateter epidural
harus dicabut dan ujung kateter dikultur. Selain diberikan antibiotika, maka terapi lain
adalah dilakukan pembedahan dekompresi.
Strategi untuk melawan kejadian abses epidural adalah 1) kurangi manipulasi kateter
dan pertahankan sistem tertutup bila mungkin, 2) gunakan filter bakteri (0,22 um) dan 3)
cabut kateter epidural setelah 96 jam atau ganti kateter, filter dan larutan setiap 96 jam.
Robekan Kateter Epidural
Terdapat resiko kateter putus atau robek saat ditarik dari jarumnya. Kalau kateter
harus ditarik maka harus ditarik bersama-sama jarumnya. Bila kateter putus dan
tertinggal di ruang epidural, banyak ahli menganjurkan tinggalkan saja, akan tetapi, bila
ada di jaringan superfisial, terutama bila sebagian kateter terlihat, maka harus dilakukan
tindakan pembedahan, karena ujung kateter akan menjadi tempat masuknya bakteri.

Komplikasi yang dihubungkan dengan Toksisitas Obat


Toksisitas Sistemik

14

Absorpsi jumlah besar obat anestesi lokal dapat menimbulkan level toksik serum
yang sangat tinggi. Absorpsi yang banyak dari blok epidural atau kaudal jarang jika obat
diberikan tidak melebihi dosis maksimal yang aman.
Transient Neurological Symptom (TNS)
Pertama kali disebutkan pada tahun 1993, Transient Neurological Symptom (TNS),
juga disebut sebagai transient radicular irritation, adalah khas dengan adanya sakit
punggung yang menyebar ke kaki tanpa adanya defisit sensoris dan motoris, terjadi
setelah blok spinal dan sembuh spontan dalam beberapa hari. Keadaan ini paling umum
dihubungkan dengan pemakaian lidokain hiperbarik (kejadiannya 11,9%), tapi juga
dilaporkan dengan tetrakain (1,6%), bupivakain (1,3%), mepivacain, prilocain, procain,
dan ropivakain. Juga ada laporan TNS setelah anestesi epidural. Kejadian sindroma ini
paling tinggi pada bedah rawat jalan (ambulasi yang cepat) setelah pembedahan dalam
posisi litotomi dan paling rendah pada pasien yang tidak dalam posisi litotomi. Terdapat
kekurangan dari laporan tentang TNS setelah spinal lidokain untuk SC. Patogenesis TNS
dipercaya tergantung pada konsentrasi obat anestesi lokal yang dapat menimbulkan
neurotoksisitas.
Neurotoksisitas Lidokain
Cauda equina syndrome (CES) telah dihubungkan dengan penggunaan kateter spinal
kontinu (sebelum ditarik dari pasaran) dan pemakaian lidokain 5%. CES adalah khas
dengan adanya disfungsi bowel dan vesica urinaria bersama-sama dengan cedera radiks
saraf multipel. Ada tipe lower motor neuron injury dengan paresis kaki. Defisit sensoris
mungkin ringan, khas terjadi pada saraf perifer. Penelitian binatang menunjukkan bahwa
pooling atau maldistribusi larutan lidokain hiperbarik dapat menyebabkan neurotoksisias
pada radiks saraf cauda equina. Akan tetapi, ada laporan CES terjadi setelah suntikan
tunggal spinal lidokain. CES juga dilaporkan setelah anestesi epidural. Penelitian
binatang menyokong bahwa bukti histologis dari neurotoksisitas setelah penyuntikkan
ulangan lidokain = tetrakain > bupivacaine > ropivakain.

15

DAFTAR PUSTAKA

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clincal Anesthesiology, 4th ed. New York :
Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006,289-323.

16

Anda mungkin juga menyukai