Journal Reading

Surgical Approach to the Distal Radioulnar Joint

Oleh :
I Gusti Ayu Ria Mardewi (0902005148)
Pembimbing :
Dr. Anak Agung Yuda Asmara, Sp.OT

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP SANGLAH
2014

Journal Reading
Surgical Approach to The Distal Radioulnar Joint
Gregory I. Bain, MBBS, FRACS and Nicholas Pourgiezis, MBBS
James H. Roth, MD, FRCSC, FRCS

Abstrak
Distal Radioulnar Joint (DRUJ) diklasifikasikan sebagai sendi pivot sinovial
uniaksial antara bagian cembung dari ulna dan bagian ulnar notch cekung dari radius.
Pendekatan terhadap DRUJ dapat dilakukan melalui 3 sisi, dimana pendekatan secara dorsal
yang mempertahankan lapisan kapsuler retinaculardorsal lebih dipilih oleh sebagian besar
ahli bedah. Deskripsi terbaru tentang pendekatan volar yang aman dan dapat diperpanjang
telah memperluas indikasi untuk menggunakan pendekatan volar pada DRUJ tersebut.
Pendekatan ulnaris subkutan tetap menjadi pilihan terutama ketika berhadapan dengan
keadaan patologi ulnaris distal.
Penjelasan tentang teknik dan penelaahan terhadap pengalaman bedah dalam paparan
dan terapi untuk keadaan patologi DRUJ akan disajikan beserta dengan keuntungan, kerugian
dan teknik yang disukai penulis.
Kata kunci : sendi radioulnar distal, pendekatan bedah, eksposur, ulnar volar, pergelangan
tangan, radius distal
Perspektif Historikal
Dengan munculnya penemuan teknik-teknik baru untuk ulna distal dan DRUJ
menunjukkan adanya peningkatan minat terhadap pendekatan bedah untuk regio tersebut.
Sebagian besar prosedur operatif DRUJ dilakukan dengan pendekatan dorsal. Variasi
dalam pendekatan dorsal telah banyak dilaporkan. Seperti yang dijelaskan oleh Bowers, dua
jaringan lunak yang dijadikan penutup (flap) dibuat dari lapisan supratendinus retinakulum
ekstensor dan digunakan sebagai penutup interposisi yang menstabilisasi DRUJ. Dalam
teknik yang disederhanakan, gabungan penutup interposisi yang meliputi retinakulum
ekstensor dan kapsul dorsalis digunakan untuk rekonstruksi. Teknik ini pertama kali
dijelaskan oleh Stanley dan Herbert untuk rekonstruksi DRUJ dengan Swanson ulnar head
spacer dan kemudian diikuti Bain et al yang melaporkan atroplasti interposisi hemireseksi
berimbang dari DRUJ serta laporan dari van Schoonhoven dan Herbert tentang penggunaan
penghubung dengan prostesis ulnar head.
Pendekatan dari aspek volar lengan bawah distal paling sering diperlukan untuk
pengelolaan fraktur radius distal. Sebagian penulis telah memaparkan pendekatan terhadap
radius distal pada sisi radial dari tendon fleksor. Baru-baru ini beberapa penulis telah
melaporkan pendekatan radius distal pada sisi ulnar dari tendon fleksor yang memungkinkan
peningkatan akses ke DRUJ dan ulna distal.
Sebagai alternatif dari pendekatan dorsal dan volar yang lebih umum digunakan
untuk mengakses DRUJ, sebuah pendekatan subkutan ulnaris telah digunakan, khususnya
untuk pendekatan terhadap prosesus styloid ulnaris dan untuk fiksasi fraktur ulna distal.

