COLLABORATIVE FUND FOR HIV TREATMENT PREPAREDNESS - GRANT PROGRAM

SOUTHEAST ASIA

Letter of Intention Surat Pengajuan

Nama proyek

Nama Lengkap organisasi

Alamat organisasi (nama

jalan, kota, negara dan kode
pos)

Nomor telepon dan kode

negara
No.Fax
Alamat e-mail, alternatif
email
website (bila ada)
Orang yang dapat dihubungi.
Nama , nama keluarga

Jabatan dalam organisasi

Telepon (kode negara, kode kota, no. telepon )

Total anggaran organisasi untuk tahun ini dalam USD

e-mail

Anggaran operasional:
Anggaran proyek:

Total nilai proyek ( dalam USD)

Nilai keseluruhan yang diminta (dalam USD)

Apakah ini proyek baru, lanjutan dari proyek yang sedang berjalan,
atau apakah ini bagian dari kegiatan inti organisasi ?
(pilih salah satu)

Proyek baru
Lanjutan
Kegiatan inti.

Proposal harus dikirim kembali ke: Shiba, email: shiba@apnplus.org

Atau fax: +66-2-259 1910

Round Two Letter of Intention Form SEA 2006

COLLABORATIVE FUND FOR HIV TREATMENT PREPAREDNESS - GRANT PROGRAM

SOUTHEAST ASIA

Letter of Intention (LoI) Surat Pengajuan

Deskripsi proyek

(Maksimum satu halaman, format 4, font 11)

Silahkan beri keterangan singkat untuk hal hal berikut ini:

1. Mengapa organisasi anda melakukan proyek ini?
2. Apa tujuan dari proyek ini?
3. Jelaskan kegiatan utama dari proyek ini. .
4. Bagaimana masyarakat dan perorangan dapat memperoleh manfaat dari proyek ini?
5. Bersediakah organisasi anda bekerjasama dengan organisasi lain dalam proyek ini?

Deskripsi organisasi

(Maksimum satu setengah halamat, format 4, font 11)

Tahun berapa organisasi didirikan?

Dimana organisasi melakukan kegiatan ?
Apa misi yang dikemukakan oleh organisasi?
Apa tujuan dari organisasi?
Apa kegiatan utama dari organisasi?

Anggaran
Tuliskan garis besar daftar kategori anggaran dan kalkulasi biaya yang digunakan.
Contoh:
Jenis anggaran

Jumlah yang diminta

Sumber dana
lainnya /
Kontribusi
dari organisasi

Gaji and biaya-biaya untuk karyawan

Biaya administrasi
Kegiatan
Lain-lain
Total:

Tanggal_________________________

Nama___________________________

Round Two Letter of Intention Form SEA 2006