BAB III

LAPORAN KUNJUNGAN
3.1 IDENTITAS
Nama

: GSL

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 22 Maret 2013

Umur

: 11 bulan 20 hari

Nama Ayah

: MLK

Pendidikan Ayah

: SMP

Nama Ibu

: YNT

Pendidikan Ibu

: SMA

Alamat

: Jl. Paku Sari Denpasar, Bali

Alamat Asal

: Kupang

Tanggal pemeriksaan : 12 Maret 2013

Anggota Keluarga
Nama
MLK

Umur
32

Jenis Kelamin

Status

Pekerjaan/

Pendidikan
Ayah Kandung SMP
Pasien

YNT

32

Ibu

KES

Pasien
Kakak

Pegawwai
Swasta
Kandung SMA / IRT
TK

Kandung
GSL

11

Bulan

20 P

Pasien
Pasien

hari

3.2 HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis (Ayah dan Ibu Kandung Pasien)
Keluhan Utama

Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke UGD RSUP Sanglah pada
tanggal 6 Maret 2014 pada pukul 13.30 WITA dengan keluhan mencret. Keluhan
ini dialami sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit (6/03/2014). Keluhan mencret
dikatakan terus menerus sepanjang hari dengan frekuensi mencapai + 4 kali
selama 2 jam. Volume setiap kali mencret dikatakan mencapai 120 mL. Mencret
dikatakan berwarna kuning kehijauan dan berbau busuk. Mencret tidak disertai
darah maupun lendir. Setiap kali pasien mencret, tidak dikeluhkan adanya nyeri
pada perut serta tidak disertai perih atau kemerahan pada anus.
Pasien juga dikeluhkan mengalami muntah sejak dua jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan muntah dikatakan terus menerus dengan frekuensi mencapai
10 kali selama dua jam sebelum masuk rumah sakit. Volume setiap kali muntah
dikatakan + 60 mL, berisi makanan yang dimakannya. Muntah dikatakan
berwarna kuning kecoklatan. Muntah tidak disertai darah baik berwarna merah
terang maupun coklat gelap. Muntah dikatakan tidak menyemprot. Orang tua
pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek, tangan dan kaki dingin, kejang
maupun penurunan kesadaran.
Saat kunjungan, kondisi pasien dikatakan baik, keluhan mencret dikatakan
tidak ada, muntah, demam dan batuk pilek juga dikatakan tidak ada. Aktivitas
sehari-hari dapat dilakukan dengan baik, seperti bermain dirumah maupun makan
dan minum, dengan nafsu makan dikatakan baik. Pasien tidak pernah dikeluhkan
sulit tidur atau tidur ngorok. Gangguan konsentrasi tidak ada. Buang air besar
dikatakan baik, BAB hingga 2 kali sehari warna kuning padat. Buang air kecil
juga dikatakan baik, warna jernih kekuningan dengan frekuensi hingga 4-5 kali
dengan volume tiap kencing gelas aqua.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Orang tua pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat operasi, transfusi, trauma dan mengonsumsi obat-obatan disangkal.

Riwayat penyakit di keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa yang dialami
oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik pada anggota keluarga seperti hipertensi,
kencing manis, asma, kanker, maupun alergi disangkal. Riwayat batuk lama dan
konsumsi obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama disangkal.
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal dengan kedua
orang tuanya. Pasien tinggal di sebuah rumah kos-kosan dengan ventilasi yang
cukup dan pencahayaan yang kurang memadai. Lingkungan tempat tinggal pasien
dikatakan cukup bersih. Sehari-hari ibu pasien memasak di rumah menggunakan
bahan-bahan yang dicuci dengan air mengalir. Sumber air berasal dari PDAM
yang digunakan untuk keperluan mandi, mencuci pakaian, dan memasak.
Sedangkan untuk minum, pasien dan keluaarganya mengonsumsi air mineral isi
ulang. Pasien dikatakan tidak memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan mentah.
Riwayat pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat ketika keluhan muncul, pasien langsung dibawa
ke RSUP Sanglah.
Riwayat Prenatal
Pasien merupakan kehamilan yang pertama dari ibunya yang telah menikah sejak
2005. Selama hamil, ibu pasien rutin melakukan antenatal care di bidan setiap
bulan. Dalam masa kehamilan ibu pasien tidak pernah di USG pada usia
kehamilan 7. Ibu peasien mengaku pernah mendapatkan imunisasi khusus ibu
hamil, namun tidak mengingat jenis imunisasi yang diberikan. Ibu pasien selalu
mengkonsumsi

makanan

bergizi

selama

kehamilan

dan

tidak

pernah

mengkonsumsi obat-obatan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit maupun

kecelakaan (trauma) selama masa kehamilannya. Selama kehamilan ibu pasien
tidak bekerja.

