Anda di halaman 1dari 7

FORM TA-01

SURAT PERMOHONAN TUGAS AKHIR


JURUSAN TEKNIK MESIN D-3
Kepada Yth:
Ketua Jurusan Teknik Mesin
Fakultas Teknologi Industri
Institut Sains & Teknologi. AKPRIND Yogyakarta
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .................................................
Nomor Mhs.
: .................................................
Minat Studi
: .................................................
Jenjang Studi
: Diploma 3
Jurusan/ Fakultas: Teknik Mesin/Teknologi Industri
Alamat
: ................................................
................................................
No. Telp
: ................................................
Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Tugas Tugas Akhir dengan Judul
:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Adapun persyaratan sebagai bahan pertimbangan adalah sebagai berikut :
1. Telah menempuh 82 SKS dengan IPkumulatif 2,00, dibuktikan dengan
transkrip sementara.
2. Fotokopi transkrip nilai
3. Fotokopi KRS
4. Proposal Tugas Akhir.
5. Bukti pembayaran Tugas Akhir dari Keuangan.
6. Sanggup menyelesaikan Tugas Akhir selama 2 (dua semester) sejak
naskah soal di tanda tangani dosen pembimbing.
Demikian permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan
terima kasih.
Yogyakarta,.......,.................................
Hormat saya,
__________________

INSTITUT SAINS & TEKNOLOGI AKPRIND


FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

FORM TA-02

JURUSAN TEKNIK MESIN

Jl. Kalisahak No. 28, Balapan, Yogyakarta 55222


Telp. (0274) 563029 Fax . (0274) 56384

Nomor :
/TM/D3/TA/
/
Lamp. : satu berkas
Hal
: Permohonan Bimbingan Tugas Akhir.

Kepada : Yth..............................................
Dosen Pembimbing Tugas Akhir
Jurusan Teknik Mesin
Dengan hormat,
Bersama dengan ini kami mohon Bapak untuk memberikan Bimbingan Tugas Akhir
kepada mahasiswa di bawah ini :
Nama

: ..............................................

No. Mhs.

: ..............................................

Minat Studi

: .............................................

No. Telp

: ..............................................

Jenjang Studi

: Diploma 3

Program Studi

: Teknik Mesin Diploma 3

Jurusan/ Fakultas

: Teknik Mesin/ Teknologi Industri

Untuk penetapan Surat Keputusan Pembimbing Tugas Akhir, Bapak diminta untuk
mengisikan penetapan judul TA pada form TA-03. Demikian atas perhatian serta kesediaan
Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris

(.)

INSTITUT SAINS & TEKNOLOGI AKPRIND


FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

FORM TA-03

JURUSAN TEKNIK MESIN

Jl. Kalisahak No. 28, Balapan, Yogyakarta 55222


Telp. (0274) 563029 Fax . (0274) 56384

Hal

: Penetapan judul Tugas Akhir.

Kepada Yth:
Ketua Jurusan Teknik Mesin
Fakultas Teknologi Industri
Institut Sains & Teknologi. AKPRIND Yogyakarta
Diberikan kepada :
Nama

: ..

No. Mhs.
Jenjang Studi

: ..
: Diploma 3

Program Studi

: Teknik Mesin Diploma 3

Jurusan/ Fakultas

: Teknik Mesin/ Teknologi Industri

Penetapan Judul / Naskah Soal :


(Judul dalam bahasa Indonesia) : ................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(Judul dalam bahasa Inggris) : ....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Catatan :
Tgl. Dimulai (wajib diisikan):
Tgl. Selesai (wajib diisikan):
Soal ditulis tangan oleh Dosen Pembimbing
Waktu Penyelesaian maksimal 2 (dua) semester, (jika melewati batas waktu, wajib
melakukan pengguguran TA, untuk dibuatkan SK baru)
Form TA-03 diserahkan kembali ke Sekretaris Jurusan
Yogyakarta, ......................................
Dosen Pembimbing,

_____________________
3

INSTITUT SAINS & TEKNOLOGI AKPRIND


FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

FORM TA-04

JURUSAN TEKNIK MESIN

Jl. Kalisahak No. 28, Balapan, Yogyakarta 55222


Telp. (0274) 563029 Fax . (0274) 56384

KARTU BIMBINGAN TUGAS AKHIR


JENJANG DIPLOMA III JURUSAN TEKNIK MESIN
Nama
No. Mhs
Dosen Pembimbing
Judul

: ...........................................
: ...........................................
: ...........................................
: ................................................................................................

