I.

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. P

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Gang Waway Pelita Tanjung Karang Pusat,

Bandar Lampung

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Jawa

Tanggal Masuk

: 9 Desember 2014

Dirawat yang ke

: 1 (pertama)

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis

: Auto dan alloanamnesis

Keluhan Utama

: Lemah tungkai kiri

Keluhan Tambahan

: Pusing kepala dan BAB hitam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tungkai kiri lemah dan sulit digerakkan sejak 3
hari SMRS. Awalnya sekitar 1 minggu yang lalu kedua kaki pasien bengkak
karena asam uratnya kambuh, kemudian pasien berobat ke dokter dan bengkak
di kakinya berangsur sembuh namun kedua kaki masih terasa lemas terutama
pada kaki kiri. kemudian 3 hari yang lalu pasien mengeluh BAB cair berwarna
hitam sebanyak 2 kali, tiap BAB banyaknya kurang lebih satu setengah gelas
belimbing. Setelah itu ketika hendak ke kamar mandi pasien tiba-tiba terjatuh,
tungkai kiri terasa lemah, tidak bisa digerakkan dan pasien juga merasa pusing
kepala berdenyut seperti rasa tertusuk dan berat terutama di bagian belakang
kepala. Setelah itu pasien dibawa oleh keluarga ke puskesmas dan dirujuk ke
RS kota, selama dirawat di RS kota tungkai kiri masih lemah digerakkan dan
mengeluh pusing kepala semakin berat. Keluhan pingsan, mual, muntah
selama sakit disangkal. Akhirnya pasien dirujuk ke RSAM untuk perawatan

dan pengobatan lebih lanjut. Sejak 3 tahun pasien menderita darah tinggi dan
asam urat tinggi yang tak terkontrol. Keluarga mengatakan pasien sering
mengonsumsi obat warung berupa neo rheumacyl setiap hari bahkan bisa
sampai 5 tablet per hari. Selain itu pasien juga sering mengonsumsi jamu anti
nyeri sendi baik itu jamu bungkusan ataupun jamu gendong.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan asam urat tinggi sejak 3 tahun
yang tidak terkontrol.

Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama seperti pasien disangkal.

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien merupakan seorang pedagang.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5 M6 = 15

Vital sign
Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Nadi

: 89 x/menit

RR

: 22 x/menit

Suhu

: 37,8 o C

Gizi

: Kesan obesitas

Status Generalis
-

Kepala
Rambut

: Hitam beruban, lurus, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis, sklera anikterik

Telinga

: Liang lapang, simetris, serumen minimal

Hidung

: Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut

: Kering, lidah putih, sianosis (-)

Leher
Pembesaran KGB

: tidak ada pembesaran KGB

Pembesaran kelenjar tiroid

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

JVP

: tidak ada peningkatan

Trakhea

: di tengah

Toraks
(Cor)
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tak teraba

Perkusi

: Batas jantung, kesan dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

(Pulmo)
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris

Palpasi

: Taktil fremitus kanan dan kiri sama dan

simetris

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung dan tidak tampak benjolan

Palpasi

: Teraba lemas, nyeri tekan epigastrium (+),

nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar.

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Extremitas
Superior

: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

3

Inferior

: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.

Status Neurologis
-

Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung

: Normosmia/Normosmia

N.Opticus (N.II)
- Tajam penglihatan

: ( VOD 6/60 BS / VOS 6/60 BS )

- Lapang penglihatan

: normal/normal

- Tes warna

: tidak dilakukan

- Fundus oculi

: tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak Mata
- Ptosis

: (-/-)

- Endophtalmus

: (-/-)

- Exopthalmus

: (-/-)

Pupil
- Ukuran

: (3 mm / 3 mm)

- Bentuk

: (Bulat / Bulat)

- Isokor/anisokor

: Isokor

- Posisi

: (Sentral / Sentral)

- Refleks cahaya langsung

: (+/+)

- Refleks cahaya tidak langsung

: (+/+)

Gerakan Bola Mata

- Medial

: Simetris

- Lateral

: Simetris

- Superior

: Simetris

- Inferior

: Simetris

- Obliqus superior

: Simetris

- Obliqus inferior

: Simetris
4

- Refleks pupil akomodasi

: Simetris

- Refleks pupil konvergensi

: Simetris

N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus

: (+/+)

- Ramus maksilaris

: (+/+)

- Ramus mandibularis

: (+/+)

Motorik
- M. masseter

: (+/+)

- M. temporalis

: (+/+)

- M. pterygoideus

: (+/+)

