Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN

NEONATUS DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH


(BBLR)
Dosen Pengampu : Wahyudi S.Kep,Ns

Disusun oleh :
1; Bela Sekarini

(P17420213006)

2; Fajar Gian Pratama

(P17420213009)

3; Hamidah Nurul Aini

(P17420213011)

4; Putri Arisetya Ningsih

(P17420213022)

TINGKAT II A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Y


BBLSR DENGAN ASFIKSIA BERAT
DI RUANG MAWAR RSUD KARDINAH TEGAL

I;

PENGKAJIAN
1; IDENTITAS
a; Identitas klien
Nama

: By. Y

Usia

: 7 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Ruang/kamar

: Peristi/Dahlia

No. Reg

: 407221

Diagnosa medik

: BBLSR dengan Asfiksia Berat

Tanggal masuk

: 5 Desember 2008 Pukul 07.15 WIB

Tanggal pengkajian

: 13 Desember 2008 Pukul 08.00 WIB

Apgar skor

: 3 (Asfiksia Berat)

b; Identitas penanggung jawab


Nama

: Tn. A

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Hub dengan klien

: Ayah kandung

Alamat rumah

: Pecabean RT 04/01 Kec. Pangkah Kab.


Tegal

2; RIWAYAT KESEHATAN
a; Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji tanggal 13 Desember 2008 Jam 08.00 Wib, bayi
tampak sesak nafas dengan respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang
jika posisi bayi semi ekstensi dan terpasang O2 Sungkup 5
liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga dada dan
sesak tampak bertambah dengan posisi bayi fleksi ditandai dengan
peningkatan PCH.
b; Riwayat penyakit dahulu
Bayi lahir pada 5 Desember 2008 Pukul 07.15 WIB di Ruang
Mawar RSUD Kardinah Tegal melalui persalinan spontan dengan
gravidarum II, APGAR SCORE pada menit pertama 3, menit ke 5
nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, berat badan 1400 gram,
panjang badan 38 cm dan air ketuban berwarna jernih. Dan ibu
klien mengatakan riwayat kehamilan dan persalinan anak pertama
prematur.
c; Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai
penyakit infeksi menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler
(Hipertensi), dan penyakit keturunan (DM/Asma). Riwayat
kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada
riwayat kehamilan gemeli (Kembar).

3; POLA FUNGSIONAL GORDON


a; Pola Persepsi Kesehatan

DO

: Bayi langsung di bawa ke RS untuk mendapat


pengobatan.
b; Pola Nutrisi
DO

: Bayi terpasang NGT, PASI 12x 5 7,5 cc/hari, refleks


hisap lemah dan menelan lemah.

c; Pola Eliminasi

DO

: Bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan


warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.
d; Pola Istirahat dan Tidur
DO
: Lama bayi tidur 15 17 jam perhari.
e; Pola Aktivitas dan Latihan
DO

: Gerakan bayi kurang aktif.

f; Pola Persepsi dan Kognitif


DO

: Bayi bergerak apabila diberi rangsangan (refleks bayi


masih lemah).

g; Pola Konsep Diri


h; Pola Peran dan Hubungan

DO
: Bayi ditunggui oleh keluarganya.
i; Pola Seksual dan Reproduksi
DO
: Labia mayor Bayi belum menutupi labia minor, anus
paten ditandai dengan bayi sudah BAB.
j; Pola Koping
k; Pola Nilai dan Keyakinan

4; PENGKAJIAN FISIK
a; Keadaan umum
Keadaan umum

: klien tampak lemah

Lingkar kepala

: 26 cm

Lingkar Dada

: 28 cm

Lingkar Perut

: 25 cm

Panjang Badan

: 38 cm

Berat badan lahir

: 1400 gr

BB saat dikaji

: 1200 gr

Lingkar lengan atas

: 5 cm

b; Vital Sign
P

: 138 x/menit

RR

: 76 x/menit

: 39,1 0C

c; Kepala
Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna
rambut hitam, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan
sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo
disekitar wajah.
d; Mata
Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum
tumbuh, sklera tidak ikterik.
e; Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan
dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah
membalik/lambat, terdapat lanugo.
f; Hidung

Bentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5


liter/menit,

terpasang NGT, keadaan hidung bersih, tidak terdapat

polip dan benjolan.


