Anda di halaman 1dari 78

William Obstetric 22 nd Ed page 231-272

ABORTUS
Definisi : terminasi kehamilan sebelum
20 minggu dari hari pertama haid
terakhir atau berat badan lahir
kurang dari 500 gr.
Abortus Spontan terjadi tanpa
tindakan medis ataupun mekanis
untuk mengosongkan uterus
miscarriage

PATOLOGI
Perdarahan dalam desidua basalis dan
nekrosis di jaringan dekat perdarahan
ovum terlepas memicu kontraksi
uterus ekspulsi
- Blighted ovum
- Maserasi
- Fetus kompresus
- Fetus papyraceous

Etiologi
- 80% abortus yang terjadi pada

trimester pertama terjadi ok kelainan


kromosom

- Meningkat sesuai usia ayah dan ibu


- Meningkat resikonya pada wanita

jarak kehamilan denganpersalinan


berikutnya 3 bulan

Faktor janin
- Perkembangan zygot abnormal
- Abortus aneuploid
autosomal trisomy
monosomy X
triploidy,
tetraploid
kelainan struktural kromosom
- Abortus euploid

Faktor Maternal
- Infeksi
- Penyakit debilitas kronik
- Kelainan endokrin :
- hypotiroidisme
- Diabetes Melitus
- Defisiensi progesteron
- Nutrisi
- Pemakaian obat dan faktor lingkungan
tembakau, alkohol, kafein, radiasi,
kontrasepsi, toksin lingkungan
- Faktor Imunologi(auto imun dan aloimun)
-

- Trombofilia herediter
- Laparotomy
- Trauma fisik
- Cacat uterus :

- defek perkembangan uterus


- cacat uterus didapat
- Incompetent cervix
Faktor Paternal
berhubungan dengan kelainan
kromosom sperma

Incompetent Cervix
Kelainan yang ditandai oleh dilatasi
servik tanpa rasa nyeri pada trimester
dua, disertai prolaps dan
mengembangnya selaput ketuban
dalam vagina, diikuti oleh pecahnya
selaput ketuban dan ekspulsi janin
imatur.

Etiologi
- Trauma cervix sebelumnya : dilatasi

dan curetage, conisasi, cauterisasi,


amputasi
- Perkembangan cervix yang abnormal

Treatment

Cerclage
Ada 2 macam :
- Simple procedure Mac Donald
- Modifikasi Shirodkar
- Transabdominal cerclage

Komplikasi
- Infeksi
- Ruptur membran

Kategori Abortus Spontan


Abortus Iminens
Abortus Tidak terhindarkan
Abortus Komplete
Abortus Incomplete
Missed abortion
Recurrent Abortion

Abortus Iminens
Definisi :

Perdarahan atau discharge pervaginam


lewat ostium cervix yang tertutup
selama trimester pertama kehamilan
Kadang disertai nyeri kram perut
bebrapa jam sampai beberapa hari.
DDx : kehamilan ektopik, kista
terpeluntir, dan abortus tipe yang lain

Abortus Iminens
Evaluasi : transvaginal sonografi, HCG,
kadar serum progesteron diulang
tiap 2 minggu
Terapi
- Bedrest
- Analgesia acetaminophen

Abortus yang tidak


terhindarkan
Ditandai pecahnya ketuban dan
pembukaan cervix
Jika ada pengeluaran cairan pada
kehamilan trimester pertama sebelum
timbul nyeri, panas atau perdarahan
istirahat total ditempat tidur selama 48
jam jika tidak ada keluhan dapat
memulai aktivitas sehari-hari kecuali
segala bentuk penetrasi pervagina

Jika terdapat pengeluaran cairan

banyak disertai oleh perdarahan,


nyeri atau panas, abortus menjadi
tidak terhindarkan dan uterus
dikosongkan

Abortus Komplet dan


Inckomplete
Jika plasenta sebagian atau seluruhnya
terlepas dari uterus, dan terdapat
perdarahan
Abortus komplet : pengelupasan
plasenta komplet disertai ekspulsi dari
janin ostium cervix uteri tertutup
Abortus inkomplete : pengelupasan
plasenta disertai ekspulsi dari janin
ostium cervix uteri terbuka
perdarahan

Abortus incomplete

Missed Abortion
Definisi : retensi produk konsepsi yang
telah meninggal in utero dengan cervix
tertutup selama beberapa hari atau
minggu
Setelah janin mati perdarahan
pervaginam +/-, atau gejala lain dari
abortus iminen uterus ukurannya tetap
atau mengecil, amenorea
Jika berakahir spontan penanganan
sama seperti abortus yang lain

Penatalaksanaan :
Tergantung pada kondisi individu :
- Expectant
- Medicacmentosa
- Surgery

