Anda di halaman 1dari 37

Gemelli

A. Defenisi dan Klasifikasi


Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian
yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik
perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan
mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh
karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi
bukanlah hal yang berlebihan.1,2
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik
memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot
dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu
organ fetal (kembar siam).(1,2,3,4)

Gambaran Kehamilan Kembar


Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe (1,2,3,4):
1.

Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu


Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.
Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :
1

Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma


Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari
(72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka
setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar

dikorionik diamniotik) sekitar 96%.


Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana
morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta

sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%.


Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah

terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik


Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan
setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam).
Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan pembelahan Ovum(7)

3. Fetus papyraceous
Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang
Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,78)
4. Superkundasi Dan Superfetasi
Superfekundasi adalah pembuahan 2 ovum yang dikeluarkan pada ovulasi yang
sama pada 2 koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi adalah
fertilisasi yang terjadi pada kehamilan yang sedang berlangsung akibat adanya
2

ovulasi, dimana kehamilan kedua terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan
setelah kehamilan terjadi.
B. Etiologi
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar
ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum
yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi
berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau
identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan
kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari
satu sampai empat ovum.(1,2,3)
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot
dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut 2 :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50

kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid).
Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun,

dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal.


Paritas (2% setelah kehamilan keempat).
Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi).
Riwayat keluarga.
Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh
usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk
kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80 n-1 kehamilan, misalnya gemelli
1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. (1,2,3)
C. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum
di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah dibuahi
bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini
kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan
kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki
plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika
telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus.
Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang
terpisah.(1,2,3,4)

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan
seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet
246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet
1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak
dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet
atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus
amnion terbentuk.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan
muntah yang melebihi yang kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal
normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah
dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan
anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata
sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan
tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua
monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat
dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar
duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke
normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat

dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasikomplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar. (2)
D. Diagnosa
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan
terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel
banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan
kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut. (1,2,34)
Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan
kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus
bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat
badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian
kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballottement. (8)
Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah
riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,
adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang
terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema. Ibu mengeluh kehamilan lebih besar dari sebelumnya
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan
diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda
dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan
satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda
perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi
lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan
perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2
kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan
diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda
karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan
teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan
ultrasonografi

Gambaran USG pada hamil kembar 6-8 minggu

E. Diagnosis Banding
Diagnosa banding pada kehamilan kembar :
1.
2.
3.
4.

Kehamilan lewat waktu


Polihidramnion
Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma
Kista abdominalis

F. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar


Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
1) Antepartum
1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami peningkatan
25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds,
kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and
Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk
mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar
2700-2800 kalori/hari). (1)
6

2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg,
anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko
persalinan preterm. (1,2,3)
3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan
tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk
meningkatkan energi.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu.
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu
melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda
awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai
sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan
lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar,
yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang
disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.
c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,
melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress
test)(1)
6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan:
a. Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu
janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant.
Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada
b.
c.
d.
e.
f.

masing-masing janin.
Evaluasi kelainan kongenital.
Deteksi kembar siam.
Perbandingan berat janin.
Mengetahui presentasi fetus.
Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (1.2)

Gambar 6. Kembar discordant: janin resepient lebih besar


daripada janin donor abnormalitas arteriorvenous tampak pada
permukaan plasenta, darah arteri kaya O 2 donor bercampur
dengan darah resepient.(2)

7. Non stress test setelah 32 minggu


a. Mengetahui keadaan janin
b. Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(1,2)
8. Konsultasi perinatologi
Sepertiga dari seluruh kehamilan kembar adalah jenis monozigotik yang pada
perkembangannya dapat menghasilkan kembar dengan monokorionik yang berisiko
mengalami TTTS. Diagnosis kehamilan monokorionik idealnya dibuat di awal kehamilan dan
diskusi korionisitas harus dibuat sebagai bagian dari penilaian janin pada kehamilan kembar.
Hampir semua kehamilan kembar monokorionik memiliki sirkulasi plasenta yang
sama. anastomosis ini dapat terjadi antara arteri-arteri (AA) atau Veno-vena (VV)
anastomosis dapat terlihat di permukaan plasenta, atau dapat juga deep anastomosis.
Anastomosis ini terbentuk akibat kotiledon yang menarik pasokan darah arteri dari salah satu
kembar dan mengalir ke sistem vena dari kembar lainnya. Ketika memeriksa plasenta, ini
terlihat sebagai arteri tidak berpasangan (tidak disertai dengan vena) yang timbul dari tali
pusat dari salah satu kembar ke sebuah kotiledon.
Pembuluh darah vena kemudian muncul dari kotiledon dan mengarah ke

vena

umbilikalis co-twin, dengan tidak adanya arteri yg menyertainya. Ini mengikuti gradien
tekanan dari arteri ke vena dan dapat mengalihkan sejumlah besar darah dimana AA atau VV
anastomoses dapat menyeimbangkan. Bukti terakhir mendukung bahwa pasangan kembar
dengan sejumlah kecil anastomosis lebih mungkin untuk mengembangkan TTTS karena
kemungkinan mereka memiliki ketidakseimbangan anastomosis arteri-vena.
Dua puluh lima persen pasangan kembar monokorionik memiliki ketidakseimbangan
aliran darah yang mengarah kepada pengalihan darah dari satu janin ke janin lainnya dan
bersifat kronis. TTTS berat berkembang sampai setengah dari kehamilan. Kembar donor akan
mengalami hipovolemia relatif yang menyebabkan aktivasi sistem renin-aldosterone dan
berlanjut menjadi oliguria yang mengarah kepada oligohidramnion. Kembar resipien
mengalami hipervolemia dan akibatnya peningkatan Peptida Natriuretic atrium menyebabkan
poliuria dan polihidramnion.

Seringkali ada pembagian yang tidak merata wilayah plasenta kehamilan kembar,
yaitu salah satu kembar memiliki persentase lebih besar dari yang lain yang mungkin
sebagian menjelaskan beberapa perbedaan pertumbuhan yang sering terlihat dengan sindrom
ini, tetapi bukan bagian dari definisi. Selain itu, insersi tali pusat dari kembar donor sering
marginal atau bahkan velamentous dan mungkin lebih sensitif terhadap tekanan oklusi yang
dapat terjadi pada polihidramnion.
KLASIFIKASI
Quintero telah mengusulkan sistem pementasan untuk mengukur keparahan TTTS
(lihat Tabel 1). Perkembangan stadium dihubungkan dengan buruknya outcome.
Tabel 1. Stadium TTTS dengan ultrasonografi
Stadium TTTS
Stadium I

Yang ditemukan
Kombinasi oligohidramnion / polihidramnion

Stadium II

pd kembar monokorion
Dekompresi kandung kemih pada kembar

Stadium III

donor
Abnormal

doppler

umbilikalis,

reverse

(AEDF
flow

pada
pada

arteri
duktus

Stadium IV

venosus, pulsatil flow pada vena umbilikalis)


Hidrops (edema kulit (tebal 5 mm), efusi

Stadium V

perikardial, efusi pleura, ascites)


Kematian intrauterin

Berdasarkan berat ringannya penyakit, TTTS dibagi menjadi :


1. TTTS tipe berat
Terjadi pada awal trimester 2 (16-18 minggu), dengan perbedaan ukuran janin
melebihi 1,5 minggu kehamilan dan perbedaan ukuran tali pusat, konsentrasi
hemoglobin biasanya sama pd kedua janin. Pada kembar resipien terjadi
polihidramnion dan peningkatan volume urin, dan sebaliknya pada kembar donor.
Oligohidramnion berat dapat menimbulkan fenomena stuck twin.
2. TTTS tipe sedang
Terjadi pada akhir trimester 2 (24-30 minggu), dengan perbedaan ukuran janin yang
sama dengan TTTS berat tetapi tdk dijumpai polihidramnion dan oligohidramnion.
Pada kembar donor dijumpai anemis, hipovolemi dan PJT, sedangkan pada kembar