..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.
No

Tanggal

Catatan Pembimbing

Ttd dosen
Pembimbing

INSTITUT SAINS & TEKNOLOGI AKPRIND


FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

FORM TA-05

JURUSAN TEKNIK MESIN


Jl. Kalisahak No. 28, Balapan, Yogyakarta 55222
Telp. (0274) 563029 Fax . (0274) 56384

SURAT PERNYATAAN
PENGGUGURAN TUGAS AKHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ................................................................

No. Mhs.

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

No telp

: ................................................................

Jurusan

: Teknik Mesin Program Diploma 3

Fakultas

: Teknologi Industri

S K Dekan, TA no: ..../SK/Dek/TFI/TA/..../.....


Judul Tugas akhir:

Menyatakan bahwa saya :


1. Sesuai dengan pernyataan kesanggupan untuk menyelesaikan Tugas Akhir selama
2 (dua) semester sejak tanggal ditetapkan oleh dosen pembimbing, yaitu tanggal :
.., s/d .,.
2. Tidak dapat menyelesaikan Tugas Akhir sebagaimana telah ditetapkan batas waktunya.
3. Maka bersama ini saya mengajukan pengguguran Tugas Akhir
4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan oleh pihak lain.
Yogyakarta, .....
Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Yang membuat pernyataan :

___________________

_______________________
Mengetahui,
Ketua/Sekretaris

________________________

FORM Pendadaran 01
H a l : Permohonan Pendadaran Tugas Akhir
Kepada Yth.:
Ketua Jurusan Teknik Mesin
IST AKPRIND Yogyakarta
di Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
: ...................................................................
No. Mahasiswa
: ...................................................................
No. Telp.
: ...................................................................
Dosen Pembimbing
: ...................................................................
No. SK Tugas Akhir
: ...................................................................
Tanggal SK
: ...................................................................
Judul Tugas Akhir (wajib diisi) :
(Judul dalam bahasa Indonesia) ...............................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
(Judul dalam bahasa Inggris) : .................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat melaksanakan Pendadaran Tugas Akhir ,
Sebagai persyaratan lebih lanjut bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti terdaftar sebagai mahasiswa, Fotokopi Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
2. Bukti pelunasanan pembayaran SPP semester berjalan dari keuangan.
3. Bukti Pelunasan Tugas Akhir / Surat Keterangan ( dari Keuangan ).
4. Sertifikat Toefl Like yang dikeluarkan oleh Laboratorium Bahasa IST AKPRIND
5. Kartu bimbingan yang telah disetujui pendadaran oleh dosen pembimbing.
6. Trankrip nilai (cek nilai oleh Sekretari/Ketua jurusan, pada saat mengajukan
permohonan) (nilai D <20%, tidak ada nilai E, Pancasila dan Agama minimal nilai C)
7. Fotokopi Tugas Akhir sebanyak 3 eksemplar.
8. Fotokopi KRS Tugas Akhir.
9. Fotokopi. Bukti Pengumpulan Laporan Kerja Praktek dari Perpustakaan.
10. Semua syarat dimasukkan dalam Stofmap Warna Merah.
Demikian permohonan saya, atas kebijaksanaan Bapak diucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ......
Menyetujui,
Dosen Pembimbing

___________________
Deposisi Sekretaris/ Ketua Jurusan
Disetujui untuk Pendadaran

Hormat saya,
______________________
Tanda Tangan:

INSTITUT SAINS & TEKNOLOGI AKPRIND


FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

FORM Pendadaran 02

JURUSAN TEKNIK MESIN


Jl. Kalisahak No. 28, Balapan, Yogyakarta 55222
Telp. (0274) 563029 Fax . (0274) 56384

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ................................................................

No. Mhs.

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

No telp

: ................................................................

Jurusan

: Teknik Mesin Program Diploma 3

Fakultas

: Teknologi Industri

Menyatakan bahwa saya :


1. Pada saat ini dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, dan siap melaksanakan
pendadaran Tugas Akhir.
2. Sanggup menerima segala keputusan dari dewan penguji Pendadaran Tugas Akhir.
3. Apabila pada ujian tersebut terdapat perbaikan pada Tugas Akhir maka saya baru bisa
Yudisium setelah perbaikan ditandatangani oleh Penguji.
4. Apabila pada pendadaran ini saya dinyatakan tidak layak lulus maka saya sanggup
untuk diuji kembali.
5. Pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan oleh pihak
lain.

Yogyakarta, .....
Mengetahui,
Ketua / Sek.
Jurusan Teknik Mesin

___________________

Yang membuat pernyataan :

_______________________