Indikasi untuk Pendekatan Volar

Banyak pendekatan untuk radius distal, DRUJ, dan tulang pergelangan tangan telah
dilaporkan, namun sebagian besar tidak dapat digunakan sebagai pendekatan universal
terhadap semua keadaan patologi di regio ini. Penulis menemukan bahwa pendekatan volar ulnaris berfungsi sebagai pendekatan universal yang dapat diperpanjang terhadap regio yang
kompleks ini dan teknik pendekatan volar disukai oleh penulis. Pendekatan tersebut
mendekompresi saraf ulnaris dan median pada tingkat pergelangan tangan dan memberikan
paparan yang sangat baik dari tendon lexor, radius distal, DRUJ dan tulang pergelangan
tangan. Hal ini dapat juga dapat digunakan untuk eksisi hamatum, nonunion, carpal tunnel
release, fasciotomy dan sigmoid notch osteotomy.
Nana et al menganjurkan teknik ini untuk pasien yang membutuhkan pendekatan
terhadap radius distal dan carpal tunnel release terbuka karena pendekatan ini meminimalkan
risiko cedera cabang kutaneus palmaris dari nervus medianus.
Pendekatan volar telah terbukti menjadi pendekatan yang aman yang dapat
menghindari cedera pada struktur penting, termasuk kulit palmar dan cabang motorik dari
saraf median dan cabang kutan palmar dari saraf ulnaris.
Pendekatan Volar - Ulnaris
Persiapan dan Insisi
Pasien diposisikan terlentang dengan lengan di meja dan tangan dalam posisi supinasi
sepenuhnya. Pendekatan ini dilakukan dengan bantuan alat pembesar dan tourniquet pada
lengan atas. Insisi dibuat segera dari radial ke tendon flexsor carpi ulnaris ( FCU ) dan
pisiform yang melintasi lipatan fleksi pergelangan tangan pada 45o. Insisi melintasi
ligamentum karpal transversal pada garis jari manis dan kemudian membelok ke sisi radial,
tepat di distal lipatan tenar (Gambar 1A, B ).
Pelepasan Canal Guyon dan Carpal Tunnel
Diseksi tumpul digunakan untuk membagi jaringan subkutan sehingga setiap saraf
kulit dapat diidentifikasi (Gambar 2 ). Fasia antebrachial dibagi di sisi radial dari tendon FCU
dan rangkaian neurovaskular ulnaris diidentifikasi hanya radial dan mendalam untuk tendon
ini. Rangkaian neurovaskular ulnaris dilepaskan dari lengan bawah ke telapak tangan dengan
membagi fasia antebrachial, ligamentum karpal volar, yang membentuk atap kanal Guyon,
dan aponeurosis palmaris, yang berada di atas lengkung palmaris superfisial ( Gambar 3 ).
Beberapa pembuluh darah kecil di sisi radial dari rangkaian neurovaskular ulnaris yang
dibagi dengan kauter bipolar agar memungkinkan untuk ditarik ke arah ulnar untuk
mengekspos perlekatan ulna pada ligamentum karpal transversus, yang kemudian dibagi

