Diphtheria in the Postepidemic

Period, Europe, 2000-2009

Karen S. Wagner, Joanne M. White, Irina Lucenko, David Mercer, Natasha
S. Crowcroft, Shona Neal, and Androulla Efstratiou, on behalf of the
Diphtheria Surveillance Network

Abstrak
Kejadian difteri di Eropa telah menurun sejak muncul
kembali tahun 1990-an, tetapi siklus terus berlanjut di
beberapa negara Eropa Timur
Pengamatan data dari negara-negara Diphtheria
Survillence Network dan WHO European Region selama
tahun 2000-2009 .
Kejadian tahunan tertinggi di laporkan oleh Latvia, tetapi
Rusia dan Ukraine menyumbang 83% dari semua kasus.

 Selama 10 tahun terakhir, kasus difteri menurun >95% di

seluruh daerah.
Meskipun sebagian besar kematian terjadi pada daerah
endemik, tingkat fatalitas kasus tertinggi terjadi di negaranegara yg tidak endemik difteri dimana ketidak pahaman
menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan
pengobatan.
Di Eropa Barat, racun Corynebacterium ulcerans
teridentifikasi sebagai agen etiologi.

 Faktor penyebab difteri muncul kembali di negara-negara

Uni Soviet yang baru merdeka.
1. Ada sejumlah kontra indikasi tidak perlu vaksinasi dalam
pedoman pada masa itu, yang berujung pada penurunan
jangkauan vaksinasi yang memadai pada anak-anak.
2. Diperburuk oleh ketidakpercayaan vaksinasi antara profesional
kesehatan dan masyarakat dan dengan penggunaan vaksin
dosis rendah untuk vaksinasi primer.

3.

Berkurangnya imunitas pada populasi orang dewasa

4.

Perpindahan populasi berskala besar karena pecahnya Uni

Soviet

5.

Gangguan dalam pelayanan kesehatan dan kurangnya

pasokan vaksin dan antitoxin yang memadai untuk
pencegahan dan pengobatan.

 Klinis difteri disebabkan oleh toxin yang dihasilkan

corynebacteria.
Tiga spesies yg berpotensi dapat menghasilkan toxin
difteri:
C. diphteriae
C. ulcerans
C. pseudotuberculosis

 C.diphtheria adalah yang paling

berpotensi toxigenik dan di kaitkan
dengan wabah difteri dan menyebar
dari orang ke orang. Organisme ini
memiliki 4 biovar: gravis, mitis,
intermedius dan belfanti
C.ulcerans berhubungan dengan
sapi atau produk sapi mentah
C. pseudotuberculosis jarang
menginfeksi manusia dan biasanya
terkait dengan hewan ternak.

Difteri pernapasan klasik

ditandai dengan :
Pembentukan
pseudomembran putih
ke abu-abuan yang
melekat tegas
ditenggorokan
Bull neck appearance

Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis data
difteri di Eropa selama 2000-2009.

Metode
Data survey berbasis kasus difteri dari 25 negara DIPNET.
Data tahun 2000-2007.

10

 Data yang dikumpulkan meliputi bidang tahun,

organisme, biovar dan usia pasien, jenis kelamin,
manifestasi klinis, status vaksinasi,kontak hewan,
kelompok resiko, dan hasil.
Untuk sebagian besar kasus , toksisitas dikonfirmasi
dengan menggunakan Elek phenotypic test.
Penulis berasumsi bahwa semua kasus dalam dataset
ini adalah toksigenik (memproduksi racun) , karena
jumlah kasus tanpa konfirmasi.