Refleks
- Refleks kornea

: (+/+)

- Refleks bersin

: tidak dilakukan

N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam

: Simetris

- Tertawa

: Simetris

- Meringis

: Simetris

- Bersiul

: Tidak dilakukan

- Menutup mata

: Simteris

Pasien disuruh untuk

- Mengerutkan dahi

: Simetris

- Menutup mata kuat-kuat

: Simetris

- Mengembungkan pipi

: Simetris

Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah

: normal

N.Acusticus (N.VIII)
5

N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran

: (+/+)

- Tinitus

: (-/-)

N.vestibularis
- Test vertigo

: tidak dilakukan

- Nistagmus

: (-/-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal

: (-)

- Posisi uvula

: Ditengah

- Palatum mole

: Istirahat

: Simetris

Bersuara

: Simetris

: Istirahat

: Simetris

Bersuara

: Simetris

: Istirahat

: Simetris

Bersuara

: Simetris

- Arcus palatoglossus
- Arcus palatoparingeus
- Refleks batuk

: Tidak dilakukan

- Refleks muntah

: (+)

- Peristaltik usus

: Normal

- Bradikardi

: (-)

- Takikardi

: (-)

N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus

: (+/+)

- M.Trapezius

: (+/+)

N.Hipoglossus (N.XII)

- Atropi

: (-)

- Fasikulasi

: (-)

- Deviasi

: (-)

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk

: (-)

Kernig test

: (-/-)

Laseque test

: (-/-)

Brudzinsky I

: (-/-)

Brudzinsky II

: (-/-)

Sistem Motorik

Superior ka/ki

Inferior ka/ki

(aktif/aktif)

(aktif/pasif)

Gerak
Kekuatan otot
Tonus

(5/5)
(Normotonus/Normotonus)

(4/1)
(Normotonus/Hipotonus)

Klonus

(-/-)

(-/-)

Atropi

(-/-)

(-/-)

Biceps (+/+)

Pattela (+/+)

Triceps (+/+)

Achiles (+/+)

Refleks fisiologis
Refleks patologis

Hoffman Trommer (-/-)

Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)

Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba

: (+/+)

- Rasa nyeri

: (+/+)

- Rasa suhu panas

: (+/+)

- Rasa suhu dingin

: (+/+)

Proprioseptif / rasa dalam

- Rasa sikap

: (+/+)

- Rasa gerak

: (+/+)

- Rasa getar

: Tidak dilakukan

- Rasa nyeri dalam

: (+/+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Asteriognosis

: tidak dilakukan

- Grafognosis

: tidak dilakukan

Koordinasi
Tes telunjuk hidung

: Normal

Tes pronasi supinasi

: Normal

Susunan Saraf Otonom

Miksi

: Sulit dinilai karena menggunakan

kateter

Defekasi

: Selama dirawat di RSAM belum

sama sekali BAB

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa

: Normal

Fungsi orientasi

: Normal

Fungsi memori

: Normal

Fungsi emosi

: Normal

Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran

Nyeri kepala

Refleks babinsky

D. Resume
Ny. P usia 60 tahun datang dengan keluhan tungkai kiri lemah dan sulit
digerakkan sejak 2 hari yang lalu. Kemudian 2 hari yang lalu pasien mengeluh
BAB cair berwarna hitam sebanyak 2 kali, tiap BAB banyaknya kurang lebih
satu setengah gelas belimbing. Ketika hendak ke kamar mandi pasien tiba-tiba
terjatuh, tungkai kiri terasa lemah, tidak bisa digerakkan dan pasien juga
merasa pusing kepala berdenyut seperti rasa tertusuk dan berat terutama di
bagian belakang kepala. Keluhan pingsan, mual, muntah selama sakit
disangkal. Sejak 3 tahun pasien menderita darah tinggi dan asam urat tinggi
yang tak terkontrol. Keluarga mengatakan pasien sering mengonsumsi obat
warung berupa neo reumacyl setiap hari bahkan bisa sampai 5 tablet per hari.