(Gambar 4 ). Kaitan hamatum mudah dipalpasi dan merupakan petunjuk yang baik ke
perbatasan ulnaris dari fleksor retinakulum.
Deep Exposure
Jari dokter bedah digunakan untuk memisahkan tendon fleksor jari dari rangkaian
neurovaskular ulnaris dan FCU. Fleksi pergelangan tangan memungkinkan tendon fleksor
dan saraf median akan dibebaskan dari karpal tunnel. Membran sinovial yang mengelilingi
tendon fleksor tidak terganggu kecuali masing-masing tendon memerlukan paparan (Gambar
5 ). Satu atau dua retraktor Hohmann ( Hohmann Medical Equipment , Bensheim , Germany)
ditempatkan pada sisi radial jari-jari untuk menarik tendon fleksor dan mengekspos pronator
kuadratus. Pronator kuadratus dibagi dengan kauter di atas radius dan kemudian tercermin
secara subperiosteal untuk memberikan paparan dari radius distal (Gambar 6 ).
Tulang pergelangan tangan dapat terpapar dengan membagi ligamen karpal volar.
DRUJ volar dapat terpapar dengan melakukan DRUJ capsulotomy volar.
Eksposur dapat diperpanjang secara proksimal antara tendon fleksor jari dan FCU.
Secara distal, eksposur dibatasi oleh lengkung palmaris superfisial di aspek distal ibu jari
yang terbentang.
Komplikasi Pendekatan Volar - Ulnaris
Dalam sebuah kajian independen dari prosedur yang dilakukan untuk berbagai kondisi
patologis pada 51 pasien, tidak ada komplikasi signifikan yang dilaporkan. Rata-rata skor
nyeri pasca operasi sangat rendah dan tingkat kepuasan yang sangat tinggi dilaporkan oleh
sebagian besar pasien, kembali ke pekerjaan mereka sebelumnya dan mencapai range of
motion yang hampir kembali sepenuhnya seperti saat sebelum operasi. Komplikasi saraf ulna
dan median tidak mungkin terjadi karena saraf-saraf tersebut secara langsung
divisualisasikan. Cedera pada saraf ulna dan median cabang kutaneus palmaris seharusnya
tidak terjadi karena interval pembedahan (surgical interval) adalah pada bidang internervous
antara cabang-cabang saraf tersebut.
Indikasi untuk Pendekatan Dorsal
Sesuai pengalaman penulis, pendekatan yang terbaik untuk DRUJ dorsal adalah
melalui dasar ekstensor kelima dari kompartemen yang berisi tendon ekstensor digiti minimi
( EDM ). Teknik ini memberikan paparan yang baik terhadap sendi dan dapat diperpanjang
ke poros ulna. Melalui pendekatan ini, sinovektomi sendi atau fiksasi intraartikular fraktur
ulnaris distal dapat dilakukan. Pendekatan ini juga dapat digunakan untuk rekonstruksi DRUJ
dan untuk upaya penyelamatan, termasuk matched hemiresection interposition arthroplasty
atau artroplasti penggantian kepala ulna.

Pendekatan Dorsal
Persiapan dan Insisi
Pasien diposisikan terlentang dengan lengan di meja dan tangan sepenuhnya dalam
posisi pronasi. Pendekatan ini dilakukan dengan bantuan loupe dan tourniquet pada lengan
atas. Insisi memanjang dibuat sejajar dengan ekstensor kompartemen kelima (Gambar 7 ).
Deep Exposure
Ekstensor retinakulum diatas aspek radial dari tendon ekstensor EDM di kelima
kompartemen. Tendon yang ditarik untuk mengekspos lantai kompartemen dan insisi
diperpanjang melalui lantai ke DRUJ tersebut. Flap berbasis ekstensor retinakulum ulnaris
dan kapsul yang ditinggikan dari kepala ulna. Kapsul dapat dilepaskan dari punggung
kompleks fibrocartilage triangular untuk memberikan flap yang lebih besar jika diperlukan.
Ketika menginsisi kapsul pada level ini, manset 1 - mm kapsul harus dibiarkan melekat pada
sigmoid notch untuk perbaikan selanjutnya.
Capsuloretinacular flap tebal dibiarkan utuh dan tidak ada upaya yang dilakukan
untuk memisahkan 2 lapisan tersebut. Sisa flap adalah jaringan yang kuat dan ideal untuk
perbaikan yang kuat, rekonstruksi atau interposisi. Lapisan tersebut secara alami menyokong,
terutama sisi ulnar dan mencoba untuk memisahkankedua lapisan tersebut sangat mungkin,
seperti melepas kancing melalui lubangnya pada kapsul DRUJ dorsal. Tendon ekstensor karpi
ulnaris ( ECU ) tersisa dalam flap retinacular (Gambar 8 ).
Matched Hemiresection Interposition Arthroplasty
Setelah memperoleh eksposur ini, matched hemiresection interposition arthroplasty
mudah untuk dilakukan. Sebuah osteotomi oblik dari ulna distal dilakukan dan ulna distal
dibentuk agar sesuai dengan kontur radius distal sepanjang busur rotasi. Perawatan dilakukan
untuk memastikan bahwa punggung ulna tidak mungkin untuk menangkap seluruh rotasi
lengan.
Flap retinacular dari dasar ulna yang didapat dengan merusak ulna dan tendon yang
berdekatan, sehingga memungkinkan untuk mobilisasi dan digunakan sebagai interposition
graft. Flap tersebut juga mentransfer tendon ECU ke posisi yang lebih dorsal, sehingga
memungkinkan untuk bertindak sebagai stabilisator dinamis. Flap retinacular dari dasar ulna
dijahit ke 1 - mm manset (Gambar 9 ). Jaringan antara juga dapat dijahit ke jaringan palmar.
Retinakulum diperbaiki ke arah distal untuk mencegah bowstringing tendon EDM .
Komplikasi Dari Pendekatan Dorsal
Keamanan pendekatan ini dilaporkan dalam sebuah ulasan retrospektif 55
pergelangan tangan pasien, dengan pelaporan mayoritas menunjukkan perbaikan rasa sakit
dan kepuasan terhadap prosedur.