g; Mulut
Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak
terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur
sisa sisa pemberian PASI. Menghisap lemah ditandai dengan bayi
mau menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah
h; Dada
Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding
epigastrium), RR 76x/menit, suara nafas vesikuler, Cor BJ I BJ II
terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (BJ III),
tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan
karotis teraba lemah dan ireguler.
i; Punggung
Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat
tanda-tanda dekubitus/ infeksi.
j; Abdomen
Bentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak
terdapat hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan
kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.
k; Umbilikus
Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah
muda, bau tidak ada, tali pusat sudah terlepas.
l; Genitalia
Labia mayor belum menutupi labia minor, anus paten ditandai
dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat
hitam dan konsistensi lembek.
m; Integumen

Struktur kulit keriput dan tipis, merah pucat (pale pink), lapisan
lemak tipis pada jaringan kulit, tidak ada ruam merah (skin rash).
Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh.

n; Tonus Otot
Gerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi
rangsangan.
o; Ekstremitas
Atas

: Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral hangat


tidak terdapat benjolan dan lesi.

Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral hangat,


terpasang IVFD D5 NS Mikro drip di kaki sebelah
kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan dan
lesi.
p; Refleks
Moro

: Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara


tiba-tiba dengan respon bayi terkejut tapi lemah
(sedikit merespon).

Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai


dengan respon bayi menggenggam telunjuk
pengkaji tetapi lemah.
Menghisap

: Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau


menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah.

Rooting

: Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan


kepala bayi mengikuti stimulus yang di
tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir
bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti
setengah dari stimulus tersebut.

Babynski

: Refleks babinsky positif ditandai dengan semua


jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi

pleksi ketika diberikan stimulus dengan


menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.

5; TERAPI
a; Efotax 2 x 100 mg Antibiotik iv
b; Gentamicine 3 x 5 mg Antibiotik iv
c; Aminophiline 3 x 5 mg Bronkodilator iv
d; Dexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid iv
e; Sanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteral
f; Sorbital 30 mg Antikompulsif iv (Jika perlu)
g; IVFD D5 NS Mikro drip 9 tts/menit iv
6; LABORATORIUM
WBC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3
HGB 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dl
HCT 36,9 % 35.0/55.0 %
PLT 235 103/mm3 150/400 103/mm3
MPV 107 Fl 6.0/10.0 Fl
7; DATA IBU
Nama

: Ny. Y

Usia

: 32 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Status Kehamilan

: G2 P2 A0 usia kehamilan 29 minggu

HPHT

: 10 Mei 2008

HPL

: 17 Februari 2009

Riwayat Persalinan

: Persalinan spontan, P2 A0

Riwayat Kesehatan

: Kehamilan prematur kurang bulan

Lama Persalinan

: 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15


Menit, Kala III 30 menit, kala IV 1jam

setelah plasenta lahir.


Riwayat ANC

Obat obatan

: Trimester 1

: 1 kali di bidan

Trimester 2

: 1 kali di bidan

Trimester 3

: 2 kali di bidan

: Obat warung

a; Riwayat kehamilan, persalinan dan masa nifas dahulu

No

Jenis

Umur

Penolong BBL

Nifas

Masalah Keteranga

Kelamin
1

Laki-laki 2 hari 28 Bidan


minggu

Laki-laki 7 hari 29 Bidan


minggu

b. Riwayat menstruasi ibu


Haid pertama

: 12 tahun

Siklus

: 28 hari teratur

Volume/banyaknya

: 2 x ganti balutan

Lama haid

: 5 hari

1200 Normal BBLSR


gr

(40 hari)

1400 Normal BBLSR


gr

Meninggal

Hidup

II;

ANALISA DATA

No
1.

Data fokus

Problem

Etiologi

DS : -

Gangguan

Imaturitas

DO : Bayi tampak sesak nafas,

pertukaran O2

pernafasan

Gangguan

Cairan yang

RR 76 x/Menit,
Terlihat retraksi pada dinding
epigastrium,
PCH + ,
Terpasang O2 sungkup (5
liter / menit),
Mukosa bibir tampak pucat,
Ujung ekstrimitas teraba
dingin,
BBLSR

2.

DS : -

sistem

DO : S : 39,1 0C/Anal,
Leukosit

10.

thermoregulasi

diperoleh / sediaan

103/mm3,hipertermi

cairan dalam tubuh


bayi

Struktur kulit keriput dan tipis,


Bayi

di

tempatkan

dalam

inkubator

3.