Selain itu pasien juga sering mengonsumsi jamu anti nyeri sendi baik itu jamu
bungkusan ataupun jamu gendong.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, GCS E3V5 M6 = 14. Tanda vital didapatkan tekanan
darah 180/100 mmHg, nadi 89 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 37,8oC. Pada
status generalis, konjungtiva tampak anemis, bibir kering, lidah putih, dan
pada abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium. Status neurologis tidak
adanya kelainan, pada sistem motorik inferior kiri didapatkan gerak pasif,
kekuatan 5/1, tonus (Normotonus/Hipotonus), klonus -/-, atrophi -/-. Pada
refleks fisiologis lengan dan tungkai +/+. Pada refleks patologis (-/-). Pada
sensibilitas tidak ada kelainan. Pemeriksaan saraf otonom didapatkan miksi
sulit dinilai karena menggunakan kateter, dan defekasi selama dirawat di RS
belum BAB sama sekali.
E. Diagnosis
Klinis

Paresis Ekstremitas Inferior Sinistra + Anemia + Hipertensi

Topis

Pons dan thalamus dekstra et sinistra

Etiologis

Stroke Non Hemoragik dengan Anemia berat e.c Melena

Grade II

e.c Suspek Gastritis Erosif

F. Diagnosis Banding
-

Stroke Hemoragik

Melena e.c suspek gagal ginjal kronik

G. Penatalaksanaan
1. Umum
-

Tirah baring

Pantau tanda vital dan tanda sepsis

2. Medikamentosa
-

Oksigen kanul 3 lpm

IVFD RL XX gtt/menit
9

Citicholin ampul 500 mg 3x1

Mecobalamin 2x1
Asam traneksamat ampul 500 mg 3x1
Ranitidin ampul 50mg 2x1
Sukralfat tablet 1 gr 4x1
Ceftriaxone vial 1 gr 2x1
Transfusi PRC

3. Rehabilitasi
- Fisioterapi
H. Pemeriksaan Penunjang
-

Hematologi (9 Desember 2014)

Hemoglobin
4,3 gr/dL
Hematokrit
12,4%
Leukosit
14.700/ul
Hitung jenis
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Netrofil Batang 0%
Netrofil Segmen 74%
Limfosit 20%
Monosit 6%
Trombosit
542.000/ul
Kimia Darah
GDS

113 mg/dL

(N = 13,5-18,0 gr/dL)
(N = 38-47%)
(N = 4500-10.700/ul)

(N = 150.000-400.000/ul)
(N = 70-200 mg/dL)

Hematologi (10 Desember 2014)\

Hemoglobin
4,3 gr/dL
(N = 13,5-18,0 gr/dL)
LED
66 mm/jam
(N = 0-20mm/jam)
Leukosit
14.700/ul
(N = 4500-10.700/ul)
Hitung jenis
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Netrofil Batang 0%
Netrofil Segmen 77%
Limfosit 17%
Monosit 6%
Kimia Darah
GDS
Ureum
Creatinine
Natrium
Kalium
Calsium
Clorida

88 mg/dL
46 mg/dL
0,6 mg/dL
142
3,2
7,1
114

(N = 70-200 mg/dL)
(N = 10-40 mg/dL)
(N = 0,7-1,3 mg/dL)
(N=135-150 mmol/L)
(N=3,5-5,5 mmol/L)
(N=8,8-10,5 mg/dl)
(N=98-110 mmol/L)

10

Hematologi (11 Desember 2014)

Hemoglobin
5,7 gr/dL
Hematokrit
18%
LED
40 mm/jam
Leukosit
11.760/ul
Trombosit
396.000/ul

(N = 13,5-18,0 gr/dL)
(N = 38-47%)
(N = 0-20mm/jam)
(N = 4500-10.700/ul)
(N = 150.000-400.000/ul)

Kimia Darah
Ureum
Creatinine

(N = 10-40 mg/dL)
(N = 0,7-1,3 mg/dL)

20 mg/dL
0,5 mg/dL

Gambaran Apusan Darah Tepi

Kesan : Anemia Normokrom Normositer dengan Leukositosis

Gambaran CT-Scan (12 Desember 2014)

Hasil CT-Scan
Tampak lesi hipodens, bulat di pons dan thalamus dekstra et sinistra

11

Kesan : Lakunar infark di pons dan thalamus bilateral

I. Prognosa
-

Quo ad vitam

= dubia ad bonam

Quo ad functionam

= dubia

Quo ad sanationam

= dubia ad malam

FOLLOW UP
TANGGAL 11/12/2014
S/
-

Tungkai kiri masih lemah

Pusing kepala

Lemas

Sudah transfusi PRC 2 kantong

KU = TSS

Kesadaran CM

GCS E4V5M6

TD = 180/110 mmHg

HR = 86 x/menit

RR = 22 x/menit

T = 37,6 C

Konjungtiva anemis

Motorik :