11

Kasus dibagi atas 5 kelompok:

12

13

Hasil
Secara keseluruhan, di
WHO wilayah Eropa,
jumlah kasus difteri telah
menurun sejak wabah
tahun 1990-an.
(Gambar-2)

Gambar 2. Kasus Difteri per 1 juta

penduduk di World Health
Organization (WHO) Wilayah
Eropa dan jumlah negara dengan
laju > 1 kasus / 1 juta penduduk,
2000-2009.
14

 Data kasus klinis dikonfirmasi dan isolat

toxigenic C. diphtheriae dan C. ulcerans
dilaporkan kepada DIPNET selama 20002009 ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2
Data tersebut dianalisis secara terpisah
untuk Latvia, di mana difteri adalah
endemik.

15

* DIPNET, DiphtheriaSurveillance Network, NA, not applicable (tidak berlaku).

Sebanyak 89 kasus klinis didiagnosis tanpa konfirmasi mikrobiologi (76
inLatvia, 11 di Turki, dan 2 di Lithuania).
16
hanya total ditampilkan untuk sebuah negara, semua pasien yang bergejala.

Tabel 2. Isolat Corynebacterium ulcerans toxigenic dan kematian pasien

dilaporkan oleh negara-negara anggota DIPNET, Eropa, 2000-2009 *

17

Negara -Negara Endemik Difteri di WHO

Wilayah Eropa
Selama 2000-2009, Latvia

Namun, 4.304 (> 61%) dari

melaporkan kejadian difteri tertinggi di

7032 kasus di WHO Wilayah

Wilayah Eropa setiap tahun dantiap

Eropa dilaporkan dari Federasi

10-tahun dengan laju kejadian 23,8

Rusia, dan 2 negara, Federasi

kasus /1 juta orang/tahun. Angka ini

adalah 7 lebih tinggi dari negaranegara tiap 10 tahun kejadian
tertinggi berikutnya : yaitu, Georgia

Rusia dan Ukraina,

menyumbang 83% dari semua
kasus.

(3,5), Ukraina (3.3), dan Federasi

Rusia (3,0).
18

 Kebanyakan kasus yang dilaporkan kepada WHO

melalui sistem surveilans tiap bulan ada pada remaja
dan orang dewasa.
Namun kelompok risiko utama untuk kematian adalah
bayi (terlalu muda untuk vaksinasi primer lengkap) dan
orang dewasa >40 tahun (atau tidak divaksinasi dengan
memudarnya imunitas).

19

Negara-negara Non-PenyakitEndemik (DIPNET)

Manifestasi klinis dan status imunisasi untuk pasien
kasus dengan toxigenic C. diphtheriae dan C.
ulceransisolates dan kasus epidemiologi terkait
dilaporkan oleh 24 negara anggota DIPNET, termasuk
Latvia, selama 2000-2009 dapat dilihat pada Tabel 4.
Vaksinasi memiliki efek signifi kan perlindungan terhadap
keparahan infeksi (p = 0,001 dengan uji untuk
kecenderungan(trend)).

20

Table 4. Vaccination status of case-patients and clinical manifestations of

toxigenic Corynebacterium diphtheriae and C. ulcerans infections and
epidemiologically linked cases without laboratory confirmation, DIPNET cases
excluding Latvia, Europe, 20002009*

21

Isolat C. diphtheriae
Isolat (biakan) C. diphtheriae yang secara sporadis dilaporkan
dalam 24 negara anggota DIPNET, termasuk Latvia.
Dari 60 isolat dengan Biovar direkam selama 2000-2009, total
32 yang gravis dan 28 yang mitis.
17 kasus kulit, pernapasan 35 kasus (24 pernapasan klasik),
dan 1 kasus dengan manifestasi lain telah dilaporkan.
Sebagian besar(15/17, 88%) kasus kulit disebabkan oleh biovar
mitis, dan sebagian besar (17/28, 61%) kasus pernapasan
dengan Biovar diketahui disebabkan oleh biovar gravis.

22

 16 dari 17 pasien dengan penyakit kulit belum lama

kembali dari bepergian, memiliki kontak dengan
wisatawan, atau sedang imigran baru dari daerah
endemik penyakit, seperti situasi untuk 12 dari 35 pasien
dengan penyakit pernapasan.
Satu kasus-pasien dengan endokarditis bakteri telah
kontak dengan seorang kerabat yang baru saja
bepergian ke Pakistan.

23

 kasus-pasien dengan gejala infeksi C. diphtheriae,

bahkan mungkin ada distribusi jenis kelamin.
Tingkat kejadian yang lebih tinggi yang diamati pada
pasien laki-laki 0-4 tahun (Gambar 3), namun temuan ini
dipengaruhi oleh 6 kasus yang dilaporkan di Turki
selama 2001-2003.

24

Gbr.3
Gambar 3 Kejadian Difteri per
1 juta orang-tahun untuk
Latvia (Corynebacterium
diphtheriae, 2002-2009) dan
sisanya 24 negara Difteri
Surveillance Network
(DIPNET) (C.diphtheriae dan
C. ulcerans tahun 20002009). Error bar Menunjukkan
95% CI. Periode 2002-2009
termasuk wabah militer pada
tahun 2000 dan kasus dari
tahun 2001 informasi terbatas
kayu yang tersedia.

25

C. ulcerans Isolat
Sebanyak 4-8 isolasi dari toxigenic C. ulcerans telah
dilaporkan oleh negara-negara anggota DIPNET setiap
tahun (53 [50] gejala selama 2000-2009).
Tingkat kejadian lebih tinggi pada pasien wanita
dibandingkan pada laki-laki dibandingkan pasien (0.014 / 1
juta orang-tahun vs 0,004 / 1 juta orang tahun)
11 kasus kulit, pernapasan 38 kasus (14 pernapasan klasik),
dan 1 kasus dengan manifestasi lainnya dilaporkan.

26

 Salah satu dari 2 kasus pasien yang terinfeksi dengan C.

ulcerans yang meninggal di Inggris memiliki strain identik
dengan C. ulcerans yang diisolasi dari pasien telah
melakukan kontak dengan anjing.
Sebuah temuan yang sama ditemukan di Perancis untuk
kasusnontoksikogenik dilaporkan pada tahun 2003.Pada
tahun 2007, strain identik diisolasi dari pasien yang
terinfeksi C. ulcerans dan babi di Jerman.

27

C. pseudotuberculosis Isolat
Empat kasus pasien dengan difteri disebabkan oleh
toxigenic C. pseudotuberculosis telah dilaporkan: 1 di
Perancis pada tahun 2005 dan 1 pada tahun 2008, 1 di
Jerman pada tahun 2004, dan 1 diInggris pada tahun
2008.
Tiga dari pasien memiliki manifestasi kulit (1 telah
divaksinasi, 2 memiliki status vaksinasi tidak diketahui)
dan 1 (sebagian divaksinasi) memiliki endokarditis
bakteri.

28

 Untuk pengetahuan kita, tidak satupun dari pasien yg

terinfeksi meninggal.
Kontak Hewan (dengan anak sapi) tercatat hanya 1
pasien (1 tidak memiliki riwayat kontak hewan dan 2
memiliki sejarah yang tidak diketahui kontak hewan).

29

Kematian Akibat Difteri

Selama 2000-2009, total 32 kematian yang disebabkan oleh
difteri dilaporkan di Latvia, dan 13 kematian (10 disebabkan
oleh C. diphtheriae dan 3 disebabkan oleh C. ulcerans) (Tabel
1, 2) dlaporkan oleh 24 negara DIPNET.
Secara kseluruhan, px dgn penyakit pernapasan dan
pseudomembran memiliki signifikan lebih tinggi tingkat fatalitas
kasus (case-fatality rate/CFR) dibandingkan pasien dgn
penyakit pernapasan tanpa pseudomembran (14,6% vs 1,3%, p
<0,001).