DS : -

Gangguan

DO : NGT terpasang,

pemenuhan

IVFD D5 NS Mikro drip


10tts/menit,

Imaturitas
nutrisipencernaan

kurang

dari

kebutuhan tubuh

PASI 12x 5 7,5 cc/hari,


Refleks

hisap

lemah

dan

menelan lemah,
BB lahir 1400 gr,
BB

saat

dikaji

1200

gr,

Imaturitas sistim pencernaan

III;

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1; Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas sistem
pernafasan.

sistem

2; Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan cairan yang


diperoleh / sediaan cairan dalam tubuh bayi.
3; Gangguan

pemenuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

IV;

INTERVENSI KEPERAWATAN
1; DX 1

: Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas


sistem pernafasan.

NOC 1

: Status pernapasan

: Kepatenan jalan napas

NOC 2

: Status respirasi

: Ventilasi

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam


maka diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali
normal dengan kriteria hasil :

NIC 1

O2 tidak terpasang

Nafas spontan

PCH negatif

Frekuensi nafas normal 30-60 x/menit

Sianosis negatif

: Management jalan napas


a; atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi
R:

membuka

jalan

pengaliran oksigenasi.

nafas

dan

mempermudah

NIC 2

: Bantuan Ventilasi
a. terapi O2 sesui kebutuhan
R : mempertahankan kadar O2 dalam jaringan.
b; monitor O2 setiap 2 jam
R : mengetahui kadar O2 dalam jaringan.

NIC 3

: Pemantauan tanda vital


a. monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi
R : mengetahui perubahan apakah pernafasan dalam
batas normal atau terjadi gangguan.

NIC 4

: Management obat
a. kolaborasi pemberian obat bronkodilator sesuai
kebutuhan
R : membantu menurunkan sesak nafas.

2; DX 2

: Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan


cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi.

NOC

: Termoregulasi

: Bayi baru lahir


(keseimbangan antara produksi
panas, kenaikan panas badan, dan
kehilangan panas selama 28 hari
pertama)

Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam


diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal kriteria
hasil :
-

suhu tubuh dalan batas normal 36,50C-37,50C

bayi tidak rewel

bayi bisa tidur

kadar leukosit dalam batas normal 4.0 11.0


103/mm3

NIC 1

sekresi keringat tidak nampak

: Regulasi Suhu

a; atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan tubuh


bayi
R : mencegah bayi hipertermi dan menurunkan suhu
tubuh bayi.
b; kompres bayi dengan kasa yang tekah dibasahi air
hangat
R : menurunkan suhu bayi.
NIC 2

: a. observasi TTV
R

: mengetahui apakah bayi dalam batas normal

ataukah mengalami gangguan.


NIC 3

: Management obat
a; kolaborasi penberian obat antipiretik
R : menurunkan suhu tubuh.

3; DX 3

: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

NOC 1

: Status gizi

: Asupan makanan dan cairan

NOC 2

: Perawatan diri

: Makan

NOC 3

: Berat badan

: Massa tubuh

Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam


kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan
kriteria :

NIC 1

tidak terjadi penurunan BB

turgor kulit elastis

produksi urine 1 -2 ml / kg BB / jam

retensi cairan normal

: Bantuan pemberian ASI


a. beri ASI/PASI tiap 2 jam apabila tidak ada retensi
R : ASI/PASI asupan utama bayi.
b. kaji reflek hisap dan menelan bayi
R : penberi tanda bahwa bayi dapat diberikan makan
peroral.

NIC 2

: Management cairan / elektrolit


a. kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan
R

: keseimbangan cairan sesuai dengan yang

dibutuhkan
NIC 3

: Pemantauan Nutrisi
a. timbang BB/ hari dengan timbangan yang sama
R : status nutrisi teridentifikasi.

NIC 4

: Bantuan perawatan diri

: makan

a. lakukan oral hygiene


R : mencegah terjadinya kebasian sisa makanan
ataupun terjadinya pertumbuhan jamur.