O/

Ekstremitas
Gerak
Kekuatan otot
Tonus

Superior ka/ki
Aktif/aktif
5/5
Normotonus / Normotonus

Inferior ka/ki
Aktif/pasif
5/1
Normotonus / Hipotonus

12

Sensorik : tidak ada kelainan

Otonom : miksi menggunakan kateter, belum BAB sama sekali

Refleks patologi : (-/-)

Klinis

A/
: Paresis ekstremitas inferior sinistra + chepalgia + anemia

+ hipertensi grade II
-

Topis

: Pons dan thalamus dekstra et sinistra

Etiologis

: Stroke non hemoragik dengan anemia e.c melena e.c

suspek gastritis erosif

P/
-

Oksigen kanul 3 lpm

IVFD RL XX gtt/menit
Citicholin ampul 500 mg 3x1
Mecobalamin 2x1
Ranitidin ampul 50mg 2x1
Sukralfat tablet 1 gr 4x1
Ceftriaxone vial 1 gr 2x1
Transfusi PRC

TANGGAL 12/12/2014
S/
-

Tungkai kiri sudah dapat digerakkan dan diangkat

Sakit kepala berkurang

KU = TSS

Kesadaran CM

GCS E4V5M6

TD = 180/100 mmHg

HR = 87 x/menit

RR = 22x/menit

T = 37,8 C

Konjungtiva anemis

Motorik :

O/

Ekstremitas

Superior ka/ki

Inferior ka/ki

13

Gerak
Kekuatan otot
Tonus

Aktif/aktif
Aktif/Aktif
5/5
5/4
Normotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus

Sensorik : tidak ada kelainan

Otonom : miksi menggunakan kateter, BAB belum sama sekali

Refleks patologi : (-/-)

Klinis

A/
: Paresis ektremitas inferior sinistra + Anemia + Hipertensi

grade II
-

Topis

: Pons dan thalamus dekstra et sinistra

Etiologis

: Stroke non hemoragik dengan Anemia berat e.c melena

e.c suspek gastritis erosif

P/
-

Oksigen kanul 3 lpm

IVFD RL XX gtt/menit
Citicholin ampul 500 mg 3x1
Mecobalamin 2x1
Ranitidin ampul 50mg 2x1
Sukralfat tablet 1 gr 4x1
Ceftriaxone vial 1 gr 2x1
Transfusi PRC

TANGGAL 13/12/2014
S/
-

BAB warna hitam

Demam

KU = TSS

Kesadaran CM

GCS E4V5M6

TD = 180/100 mmHg

HR = 88 x/menit

RR = 22 x/menit

T = 38,5oC

Konjungtiva anemis

O/

14

Motorik :
Ekstremitas
Gerak
Kekuatan otot
Tonus

Superior ka/ki
Aktif/aktif
5/5
Normotonus/Normotonus

Inferior ka/ki
Aktif/Aktif
5/5
Normotonus/Normotonus

Sensorik : Tak ada kelainan

Otonom : miksi menggunakan kateter, BAB cair berwarna hitam

Refleks patologi : (-/-)

Klinis

A/
: Paresis ektremitas inferior sinistra + Anemia + Hipertensi

Grade II
-

Topis

: Pons dan thalamus dekstra et sinistra

Etiologis

: Stroke non hemoragik dengan Anemia berat e.c Melena

e.c suspek gastritis erosif

P/

Oksigen kanul 3 lpm

IVFD RL XX gtt/menit
Citicholin ampul 500 mg 3x1
Mecobalamin 2x1
Asam traneksamat ampul 500 mg 3x1
Ranitidin ampul 50mg 2x1
Sukralfat tablet 1 gr 4x1
Ceftriaxone vial 1 gr 2x1
Paracetamol tablet 500 mg 3x1
Transfusi PRC

Pada pukul 15.00 WIB pasien tampak gelisah, terjadi penurunan kesadaran
GCS E2V1M2, BAB hitam (+)
TTV :
TD
220/100 mmHg
Nadi 140x/menit
RR
32x/menit
Suhu 38,7oC
Konjungtiva anemis
P/ Lapor dokter jaga
- Asam traneksamat 2x1 ampul

15

Farmadol 1 fls
Suction dan pasang OPA

Pada pukul 15.30 kesadaran semakin menurun GCS E 1V1M1, Suhu febris,

dilakukan informed consent kepada keluarga.

Pada pukul 16.00 pasien tiba-tiba apneu, pupil midriasis, dilakukan RJP 1

siklus.
Pada pukul 16.05 nadi (-), pernapasan (-), pasien dinyatakan meninggal di
hadapan keluarga, dokter, dan perawat.

16