Anda di halaman 1dari 6

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: baik


Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit

Pernapasan: 20 x/menit

Suhu: 36,50C

Tinggi Badan: 175 cm


Berat Badan: 72 kg
Status Generalis:

Kepala: normocephal

Mata: sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/-

Hidung: tidak ditemukan kelainan

Mulut: tidak ditemukan kelainan

Leher: KGB tidak teraba

Toraks:

cor: BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo: suara napas vesikuler +/+ ronki -/- wheezing -/-

Abdomen:

Abdomen supel ,datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus
(+)

Ekstremitas:

Edema: -/-/-/-

Akral hangat:+/+/+/+

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Identitas
OS adalah seorang laki-laki berusia 15 tahun, beragama islam, saat ini ia adalah
seorang pelajar kelas 3 SMP dan bertempat tinggal di Jakarta Timur.
Riwayat Psikiatri
OS dibawa ke RS karena sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.
Pada tahun 2010, OS yang sebelumnya aktif menjadi diam, sering menangis, merasa tidak
bisa matematika tanpa sebab yang jelas selama 2 minggu. Ketika itu, os belum berobat ke
dokter. Setelah 2 minggu, os kembali ke suasana perasaan yang normal seperti semula.
Namun, 2 bulan kemudian orang tua os mengaku bahwa OS bermain ps terus selama 6 jam,
mengambil uang, berani memukul, cenderung emosi, dan seperti banyak energi selama 1
bulan, juga tanpa sebab yang jelas.
Setelah 1 bulan, os sering menangis kembali, merasa punya malaikat berjalan, merasa
nabi, mudah emosi. Saat itu os didiagnosis gangguan afektif bipolar episode kini manik
dengan gejala psikotik akut.Sejak tahun 2010 tersebut, os rutin berobat untuk gangguan
bipolarnya selama 1 tahun.
Tahun 2012, karena sudah menunjukkan perbaikan yang signifikan dan gejala tidak
pernah timbul, dokter menghentikan pengobatan os.
Namun, pada tahun 2013, os kembali mengalami gejala seperti:

Sering marah-marah sejak 5 hari SMRS.

2 hari terakhir os tidak bisa tidur

Gelisah

Sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu.

Sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan

Bicara kacau,

Bicara sendiri dan

Emosi tidak stabil.

Sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-temannya tidak


terima dengan kepintarannya.

Os merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda.

Status Mental
Penampilan os baik dan sesuai. Os tampak gelisah, marah-marah, kontak mata tidak
baik, tidak tampak gerakan involunter. Dalam pembicaraan, os tampak spontan, artikulasi
baik, volume tinggi, bicara cepat, emosional.Sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif.
Suasana perasaan (mood) os tampak dysthym, afek luas dan serasi.
OS memiliki waham berupa keyakinan bahwa banyak orang yang berniat jahat pada
dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya.
Pemeriksaan Fisik
Tidak didapatkan kelainan

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara
klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (dissability) dalam fungsi
pekerjaan dan aktivitas sehari- hari pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III:

Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna kasus ini menurut PPDGJ


III/ DSM IV digolongkan ke dalam gangguan jiwa Bipolar I episode kini
manik dengan gejala psikosis (F 31.2)karena adanya gejala berupa sering
marah-marah, tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman, merasa curiga,

bicara kacau, dan bicara sendiri yang didahului gejala depresi 3 tahun yang
lalu

Aksis II: Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik (F 60.5) berdasarkan


ciri-ciri yaitu perfeksionis, kaku dan keras kepala, serta cenderung memaksa
orang lain agar mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu

Aksis III: Tidak ada

Aksis IV:

Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun terakhir: 60

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Gangguan Bipolar I tipe kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II: Ciri kepribadian anankastik
Aksis III: tidak ada
Aksis IV: masalah pendidikan
Aksis V: fungsi pekerjaan: pasien saat masuk rumah sakit tidak dapat melakukan
fungsi pekerjaannya dengan baik sebagai pelajar karena perilakunya yang terus
marah-marah tanpa sebab yang jelas, selalu curiga, dan selalu ingin memukul temantemannya dengan kayu yang dapat membahayakan orang lain.
Fungsi merawat diri: pasien masih dapat merawat dirinya sendiri
Fungsi sosial: pasien tidak dapat berinteraksi dengan baik dengan lingkungan
sekitarnya.
GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun terakhir: 60
DIAGNOSIS BANDING

Gangguan skizoafektif tipe manik


Skizofrenia paranoid

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik: pasien memiliki riwayat keluarga penderita gangguan psikotik, yaitu


saudara dari nenek pasien dari pihak ibu mengalami skizofrenia dan bibi pasien
pernah mengalami depresi
Psikologik:

Mood dysthym

Waham kebesaran

Halusinasi auditorik

Sosial/keluarga/ Budaya

Tidak ada

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: ad malam

TERAPI
Psikofarmaka

Trihexyphenidyl (antispasmodik) 2 mg

Depakote ( mood stabilizer) 250 mg

Seroquel ( antipsikosis atipikal) 200 mg

Luften(antipsikosis) 25 mg

Artane( antispasmodik) 2 mg

Psikoterapi

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi


masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila
mempunyai masalah dan tidak memperberat pikiran dalam menanggapi
sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir
yang salah,mengatasi perasaan dan sikapnya dalam menghadapi masalah.

Mmeberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang diharapkan


keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

Sosioterapi

Terapi kerja: memanfaatkan waktu luang untuk melakukan hobi dan pekerjaan
yang bermanfat

Terapi rekreasi; berlibur, olahraga ringan

Psikoreligius: bimbingan agar pasien selalu beribadah menurut perintah agama