V;
No
1.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal

Dx

Implementasi

Respon Px

Ttd

Mengatur posisi kepala bayi sedikitR : Klien tampak

13-122008

08.00

ekstensi

WIB

lemah
H : Posisi kepala
sudah

semi

ekstensi

II
08.10

Mengobservasi TTV Bayi

R : Klien tampak
menangis
dan
meringgis
H : Vital Sign bayi
S : 39.1 0C
N: 138 x/menit
R :76x/menit

Memonitor irama, kedalaman


frekuensi pernafasan bayi
R : Sesak nafas
masih
H

08.15

terlihat

Frekuensi

pernapasan
x/menit,

retraksi

dinding

dada

berlebihan

tidak

terdapat

suara

nafas

II

Mengatur suhu inkubator 35 0C

76

tambahan

R : Bayi berada
dalam
H

inkubator
:

inkubator

Suhu
telah

disesuaikan 35 0
C
08.30

08.35

Melakukan observasi Therapi O2


sesuai 5 liter/menit sungkup.
R : Klien tampak
lemah
dan
pernapasan cepat
dan
dangkal
H : Oksigen telah
terpasang dengan
sungkup
5
liter/menit

Memberikan
therapy
injeksi
Aminophiline dosis 5 mg danR : Klien tampak
Dexamethason 1/3 ampul secaramenyeringai
ekspresi kesakitan
parenteral intravena.
H
:
Obat
bronckodilator

telah
diinjekan
pada jam 08.00
WIB

II
08.40

II

09.00

R : Klien Tampak
Memberikan Sanmol Drop 0.2 ccmenyeringai dan
secara parenteral selang NGT.
menangis
H
:
Obat
antipiretik telah
diberikan

Mengatur suhu inkubator 35 0C

R : Bayi berada
dalam inkubator
H
:
Suhu
inkubator
telah
disesuaikan 35 0
C
R : Bayi merespon

III

Mengkaji reflek hisap dan menelan dengan


bayi
menjulurkan lidah
pada saat disentuh
bibirnya
H

Reflek

menelan

dan

menghisap

ada

tetapi lemah dan


terpasang
09.10

selang

NGT

R : Klien tampak
lemah

III
09.15

H : PASI telah
Memberikan PASI sebanyak 5-7,5
diberikan
cc melalui selang NGT
sebanyak 7,5 cc
melalui

selan

NGT
R : Tampak ada
sisa PASI di mulut
III

Melakukan oral hygene

klien.
H : Mulut klien
bersih.
R : Klien tampak

III

lemah pergerakan
Menimbang BB / hari dengan
kurang
aktif
timbangan yang sama
H : BB Klien
1200 gram

09.20

Memonitor O2

Kebutuhan

cairan Bayi adalah


III

Melakukan kolaborasi pemberian10 tts/menit (240


cairan sesuai kebutuhan .
ml)

R : Klien tampak

III
09.30

lemah
Memberikan PASI sebanyak 5-7,5H : PASI telah
cc melalui selang NGT
diberikan
sebanyak 7,5 cc
melalui

selan

NGT

10.00

Melakukan oral hygene


III

R : Tampak ada
sisa PASI di mulut
klien.
H : Mulut klien
bersih.

10.35

11.00

11.20

11.30

II

Melakukan kompres hangat pada


bayi

11.50
VI;

EVALUASI (13 Desember 2008)


1; DX 1

: Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan imaturitas


sistem pernafasan.

:-

: Bayi tampak sesak nafas, RR 70 x/Menit, Terlihat retraksi


pada dinding epigastrium, PCH + , Terpasang O2 sungkup
(5

liter / menit), Mukosa bibir tampak pucat, Ujung

ekstrimitas teraba dingin, BBLSR


A

: Masalah belum teratasi

: Lanjutkan intervensi
- terapi O2 sesui kebutuhan
- kolaborasi pemberian obat bronkodilator sesuai
kebutuhan
- monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi

2. DX 2

: Gangguan thermoregulasi hipertermi berhubungan dengan


cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi.

:-

: S : 38,5 0C/Anal, Struktur kulit keriput dan tipis, Bayi di


tempatkan dalam inkubator

: Masalah belum teratasi

: Lanjutkan intervensi
- atur suhu inkubator sesuai dengan kebutuhan tubuh bayi

- kompres bayi dengan kasa yang tekah dibasahi air


hangat
- kolaborasi penberian obat antipiretik

3. DX 3

: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh berhubungan dengan imaturitas sistem pencernaan.

:-

: NGT terpasang, IVFD D5 NS Mikro drip 10tts/menit,


PASI 12x 5 7,5 cc/hari, Refleks hisap lemah dan menelan
lemah, Imaturitas sistim pencernaan.

: Masalah belum teratasi

: Lanjutkan intervensi
- beri ASI/PASI tiap 2 jam apabila tidak ada retensi
- kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai