Anda di halaman 1dari 5

Nomor

Lampiran
Hal

:
:
: Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK)

Koba, .........................................
Kepada Yth.
Bupati Bangka Tengah
Cq. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Di
Koba

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ...........................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
3. Pekerjaan
: ...........................................................................................
4. Alamat
: ...........................................................................................
...........................................................................................
No. Telp
: ...........................................................................................
5. Nomor KTP
: ...........................................................................................
Bertindak selaku atas nama :
1. Nama Perusahaan
: ...........................................................................................
2. Alamat Perusahaan : ...........................................................................................
...........................................................................................
No. Telp
: ...........................................................................................
3. NPWP Perusahaan
: ...........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK), perihal*) :
a. Permohonan izin baru
b. Memperpanjang izin usaha
c. Mengubah data
d. Penutupan izin
Untuk melakukan Kegiatan Usaha Jasa*) :
Perencanaan
Pelaksanaan
Pengawasan
Untuk bidang pekerjaan*) :
Arsitektur
Sipil
Mekanikal
Elektrikal
Tata Lingkungan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000;
2. Mengisi surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,-;
3. Mengisi surat pernyataan bukan PNS/ TNI/ Polri bermaterai Rp. 6000,-;
4. Mengisi surat pernyataan sebagai tenaga teknik;
5. Data badan usaha;
6. Data pengurus perusahaan;
7. Daftar Tenaga Teknis & Non Teknis Perusahaan;
8. Daftar pengalaman perusahaan;
9. Daftar peralatan perusahaan;
10. Neraca perusahaan tahun terakhir;
11. Keterangan Direktur :
a. Fotocopy KTP direktur yang masih berlaku;
b. Pas photo berwarna direktur ukuran ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (KPPTSP) Kabupaten Bangka Tengah

12. Keterangan Tenaga Teknik :


a. Fotocopy KTP tenaga teknik yang masih berlaku;
b. Fotocopy Ijazah tenaga teknik;
c. Pas photo berwarna tenaga teknik ukuran ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
13. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya;
14. Fotocopy SK Pengesahan dari Pengadilan Negeri (CV) atau Fotocopy Pengesahan
Badan Hukum dari Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia (PT);
15. Fotocopy SIUP dan TDP (memperlihatkan aslinya);
16. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku telah diregistrasi oleh
lembaga; SKA (untuk PT) atau SKTK (untuk CV) (memperlihatkan aslinya);
17. Fotocopy NPWP perusahaan;
18. Asli IUJK lama (bagi perpanjangan).
Demikian permohonan IUJK ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dikabulkan dan
apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka
kami menyatakan bersedia untuk dibatalkan IUJK yang telah kami miliki dan dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pemohon,
Materai 6.000

RETRIBUSI
GRATIS

*) Pilih salah satu

Contoh Formulir Isian Permohonan IUJK

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (KPPTSP) Kabupaten Bangka Tengah

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: ..........................

Alamat

: ..........................

Kabupaten / Kota

: ..........................

Provinsi

: ..........................

Kodepos

: ..........................

Telepon

: ..........................

Nama Badan Usaha

: ..........................

Alamat Badan Usaha

: ..........................
..........................

Jabatan

: ..........................

NPWP

: ..........................

Nomor TDP

: ..........................

Akte Notaris
Nama Notaris

: ..........................

Tempat dan Tanggal : ..........................


Nomor Akte

: ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa :


1.

2.

Kami bersedia dikenakan sanksi bilamana Badan Usaha kami tidak mengikuti ketentuan
yang ditetapkanoleh UU dan PP di bidang jasa konstruksi serta ketentuan perundangundangan lainnya yang berkaitan dengan jasa konstruksi.
Pernyataan ini beserta seluruh lampiran saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

..,.. 20.
Yang menyatakan,
PT/CV/KOP/Fa
Materai 6.000
(.)
Direktur

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (KPPTSP) Kabupaten Bangka Tengah

Contoh Formulir Isian Permohonan IUJK


KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PNS/TNI/POLRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..........................

Tempat / Tanggal Lahir

: ..........................

Alamat

: ..........................

Jabatan Dalam Badan Usaha : ..........................


Bahwa semua Pengurus Perusahaan, Tenaga Non Teknik Tugas Penuh dan Tenaga Teknik
Perusahaan adalah benar-benar bukan PNS/TNI/POLRI di Instansi Pemerintah dan kami
sungguh bekerja pada Badan Usaha :
Nama Badan Usaha

: ..........................

Alamat

: ..........................

Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan bilaman diketahui dikemudian hari ternyata tidak
benar, maka Badan Usaha kami bersedia dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..,... 20.
Yang menyatakan,
PT/CV/KOP/Fa
Materai 6.000
(.)
Direktur

Contoh Formulir Isian Permohonan IUJK


Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (KPPTSP) Kabupaten Bangka Tengah

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

NAMA

2.

N.K.T.T

:.

3.

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

- Jalan, Nomor

:.

- Kelurahan/ Desa

:.

- RT / RW

:.

- Kecamatan / Kota

:.

- Kabupaten / Kota

:.

- Propinsi

:.

- Kode Pos

:.

4. TELEPON

:.

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh
pada Perusahaan :
NAMA
ALAMAT

:.
:.

Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

..,........................
20.
Yang menyatakan,
Tenaga Teknik

..,. 20.
Yang menyatakan,
PT/CV/KOP/Fa

Materai 6.000
(.)

(.)
Direktur

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (KPPTSP) Kabupaten Bangka Tengah