resipien mengalami plethoric, hipervolemia dan makrosomia. Kedua janin dpt


berkembang menjadi hidrops.
3. TTTS tipe ringan
Terjadi perlahan pada trimester 3, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi,
dijumpai perbedaan konsentrasi hemoglobin lebih dari 5 gr% pada kedua kembar,
dengan perbedaan ukuran janin > 20%.
TTTS juga dibagi berdasarkan tingkat kronisitasnya, dimana kematian perinatal lebih
tinggi pada TTTS tipe kronik ;
1. Tipe akut, terjadi transfusi darah secara akut, biasanya terjadi pada trimester 3 atau
selama persalinan, menyebabkan keadaan hipovolemik pada kembar donor dan
sebaliknya pd kembar resipien, dengan berat lahir sama.
2. Tipe kronik, terjadi pada kehamilan dini (12-26 minggu), masalah immaturitas
menyebabkan janin tidak dapat segera dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di
dalam uterus kedua janin mengalami kelainan bahkan sampai kematian.
2) Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match
serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi
mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC, atau


Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version

(hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai)


Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini
memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC


d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :

Vertex-vertex : partus per vaginam


Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC


Ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul
10

Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga

menghambat turunnya bagian terbawah


Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi
B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan
3) Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua


memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)

CARA PERSALINAN
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masingmasing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.
Jika pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi


Pasang infus dan cairan intravena
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x /

a.
b.
c.

menit), curigai adanya gawat janin.


Periksa presentasi janin :
Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan partograf
Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
Jika letak lintang, lakukan SC
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum
janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau berikutnya :

a.
b.
c.

Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:


Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya
Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang
Pemeriksaan DJJ
Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :
11

a. Presentasi janin kedua


b. Keutuhan selaput ketuban
c. Adanya prolapsus tali pusat(4,5)
Presentasi Verteks
a. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual (dengan
bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
b. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
c. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
d. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara cepat
untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)
e. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-tanda gawat
janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(4,5)
Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil
rencanakan partus spontan.
a. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin dengan cara
cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x 40/10)
b. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun
c. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit), lakukan SC
d. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.(1,2,3)
Letak Lintang
1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh lakukan versi
dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan satu tangan
b.
c.
3.
4.

ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.


Secara perlahan tarik janin ke bawah
Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
Periksa DJJ diantara his
Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan atau gagal

segera lakukan seksio sesarea


5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit setelah bayi
terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan paska
persalinan.
G. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan
kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan
kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus
12

pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi
satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah
merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan
kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan
kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu )
pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta
disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah
terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang
umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu
dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat
mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan
kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan
postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi
terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

PRESENTASI BOKONG
A. Defenisi
Presentasi bokong adalah keadaan janin letaknya memanjang dengan bokong
menempati bagian bawah rongga janin. Gejala yang biasa dijumpai pada kondisi ini berupa
gerakan janin dirasakan di bagian bawah, teraba kepala bulat dan keras dan mudah
digerakkan pada fundus uteri. Denyut jantung janin setinggi atau kadang-kadang lebih tinggi

13

dari umbilikus dengan pemeriksan dalam dapat diraba bokong yang ditandai dengan sakrum,
anus dan kaki.
Presentasi bokong sering terjadi pada multigravida, kehamilan Kembar, Air Ketuban terlalu
sedikit, Uterus mengalami pertumbuhan abnormal, seperti fibroid

Gambar presentasi bokong


B. Kriteria pada persalinan Presentasi bokong
- Sebelum melakukan persalinan diharuskan untuk memeriksa ulang kembali keadaan janin
dengan USG untuk mengetahui tipe dari presentasi bokong, pertumbuhan fetal, perkiraan
berat lahir dan posisi kepala, bila tidak ada USG dianjurkan untuk dilakukan Sectio Cesaria.
(SOGC 2009, II-1 A)
- Persalinan bokong pervaginam bisa dilakukan jika taksiran berat janin antara 2500gr-4000gr
(SOGC 2009, II-2B)
C. Kontraindikasi pada persalinan bokong
- Presentasi Tali pusat (SOGC 2009, II-3A)
- IUGR atau makrosomia (SOGC 2009, I-A)
- Semua presentasi bokong kecuali presentasi frank atau Presentasi Bokong sempurna dengan
posisi kepala bayi flexi (III-B)
D. Jenis jenis Presentasi bokong
a. Presentasi bokong murni
Bilamana pada permukaan dalam (toucher) hanya teraba bokong saja.
b. Presentasi bokong sempurna
Bilamana pada pemeriksaan dalam, disamping bokong juga teraba dua kaki

