BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA

PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI

HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

No Registrasi:*
Pas Foto
2x3

Jenjang

SD

Bimbel Batasa
Cabang:

SMP

SMA

Alumni

DATA SISWA
Nama Lengkap

: _________________________________________ (L/P)**

Tempat/Tgl. Lahir

Sekolah/Kelas-Semester

: _________________________________________

Alamat Sekolah

Cita-cita Siswa

: _________________________________________

Rencana melanjutkan studi***

: SD/MI-SMP/MTs-SMA/MAN/SMK-PTN/PTK/PTS

________________________________________

________________________________________

: Pilihan I: __________________________________
: Pilihan II: _________________________________
Agama

________________________________________

Alamat Rumah Lengkap

_________________________ RT/RW:

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
NoTlp/HP Siswa (Wajib diisi)
Email

: __________________________
: __________________________
: _________________________ Pos:
: _________________________
: _________________________

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

Pekerjaan Orang Tua

Ayah

Ibu

Tlp/HP Orang Tua (Wajib diisi)

: No: _______________________

Pendidikan Formal Siswa

SD
SMP
SMA

:
:
:

Peringkat Kelas:
Peringkat Kelas:
Peringkat Kelas:
Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa

BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA

PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI
HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com

Pendidikan Non-Formal Siswa

.......

Pestasi Akademik/Non Akademik Siswa (3 Tahun Kebelakang)

.....
..
..

KONTRAK BELAJAR (Pilih salahsatu)

Bimbel
Pelajaran

Jml Pertemuan/bulan:
Start Belajar:

Privat
Waktu

s/d

Pelajaran

Waktu

Jml Pertemuan/bulan:
Start Belajar:

s/d

PEMBAYARAN
Tunai

Rp.

Transfer via Bank:..

Tgl Transfer:

Dengan ini saya mendaftarkan (diri saya/anak saya)** sebagai siswa BIMBEL BATASA
dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di BIMBEL BATASA.

Petugas,

______________
Nama & Ttd

..,..
Pendaftar,

_____________
Nama & Ttd

Harap formulir ini dilengkapi dan difax/ diemail/dikirim ke nomor/alamat tersebut di atas.
*) Diisi oleh petugas Bimbel Batasa (berdasarkan no kuitansi pendaftaran)
**) Coret yag tidak perlu
***)Khusus untuk kelas VI SD, IX SMP, dan XII SMA
Bagi siswa yang sudah mendaftar dan mau memperpanjang waktu bimbingan beajar, tidak perlu mengisi
formuli pedaftaran lagi. Cukup dengan mengkonfirmasi daftar ulang kebagian program Bimbel Batasa
Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa