Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Tajul Anshor

NIM

: I11110024

Program Studi

: Pendidikan Dokter

Asal Instansi

: Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura

Menyatakan bahwa apabila saya melanggar peraturan yang telah dibuat maka saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pontianak, 23 Januari 2014


Yang Membuat Pernyataan

(Tajul Anshor FH)


NIM I11110024
Mengetahui,
Laboran

Mengetahui,
Ka. Laboratorium Klinis

(Nurhidayati, A.Md.)
NIP

(M. Andrie, Msc., Apt.)


NIP 198105082008011008