Abortus Recurrent
Definisi : abortus spontan berturut
turut selama tiga kali atau lebih
Dua tes yang bermakna :
- Analisa parental sitogenetik
- Lupus antikoagulan dan
antikardiolipin antibody assay

Abortus Terinduksi
Definisi : terminasi kehamilan secara
medis atau bedah sebelum janin
mampu hidup (viabel)
Aspek hukum
- 1821 Connecticut hukum abortus
pertama di USA
Indikasi : penyakit jantung persisten
dengan riwayat dekompensatio cordis,
penyakit vaskular hipertensif tahap
lanjut, Ca cervix invasif

Abortus Elektif
(Volunter)
Definisi
: penghentian kehamilan
sebelum janin mampu hidup atas
permintaan wanita yang bersangkutan,
tetapi bukan atas alasan penyakit janin
atau gangguan kesehatan ibu.
Dilegalkan di USA sejak th 1973
- Roe Vs Wade
- Webster vs layanan kesehatan
reproduksi

Penyuluhan sebelum abortus elektif


Ada 3 pilihan bagi wanita yang akan
menjalani aborsi :
1.Melanjutkan kehamilan dengan segala
resiko dan tanggung jawabnya
2.Melanjutkan kehamilan dengan segala
resiko dan menyiapkan adopsi
3.Memilih abortus dengan segala
resikonya

Teknik Abortus
Teknik bedah

Dilatasi serviks diikuti oleh evakuasi


uterus
- Kuretase
-Aspirasi Vakum
- Dilatasi dan evakuasi
- Dilatasi dan ekstrasi
Aspirasi Haid
Laparotomi
- Histerotomi dan histerektomi

Teknik Abortus
Teknik Medicamentosa

Oksitosin iv
Cairan hiperosmotik intraamnion (salin 20% dan Urea
30%)
Prostaglandin E2,F2 dan analognya
- injeksi intraamnion
- injeksi ekstraovular
- insersi vagina
- injeksi parenteral
- ingesti oral
Antiprogesteron RU 486 (mifepriston) dan epostan
Methrotrexate intramuskular dan oral
Berbagai kombinasi dari di atas

Perbedaan Abortus Medicamentosa dan Surgical

Abortus Medicamentosa

Abortus Surgical

Menghindari prosedur invasif

Prosedur invasif

Menghindari anestesia

Sedasi digunakan juka diinginkan

memerlukan dua atau lebih


kunjungan

Hanya satu kali kunjungan

Waktu penyelesaian hari


sampai minggu

Selesai pada waktu yang


diperkirakan

Dapat digunakan pada


kehamilan awal

Dapat digunakan pada


kehamilan awal

Memerlukan follow up untuk


memastikan abortus telah
komplet

Tidak perlu follow up

Memerlukan partisipasi pasien


melewati berbagai tahapan

Partisipasi hanya pada satu


tahap

Induksi abortus medicamentosa


Abortus trimester pertama
-Mifepristone +Misoprostol
Mifepristone 100-600mg peroral diikuti
Misoprostol 400g pervaginal dalam 672 jam
- Methotrexate + Misoprostol
Methotrexate 50 mg/m2 i.m atau
peroral, diikuti Misoprostol 800 ug
pervaginal 3-7 hari, diulang jika
diperlukan 1 mgg

Induksi abortus medicamentosa


Abortus trimester kedua
Dosis tinggi oxytocin iv dan pemberian
prostaglandin pervaginam
- Oxytocin
- Prostaglangin E2 20 g
pervaginam
- Prostaglandin E1 600 g
misoprostol dilanjutkan 400 g tiap 4
jam

Konsentrasi Oxytocin untuk abortus trimester


kedua
50 iu oxytocin dalam 500 ml NS dalam 3 jam, 1 jam
diuresis (tanpa oxytocin)
100 iu oxytocin dalam 500 ml NS dalam 3 jam, 1 jam
diuresis (tanpa oxytocin)
150 iu oxytocin dalam 500 ml NS dalam 3 jam, 1 jam
diuresis (tanpa oxytocin)
200 iu oxytocin dalam 500 ml NS dalam 3 jam, 1 jam
diuresis (tanpa oxytocin)
250 iu oxytocin dalam 500 ml NS dalam 3 jam, 1 jam
diuresis (tanpa oxytocin)
300 iu oxytocin dalam 500 ml NS dalam 3 jam, 1 jam
diuresis (tanpa oxytocin)

Konsekuensi dari abortus


elektif
Mortalitas maternal

angka mortalitasnya 0,7 per 100000


prosedur jika dilakukan dua bulan
pertamakarena dilakukan oleh
tenaga ahli
angka ini meningkat dua kali setiap 2
minggu setelah usia kehamilan 8
minggu

Konsekuensi dari abortus


elektif
Efek pada kehamilan selanjutnya
- fertilitas tidak terpengaruh kecuali
jia
terdapat infeksi
-resiko kehamilan ektopik tidak
meningkat, kecuali ada infeksi
chlamydia
- curet tajam meningkatkan resiko
placenta
previa sedangkan
aspirasi vakum tidak

Konsekuensi dari abortus


elektif
Abortus Septik
- Resiko lebih rendah

perdarahan berat, sepsis, syok septik,


gagal ginjal akut
- Infeksi intrauterin parametritis,
peritonitis, endokarditis, septicemia
- Bakteri : Haemophillus influenzae,
Campylobacter jejuni, grup A
streptococcus
- Terapi : antibiotika broad spektrum iv
evakuasi

Ovulasi setelah abortus


Dapat terjadi 2 minggu setelah

abortus
Jika kehamilan ingin dicegah,
kontrasepsi yang efektif harus
dimulai secepatnya
Jika tidak ingin menggunakan
kontrasepsi kunjungan untuk menilai
komplikasi tidak perlu dikerjakan
sebelum usia kehamilan 50 hari

KEHAMILAN EKTOPIK
Blastocyst implantasi pada lapisan
endometrium rongga uterus
implantasi ditepat lain : KEHAMILAN
EKTOPIK
Insidens : 2 dari 100 kehamilan di USA
adalah ektopik 95% melibatkan
tuba

Proses implantasi intra uterin

Faktor Resiko kehamilan


ektopik
Faktor Resiko Tinggi
- Bedah korektil tuba
-

21,0
Sterilisasi tuba
Riwayat kehamilan ektopik
Pajaran DES in utero
AKDR
Patologi tuba yang tercatat
3,8-21

9,3
8,3
5,6
4,5-45

FIG. 5.1. Implantation sites for ectopic


pregnancy following natural cycles and
assisted reproductive technology.

FIG. 5.1. Implantation sites for ectopic pregnancy following natural


cycles and assisted reproductive technology.

Danfort,s Obstetric and Gynecology 9th ed

Faktor Resiko kehamilan


ektopik
Faktor Resiko Sedang
- Infertilitas 2,5-21
- Riwayat nfeksi genital
- Banyak pasangan

2,5-3,7

2,1

Faktor Resiko Ringan


- Riwayat bedah panggul/abdomen
3,8
- Merokok
2,3-2,5
- Vaginal Douche 1,1-3,1
- Hubungan sex < 18 tahun 1,6

0,93-

Penyebab peningkatan insiden KE


1. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba

akibat penularan seksual


2. Diagnosa lebih dini dengan
pemeriksaan HCG yang sensitif dan
ultrasonografi transvaginal pada
beberapa kasus terjadi resorbsi
sebelum dilakukan diagnosis pada
masa lalu
3. Popularitas kontrasepsi yang mencegah
kehamilan tapi tidak mencegah KE
4. Sterilisasi tuba yang gagal

Penyebab peningkatan angka KE


5. Induksi aborsi yang diikuti dengan
infeksi
6. Meningkatnya penggunaan teknik
reproduksi dengan bantuan
7. Bedah tuba termasuk riwayat
salpingotomi serta tuboplasti untuk
kehamilan tuba

MORTALITAS di USA
- Angka kematian lebih tinggi pada

wanita kulit hitam


- Angka kematian semakin menurun
karena perkembangan diagnosis dan
penatalaksanaan
- Di USA KE menjadi penyebab tersering
kematian maternal pada trimester
pertama

Patogenesis
Kehamilan Tuba
Ovum yang dibuahi dapat menempel di
ampula, istmus, dan interstitiel,jarang
pada fimbriae.
Abortus Tuba
Frekuensi tergantung tempat
implantasinya >> pada kehamilan
ampula tuba
Ruptur Tuba
Sering pada kehamilan isthmus

Lokasi kehamilan ektopik

Ruptur Tuba
- Jika terjadi pada minggu2 pertama

isthmus
- Jika implantasi di interstitiel pada
kehamilan lanjut
- spontan, kadang berhubungan dengan
coitus atau pemeriksan bimanual
- Janin yang terlepas bila sebagian
disertai perdarahan yang banyak

Jika janin yang terlepas masih baik


cavum peritoneum implantasi
dengan sirkulasi adekuat bertahan
hidup dan tumbuh.
Sebagian besar janin kecil akan
diresorbsi, jika besar cul de sac
massa berkapsul dan terkalsifikasi
lithopedion

Lokasi janin dalam cavum peritoneum :