Riwayat Intranatal
Ibu pasien merasakan sakit perut pada tanggal 21 Maret 2013 saat malam hari.
Keluar air ketuban saat menjelang melahirkan. Pasien langsung berangkat ke bidan
terdekat diantar suaminya. Dan melahirkan pada tanggal 22 Maret 2013.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal pervaginam ditolong oleh bidan, cukup bulan (40 minggu).
Berat badan saat lahir 3.200 gram dengan panjang badan 49 cm. Pasien segera
menangis saat dilahirkan.
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar diakui lengkap oleh ibu pasien. BCG 1 kali, Polio 4 kali,
Hepatitis B 4 kali, DPT 3 kali, dan imunisasi Campak 1 kali.
Riwayat nutrisi
Pasien saat lahir diberikan Air Susu Ibu (ASI) eksklusif selama 6 bulan kemudian
diteruskan hingga saat ini. Pemberian ASI dikatakan sesuai dengan kebutuhan
bayi (on demand). Susu formula tidak diberikan sebagai susu tambahan. Makanan
tambahan seperti biskuit dan bubur diberikan diberikan sejak usia 6 bulan secara
selang-seling dengan frekuensi 2-3 kali sehari.
Konsumsi pasien sehari-hari di rumah biasanya (1 hari) :
ASI on demand
Bubur ayam 1-2 kali sehari
Biskuit 1 kali sehari
Jumlah kalori yang dikonsumsi dalam sehari adalah 884,5 kg kalori.
Riwayat Tumbuh Kembang
Personal Sosial
- Daag daag dengan pemeriksa

8 bulan

- Menyatakan keinginan

10 bulan

- Bermain bola dengan pemeriksa

11 bulan

- Minum dengan cangkir

- Membantu di rumah

- Menggunakan sendok garpu

- Mengambil 7 kubus

7 bulan

- Memegang dengan ibu jari dan jari

9 bulan

- Membenturkan 2 kubus

10 bulan

- Memasukkan kubus ke cangkir

- Berusaha meraih benda-benda dihadapannya

- Membuat menara 2 kubus

- Bereaksi terhadap suara

1 bulan

- Tertawa

3 bulan

- Berbicara 1 kata

11 bulan

- Berbicara 2 kata

- Berbicara 3 kata

- Berbicara 6 kata

Motorik Halus

Bahasa

Motorik Kasar

- Menegakkan kepala

3 bulan

- Membalikkan Badan

4 bulan

- Duduk

6 bulan

- Merangkak

7 bulan

- Berdiri

11bulan

- Berjalan dengan baik

- Berjalan mundur

Pertumbuhan dan perkembangan pasien termasuk baik untuk anak seusianya.

Berdasarkan pemeriksaan Denver II didapatkan :

Personal sosial

= normal

Motorik halus

= normal

Bahasa

= normal

Motorik kasar

= normal

Interpretasi Denver II pada pasien ini adalah Normal

Riwayat Sosial Ekonomi

Keluarga pasien termasuk dalam kategori keluarga yang cukup mampu. Ayah
pasien adalah seorang pegawai swasta. Ibu pasien tidak bekerja. Penghasilan
perbulan keluarga pasien berkisar antara 1.500.000 hingga 2.000.000 rupiah per
bulan. Penghasilan yang diperoleh dalam keluarga cukup untuk memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Composmentis

Nadi

: 108 kali/menit, reguler, isi cukup.

Respirasi

: 30 kali/menit, reguler, tipe torakoabdominal

Toax

: 36,7 C.

VAS

: 0

Status gizi
Berat Badan

: 6,4 kg

Berat Badan Ideal : 8,5 kg

Panjang Badan

: 69 cm

Lingkar Kepala

: 43 cm

Lingkar Lengan Atas : 13 cm

Status gizi menurut
1. Nelson : (BB/BBI) x 100% = 75,29% ~ gizi kurang
2. Z score BB/TB

: = -2,3 SD

Nilai -2,3 SD terletak antara - 3 SD sampai - 2 SD ~ kriteria wasted.