Salah satu komplikasi yang berhubungan dengan pendekatan ini dilaporkan terjadinya
pembentukan neuroma cabang sensorik dorsal dari saraf ulnaris. Impaksi ulnar - carpal juga
dapat terjadi dari ulna distal.
Dengan teknik bedah hati-hati, komplikasi ini dapat dihindari. Cabang sensorik dorsal
dari saraf ulnar berawal segera sebelum saraf induk muncul dari balik tendon dari FCU tepat
pada pergelangan tangan proksimal. Saraf ulnaris melewati anterior ke fleksor retinakulum,
sedangkan cabang sensorik dorsal melewati tendon dari FCU dan ulna secara dorsal,
memasok aspek ulnaris dorsal dari tangan dan jari.
Diseksi tumpul yang hati-hati dan identifikasi serta perlindungan saraf setelah insisi
kulit awal di atas level yang paling radial dari kompartemen ekstensor kelima dapat
membantu mencegah kerusakan dan pembentukan neuroma yang dapat menjadi masalah
selanjutnya.
Indikasi Untuk Pendekatan Ulnaris Subkutan
Pendekatan ini digunakan untuk pendekatan terhadap prosesus styloid ulnaris dan
untuk perbaikan fraktur ulna distal, dalam hubungannya dengan pendekatan terhadap DRUJ.
Teknik Untuk Pendekatan Ulnaris Subkutan
Pasien diposisikan supine dengan siku diistirahatkan di meja tangan dan lengan
bawah dengan lembut tertekuk di atas tubuh pasien, dengan asisten memegang tangan dalam
posisi pronasi sehingga perbatasan subkutan ulnaris menghadap dokter bedah. Pendekatan ini
dilakukan dengan bantuan loupe pembesaran dan tourniquet pada lengan atas.
Insisi kulit sejajar terhadap puncak dengan poros yang terpapar antara otot ECU dan
FCU. Poros dan ulna distal diekspose pada bidang subperiosteal. Tindakan yang hati-hati
harus dilakukan untuk melindungi cabang sensorik dorsal dari saraf ulnaris, yang berjalan
secara dorsal pada tingkat styloid ulnar.
Ringkasan
DRUJ dapat didekati dari 3 sisi dengan pendekatan dorsal halus, yang
mempertahankan lapisan kapsuler retinaculardorsal yang kuat lebih disukai oleh sebagian
besar ahli bedah. Deskripsi baru mengenai pendekatan volar aman dan dapat diperpanjang
telah memperluas indikasi untuk pendekatan volar ke DRUJ. Pendekatan ulnar subkutan tetap
menjadi pilihan terutama ketika berhadapan dengan kondisi patologi ulnaris distal tambahan.