- Kehamilan abdomen
- Kehamilan pada ligamentum latum
- Kehamilan interstitiel

Kehamilan ektopik multifetal


1. Kehamilan Heterotypic ektopik

incidens 1 per 30000 kehamilan, harus


diwaspadai pada :
- setelah teknik reproduksi dengan alat
- kadar HCG menetap atau
meningkat setelah dilatasi dan
curetase
- jika fundus uteri lebih besar dari
tanggal
menstruasi

- terdapat lebih dari satu corpus luteum


- tidak adanya perdarahan pervaginam
terdapat gejala dan tanda dari KE
- dari ultrasonografi terdapat kehamilan
intra dan ekstra uterin

Kehamilan ektopic
multifetal
2. Kehamilan multifetal Tuba
kehamilan kembar baik pada tuba
yang sama maupun pada tuba yang
berbeda

Kehamilan tuba uterina


perluasan secara gradual ke dalam
cavum uteri yang awalnya implantasi di
tuba interstitiel
Kehamilan tuba abdominal
kehamilan tuba yang awalnya implantasi
di bagian akhir fimbriae yang secara
bertahap meluas ke cavum peritoneal
Kehamilan tuba ovarian
kantung janin menempel sebagian pada
tuba dan sebagian dari jaringan ovarium

Gambaran
ektopik

klinis dari kehamilan

Nyeri
Menstruasi abnormal
Nyeri abdomen dan pelvic
Perubahan pada uterus
Perubahan tekanan darah dan nadi
Massa di pelvis
Culdosentesis

Culdosentesis

Tes Laboratorium
Hemogram : Hb, PCV, LEUKOSIT
Pemeriksaan HCG
Kadar progesteron serum

Pemeriksaan Ultrasound
USG Abdomen
USG Vagina

Diagnosis kehamilan ektopik


Lima komponen kunci untuk menegakkan
diagnosa kehamilan ektopik
1.Vaginal Sonografi
2.Serum beta HCG
3.Serum progesteron
4.Kuretase uterus
5.Laparoskopi dan laparotmy

Diagnosis Pembedahan
Laparoskopi
Laparotomi

Penatalaksanaan pembedahan
Salpingostomi
Salpingotomi
Salpingektomi
Segmental resection dan anastomosis

Faktor yang meningkatkan resiko KE


persisten
Kehamilan kecil kurang dari 2 cm

Terapi awal sebelum 42 hari menstruasi


Beta HCG serum kadarnya meningkat

3000mIU/L
Implantasi pada medial dari tempat
salpingotomi

Penatalaksanaan dengan medis


Methotrexate Systemic
Dosis : 50 mg/m2
Monitor toksisitas : liver, stomatitis,

gastroenteritis
Monitor eficacy dari terapi serum
beta HCG

Penatalaksanaan yang lain


- Injeksi secara langsung melalui

laparoscopy atau culdosentesis


- Terapi methotrexate oral
- Expectant management kriteria :
1. ada penurunan kadar HCG serial
2. hanya kehamilan di tuba
3.tidak terjadi ruptur atau perdarahan
intra abdomen
4. diameter massa < 3,5 cm

Kehamilan Abdominal
Hampir semua kasus didahului oleh
ruptur atau abortus kehamilan tuba
ke cavum peritoneal
Insidens 1 dari 10000 kelahiran hidup

Diagnosis
Gejala : abdominal discomfort, mual, muntah,
flatulance, constipasi,diare pada
kehamilan
lanjut gerakan bayi
menyebabkan nyeri
Laboratorium : anemia, peningkatan serum
alfaprotein
USG
MRI
CT Scan

Janin yang dilahirkan survival setelah


30 minggu 63%
20% mengalami malformasi dan
deformasi
Penanganan tergantung pada usia
kehamilan saat terdiagnosis
Placenta sedapat mungkin tidak
melakukan manipulasi berlebihan untuk
menghindarkan perdarahan.

Kehamilan Ovarial
Jarang dijumpai
1:3 kasus mengalamiperdarahan yang
serius
Saat awal kehamilan mirip kista corpus
luteum
USG transvagina lebih bermakna
Penanganan surgical : reseksi,
cystektomy, ovariectomy
jika tidak ruptur Methotrexate

Kehamilan Cervical
Insiden meningkat dengan IVF dan
transfer embrio serta dilatasi dan
kuretase
DIAGNOSA
Gejala :
- Painless vaginal bleeding (90%)
- Perdarahan masif
Tanda :
- Dinding cervix menipis dengan
terbukanya ostium external

Penanganan
Surgical :
- hysterectomy (dahulu)
- Cerclage
- Curretage dan tamponade
- Embolisasi arteri
Medical :
- Methotrexate

Tempat implantasi yang


- Hepar
lain
- Retroperitoneal
- Diafragma
- Scar bekas sectio