Status General
Kepala

Normosefali

Mata

konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/

Telinga

bentuk normal, sekret (-)

Hidung

napas cuping hidung (-), sekret (-).

+) isokor, cowong (-)

THT

Tenggorokan :

Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Inspeksi

benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)

Palpasi

Pembesaran kelenjar (-),

Kaku Kuduk

(-)

simetris

iktus kordis tidak tampak, precordial bulging (-),

Leher

Thorak
Jantung
Inspeksi

pulsasi epigastrial (-)

Palpasi

kuat angkat (-)

Auskultasi

S1 S2 normal regular murmur (-)

Inspeksi

gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

gerakan dada teraba statis dan dinamis

Perkusi

perkusi paru sonor

Auskultasi

bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Inspeksi

Distensi (-)

Auskultasi

Bising Usus (+) Normal

Palpasi

Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

Paru

Abdomen

cubitan kulit kembali cepat, tidak ditemukan adanya

massa
Extremitas

Akral hangat (+), tonus normal, trofik normal, tenaga

normal, refleks fisiologis positif, edema tidak ada,
CRT < 3 detik

Kulit

intak, kelainan (-), petekie (-)

Genitalia Eksterna

G1 P1

3.4 Diagnosis Klinis

Diare akut dehidrasi ringan sedang et causa suspect virus dd/bakteri
3.5 Penatalaksanaan saat MRS
- Lakukan URO (Upaya rehidrasi Oral) dengan oralit hipoosmolar 75
ml/kgBB ~ 600 ml dalam 3 jam namun pasien muntah-muntah terus dan
menolak minum
- MRS rehidrasi intravena IVFD Kaen 3B 70ml/kgBB/5jam = 560 ml/5jam ~
40 tetes makro/menit
Evaluasi tanda vital dan produksi urin setiap 30 menit. Jika BAK ( +)
lanjutkan dengan pemberian tetesan maintenance.
-

Tetesan maintenance 500 ml/hari ~12 tetes makro/menit

Zinc syrup 20 mg/hari ~ 1 x cth I (selama 10-14 hari)

Renalyte 10 ml/kgBB setiap kali BAB cair atau muntah = 65 ml

Kebutuhan nutrisi
Kebutuhan kalori 990 kkal/hari
Kebutuhan protein 18 gram/hari

Makanan dan minuman dilanjutkan

Pantau tanda vital dan keseimbangan cairan setiap 3 jam

- KIE Keluarga
.
3.6 Analisis Kasus
Kebutuhan Dasar Anak
1. Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH)

Kebutuhan pangan/gizi
Pasien mendapatkan kebutuhan pangan/gizi yang cukup baik di dalam
keluarga dan makanan yang diberikan bersama-sama keluarga cukup
mengandung pola makanan seimbang, mencakup nasi, daging, sayur,
buah-buahan, dan pasien juga minum susu formula.

Perawatan kesehatan dasar

Perawatan kesehatan dasar cukup diperhatikan. ASI diberikan sampai anak

umur 6 bulan. Anak mendapatkan imunisasi secara teratur. Apabila sakit,
orangtua biasanya berobat ke dokter.

Keluarga pasien
Pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu, pada sebuah rumah kos
dengan lingkungan yang tenang, cukup bersih dan tingkat polusi udara
yang sedikit karena terletak di dalam gang.

Lingkungan rumah
Lingkungan rumah bersih, orang tua maupun pasien cukup memahami
masalah higiene dan sanitasi lingkungan.

Waktu bersama keluarga

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai, sedangkan ibunya sebagai ibu
rumah tangga sehingga banyak memiliki waktu untuk anaknya. Apabila
ayah pasien tidak ada di rumah, anak diasuh oleh ibunya. Sesekali mereka
sekeluarga menyempatkan waktu untuk berjalan-jalan bersama.

2. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH)

Hubungan emosi dengan kedua orang tua

Orang tua tidak pernah memaksakan kehendak kepada anaknya, jarang
memarahi anaknya karena pasien termasuk anak yang cepat mengerti dan
mau menurut.

Hubungan kasih sayang dengan kedua orang tua

Pasien memiliki hubungan yang sangat erat dengan kedua orang tuanya
maupun anggota keluarga yang lain. Walaupun orangtuanya sedang
bekerja, namun selalu menyempatkan diri untuk memberikan perhatian
kepada anaknya.

3. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)

Ayah dan ibu pasien membantu pasien dalam proses perkembangan anak.
Sejak kecil orang tua memberikan pelatihan keterampilan kepada pasien di
rumah. Pasien sering dibelikan mainan-mainan berupa mobil-mobilan, dan

juga mengajak pasien untuk bermain dan belajar misalnya menirukan

gerakan-gerakan seperti di dalam televisi.

Anak diberikan kebebasan untuk berkreatifitas dan melakukan hal-hal

positif yang disukai.

Analisis Bio-Psiko-Sosial

Biologis
Secara fisik pasien tampak sehat. Status gizi menurut Waterlow, pada saat
kunjungan didapatkan hasil dalam kriteria gizi baik. Pengetahuan orang
tua pasien untuk merawat anaknya cukup.

Psikologis
Pasien mendapat cukup perhatian dari kedua orang tuanya terutama
masalah kesehatannya. Orang tua terutama ibunya tetap menjaga dan
memperhatikan kesehatan pasien.

Ibu pasien tidak bekerja, hanya

merawat pasien di rumah. Dan kurang lebih sebulan sekali pasien diajak
jalan-jalan oleh orang tuanya.

Sosial
Penyakit yang dideritanya selama ini pasien mempengaruhi aktivitas
pasien. Pasien dikatakan anak yang aktif. Pasien suka bermain dengan
saudara-saudaranya di rumah

Lingkungan Rumah
Keluarga pasien tinggal di sebuah kamar kos dengan ukuran sekitar 3 x 4
meter. Kamar mandi dan dapur terletak di luar kamar kos. Lantai
berkeramik dan tembok permanen. Tempat tidur pasien dari springbed,
penyinaran kamar masih kurang, kamar terasa gelap walaupun di siang
hari dan sirkulasi udara juga kurang begitu baik. Hanya terdapat sebuah
jendela yang jarang dibuka dan selalu tertutup gorden. Untuk kebutuhan
air sehari-hari, keluarga pasien menggunakan air dari. Pekarangan rumah
cukup asri dengan berbagai tanaman hias.

Faktor risiko

Keluarga pasien menggunakan air minum isi ulang sebagai sumber minum
keluarga dan juga bubur yang sering pasien makan lebih sering beli dari luar.
Kurangnya kebiasaan mencuci tangan dalam keluarga juga menjadi salah satu
faktor risiko.
3.7 Saran
ASUH
- Sebaiknya orangtua mencukupi kebutuhan anak akan sandang dan pangan
yang memadai, memperhatikan hal-hal yang harus diikuti dan yang harus
dihindari baik untuk perkembangan penyakit maupun tumbuh kembangnya.
- Tetap berusaha untuk selalu meluangkan waktu menemani anak disela-sela
kesibukan bekerja.
ASIH
- Meningkatkan kekompakan dalam memberikan kasih sayang kepada anak dan
meningkatkan kepekaan terhadap segala permasalahan anak.
ASAH
- Tetap menemani anak dalam bermain, memberikan barang-barang atau
mainan yang mendukung perkembangan anak sesuai dengan umurnya.

3.8 Silsilah / Pedigree Keluarga Pasien

1
9

Keterangan:
Kakek pasien dari pihak ayah
Nenek pasien dari pihak ayah
Nenek pasien dari pihak ibu
Kakek pasien dari pihak ibu
Paman pasien dari pihak ayah
Paman pasien dari pihak ayah
Bibi pasien dari pihak ayah
Bibi pasien dari pihak ayah
Ayah pasien
Ibu pasien

2
0

Bibi pasien dari pihak ibu

Bibi pasien dari pihak ibu
Paman pasien dari pihak ibu
Paman pasien dari pihak ibu
Bibi pasien dari pihak ibu
Bibi pasien dari pihak ibu
Paman pasien dari pihak ibu
Paman pasien dari pihak ibu
Kakak Pasien
Pasien

3.9 Denah Rumah

GUDANG

KAMAR
MANDI

KAMAR
KOS I
KAMAR
KOS II
KAMAR
KOS
PASIEN

PADMA
SANA

3.10 Dokumentasi

RUMAH TUAN
RUMAH

3.11 Simpulan

Adapun simpulan dari laporan ini adalah sebagai berikut:

1. Status gizi pasien pada saat ini didapatkan dalam rentang status
gizi kurang.
2. Tidak terdapat keterlambatan dalam perkembangan pasien menurut
Denver II.