30

 Untuk px kasus di Latvia, CFR adalah 5% untuk px dgn

gejala pernapasan (termasuk manifestasi klasik) dan
12% untuk pasien dengan gejala pernapasan klasik.
CFR untuk px dengan gejala pernapasan dilaporkan
untuk px yg terinfeksi dgn C.diphtheriae toxigenic atau C.
ulcerans di daerah mana difteri tidak endemik adalah
15%, CFR adalah 24% di antara pasien dengan difteri
pernapasan klasik.

31

 Perbedaan antara CFR untuk kasus difteri pernapasan di

Latvia dan negara-negara anggota termasuk Latvia (5%
dan 15%, masing-masing) adalah signifi kan (p = 0,002).

32

DISKUSI
Dimulai pada tahun 1980, rekomendasi vaksinasi Soviet
memungkinkan penggunaan jadwal vaksinasi primer
alternatif thdp difteri yg direkomendasikan 3 dosis
vaksin-potensi yg lebih rendah.
Sejak wabah th 2000, perhatian yang lebih besar telah
diberikan kepada pemeriksaan catatan vaksinasi
anggota baru yg masuk militer Latvia, dan vaksinasi
penguat diberikan bila perlu.

33

 CFR rendah untuk difteri pernafasan di daerah endemik

penyakit dibandingkan dgn mereka di daerah
nonendemik menekankan betapa kurangnya
pemahaman dengan penyakit langka dapat
Mempengaruhi diagnosis dan pengobatan.
Sebagaimana angka kejadian difteri telah menurun,
demikian juga dengan praktek skrining laboratorium
secara rutin.

34

Identik C.ulcerans
Insiden infeksi yang lebih tinggi di kalangan wanita lansia
dapat dikaitkan dengan kebiasaan kepemilikan hewan
peliharaan, dalam kombinasi dengan rendah atau
memudarnya imunitas.
Cakupan vaksinasi untuk difteri dinilai setiap tahun di
banyak negara di Eropa dengan menggunakan berbagai
metode, termasuk register komputerisasi vaksinasi,
metode survei, metode administrasi, atau kombinasi.

35

 Jangkauan vaksinasi 3vaksin; diphtheria-tetanus-pertusis pada

anak adalah 90% untuk sebagian besar(85%) negara-negara di
wilayah Eropa.
Tingginya sejarah takut-vaksin di beberapa negara di Eropa
Timur, seperti Federasi Rusia dan Ukraina, kelompok antivaksinasi telah mendapatkan kekuatan dengan menggunakan
televisi, internet, dan media lainnya untuk publisitas (27),
kegiatan ini bisa serius mempengaruhi jangkauan vaksinasi.

36

 Imunitas difteri orang dewasa dapat ditingkatkan melalui

yang dijadwalkan vaksinasi penguat setiap 10 tahun
(misalnya, seperti di Austria, Belgia, Bulgaria, Siprus,
Estonia, Finlandia, Perancis, Jerman, Yunani, Latvia,
Norwegia, Portugal, dan Rumania) atau sebagai bagian
dari gabungan tetanus dan vaksin difteri dosis rendah
yang diberikan untuk luka rawan tetanus.

37

 Studi prevalensi telah menunjukkan bahwa banyak

orang dewasa di beberapa negara memiliki tingkat
kekebalan di bawah ambang batas pelindung.
Kesenjangan dalam kekebalan pada populasi orang
dewasa memberikan kontribusi terhadap munculnya
kembali difteri di Eropa Timur pada 1990-an.

38

Ucapan Terima Kasih

Penulis berterima kasih kepada semua anggota DIPNET
untuk :
telah mengirimkan data untuk analisis
dan untuk komentar draft naskah
dan Nick Andrews untuk bantuan dengan analisis
statistik. DIPNET didukung oleh Komisi Eropa (DG
SANCO perjanjian no. 2.005.210).

39

Ms Wagner adalah seorang ilmuwan di epidemiologi di Health

Protection Agency di London, Inggris.
Kepentingan penelitiannya adalah diphtheria epidemiologi
maupun program imunisasi serta kesehatan migran.

40

TERIMAKASIH
41