14

c. Presentasi bokong tak sempurna


Bilamana pada pemeriksaan dalam, disamping bokong hanya teraba satu kaki saja.
d. Presentasi kaki
Bilamana pada pemeriksaan dalam hanya teraba kaki (atau lutut) dengan bokong yang masih
tinggi.

E. Manajemen Presentasi bokong (SOGC 2009)


1. Perlu dilakukan pemeriksaan pelvik untuk mengetahui kontraksi patologic dari pelvik
dan tidak diperlukan radiologi pelvimetri untuk partus percobaan (III-B)
2. Perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin secara berkala saat kala I dan kala
II persalinan (I-A)

15

3. Bila persalinan pervaginam tidak bisa dilakukan langsung dilakukan Sectio Cesaria
(II-1A)
4. Induksi persalinan tidak direkomendasikan pada persalinan dengan presentasi bokong
(II-3B), penggunaan oxytosin diperbolehkan jika ditemukan adanya distokia uteri (II1A)
5. Saat kala II persalinan dan tidak ada kemajuan dengan penekanan aktif sampai dengan
90 menit belum masuk panggul dan ditunggu sampai 60 menit tidak ada perubahan
maka harus segera dilakukan Sectio Cesaria. (I-A)
6. Pada saat kala I fase aktif sebaiknya dilakukan di dekat kamar operasi untuk
memudahkan dilakukan Sectio Cesaria (III-A)
7. Total Ekstraksi bokong tidak bisa dilakukan pada janin aterm dengan persalinan
bokong (II-1A)

F. Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )


1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5
cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 12 his berikutnya fase
cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin
dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian
belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (
gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada
pinggang janin (gambar 2)

16

6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak


mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan
sesuai dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidungdahi dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan
lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti
pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

17

Gambar 2 : Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht


Prognosis
1. Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.
2. Prognosa lebih buruk oleh karena:
3. Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa
after coming head.
4. Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.
Sebab kematian anak:
1. Talipusat terjepit saat fase cepat.
2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak
pada fase lambat kedua.
3. Trauma collumna vertebralis.
4. Prolapsus talipusat.
EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM
= manual aid
Terdiri dari 3 tahapan :
1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).
2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.
PERSALINAN BAHU DAN LENGAN

18

Gambar 3 Pegangan Femuro Pelvic pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

1. pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os
sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada
sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) .
2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara
berikut:

1.

a.

Lovset.

b.

Klasik.

c.

Mller.

Persalinan Bahu Dengan Cara LOVSET.

Prinsip :
Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam
sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir
didepan (dibawah simfsis).
Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :
1) Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
19

2) Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding
lengkungan dinding sacrum disebelah belakang
Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi
bahu anterior

Tehnik :

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.


Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang
berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan

20

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu
belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :


1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan Bahu Dengan Cara KLASIK
a.

Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.

b.

Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah

simfisis.
c.

Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :
Melahirkan lengan

belakang lebih

dulu

(oleh

karena

ruangan

panggul

sebelah

belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian
melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis
Tehnik:

21

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
1) Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada
diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan
gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2) Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri
menyelusuri

bahu

sampai

menemukan

fosa

cubiti

dan

kemudian

dengan

gerakan mengusap muka janin , lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.
Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi
curam bawah melakukan gerakan seolah mendekatkan punggung janin pada punggung ibu
dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

22

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan
tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan
sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.

Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan
menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada
no 2

Keuntungan :
Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian :
Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi

3. Persalinan Bahu Dengan Cara MELLER


Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ;
disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )

Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

23

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu
dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar 10 (kanan)

Melahirkan lengan belakang

(inset : mengait lengan atas

dengan telunjuk jari tangan kiri

penolong)
Tehnik

pertolongan persalinan bahu

cara MELLER:
1. Bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik.
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai
bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan
dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda
panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan
sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar
10)
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah :
Oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko
infeksi berkurang. Melahirkan LENGAN MENUNJUK. Nuchal Arm Yang dimaksud dengan
keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang
leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat
terjadi sebelum lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.

24

Gambar 11 Lengan menunjuk ( nuchal arm)


Bila

lengan

yang

menunjuk

adalah lengan

posterior

: (dekat

dengan

sakrum)

1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung
anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher
sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

25

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak


Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :
Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang
tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara
jari-jari lain dipunggung janin. Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT Yang dimaksud
dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang
pervaginam

lengan

anak

lurus

disamping

kepala.

Keadaan

ini

menyulitkan

terjadinya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah
melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.

26

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit


Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang
secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan
tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan
berbagai cara :
1. Cara MOURICEAU
2. Cara PRAGUE TERBALIK
1. Cara MOURICEAU ( Viet Smellie)

27

Gambar 16 Tehnik Mouriceau


a. Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah
dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa
canina.
b. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak menunggang kuda.
c.

Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.

d. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk


mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
e.

Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.


2. Cara PRAGUE TERBALIK

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap
simfisis.
Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas
telapak tangan tersebut.

28

Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil
melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.
Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM


Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan
sepenuhnya oleh penolong persalinan.
Jenis ekstraksi total :
1. Ekstraksi bokong
2. Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada
didasar panggul.
Tehnik :
1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan
diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk
memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang
melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)

29

2.

Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari
telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan
traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)

3.

Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik dan janin
dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

30

EKSTRAKSI KAKI
1.

Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.

2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong pangkal paha sampai
belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin
sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
3.

Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk
mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)

4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan
dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar 21 Tangan dalam mencari


kaki dengan menyelusuri bokong
sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki
janin

31

Gambar 23 c, d , e

32

Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver
Pinard)
1.

Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari
dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang
kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal
paha lahir

2.

Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang
paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini
pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)

3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan
trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam
dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti
yang sudah dijelaskan.

33

Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak.
Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi
curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin
(jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.

Gambar
28. Skapula
sudah
terlihat, rotasi tubuh sudah boleh
dikerjakan

34

Gambar 29. Dilakukan traksi


curam atas untuk melahirkan
bahu belakang yang diikuti
dengan gerakan untuk
membebaskan lengan belakang
lebih lanjut.

Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang
dilahirkan ;Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan
belakang.

35

G. Syarat partus pervaginam pada letak sungsang:


Janin tidak terlalu besar
Tidak ada suspek CPD
Tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan
riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

36

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham GS, Gant FN, LevvenoKJ, Gillstrap CL, Hauth JC. Williams obstetrics.
21st. ed. New york : McGraw-Hill, 2001; 852-904
2. Hacker Neville F,Moore J George. Essentials obstetrics and gynecology.2nd ed. New
york : McGraw-Hill, 2002; 265-274
3. DeCherney Alan H,Nathan Lauren. Current obstretric & gynecologic diagnosos &
treatment.9 th international ed. New york: Lange medical book, 2005; 315-325
4. Norwit Errol R,Schorge John O. At a Glance obstetrics and gynecology. 2nd ed.
Blackwell. 2007; 111-112
5. Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T.Ilmu bedah kebidanan edisi pertama.
Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono prawihardjo, 1989
6. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in William
Obstetrics 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005
7. Lumban Tobing, Jenius dkk.Letak sungsang. Dalam : Standar Pelayanan Medik

Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Medan : SMF.Kebidanan dan Penyakit


Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Pirngadi Medan, 2012 ; 27-29
8. Ilmu kesehatan asuhan kebidanan dengan presentasi bokong (presbo).htm
9. obgynmag PRESENTASI BOKONG.htm

37