Anda di halaman 1dari 15

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK UKI


RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

I. Identitas Pasien
Nama

: Ny.. D

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: SD

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Salam kanci 04/01 Bandongan,Magelang

Masuk Rumah Sakit

: Rabu, 19 November 2014

Alloanamnesis pertama diperoleh dari:


Nama

: Ny. Z

Usia

: 52 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Salam kanci 04/01 Bandongan,Magelang

Hubungan

: Suami

Alloanamnesis kedua diperoleh dari:

Nama

: Nn.S

Usia
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat
Hubungan

: 17 tahun
: Islam
: Jawa
: Pelajar
: Salam kanci 04/01 Bandongan,Magelang
: Anak Kandung

II. Riwayat Psikiatri


1. Keluhan Utama
Gaduh gelisah sejak 2 bulan yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
A. Alloanamnesis
Pasien dibawa oleh suami pasien dengan keluhan sering gaduh gelisah sejak 2
bulan yang lalu. Gaduh gelisah terjadi setiap hari dan semakin lama semakin
parah sehingga menganggu lingkungan sekitar.
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ Soerojo Magelang kurang lebih 10 tahun
yang lalu. Pasien datang kontrol teratur tetapi tidak mau minum obat. Apabila
pasien minum obat maka keluhan berkurang.
Selain itu pasien juga suka marah-marah, bicara sendiri, berteriak dan susah
tidur. Pasien masih mau makan dan mandi jika disuruh.
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluhan ini timbul setelah anak kedua
pasien meninggal.Selain itu pasien juga memiliki masalah dengan adik iparnya.
B. Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Jiwa RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang diantar oleh
suaminya. Pasien merasa bingung dan merasa ada yang menakut-nakuti pasien
tetapi pasien tidak tahu siapa yang menakut-nakutinya. Pasien juga merasa
tidak terima dibawa

ke RSJ Soerojo Magelang oleh keluaganya. Pasien

mengatakan saat pasien shalawat tiba-tiba keluarganya memaksa dia untuk


dibawa ke RS.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Psikiatri

Pasien pernah memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.


Pasien pernah dirawat di RSJ Soerojo Magelang kurang lebih 10
tahun yang lalu dengan keluhan yang sama seperti sekarang.
b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki Riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),
Keganasan (-) Alergi (-), Demam tinggi(-), Kejang (-), Trauma kepala
(-), Tumor (-).
c. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum alkohol dan
konsumsi NAPZA (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak bungsu dari tiga bersaudara. Tidak didapatkan data
tentang tempat kelahiran, penolong persalinan, kondisi ibu saat hamil,
cukup bulan atau tidak, mendapat ASI Eksklusif dan BBL bayi.
b. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 Tahun)
i. Psikomotor
Pasien adalah anak bungsu dari tiga bersaudara. Tidak didapatkan data
tentang tempat kelahiran, penolong persalinan, kondisi ibu saat hamil,
cukup bulan atau tidak, mendapat ASI Eksklusif dan BBL bayi.
ii. Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai usia berapa mulai tersenyum, saat
melihat wajah lain dikejutkan oleh suara,ketika tertawa pertama kali,
atau menggeliat ketika diminta untuk bermain,bertepuk tangan dengan
orang lain.
iii. Komunikasi
Tidak ada data yang valid mengenai pertama penderita mulai
mengucapkkan kata-kata seperti ibu atau ayah, atau berbicara.
iv. Emosi
Tidak ada data yang valid mengenai reaksi penderita ketika bermain,
takut dengan orang asing, mulai menunjukan kecemburuan atau daya
saing lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.
v. Kognitif
Tidak ada data yang valid tentang usia pertama penderita dapat
mengikuti objek, mengikuti ibunya, mengenali anggota keluarganya,

tidak ada data yang valid pada saat penderita pertama kali meniru suara
yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.
c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
i. Psikomotor
Tidak ada data valid pada saat penderita pertama kali mengendarai
sepeda roda tiga atau sepeda, jika penderita pernah terlibat dalam setiap
jenis olahraga.
ii. Psikososial
Tidak ada data tentang identifikasi jenis kelamin penderita, interaksi
dengan lingkungannya, umur saat pasien masuk sekolah dasar, seberapa
baik penderita bermain dengan teman-teman baru di hari pertama
sekolah.
iii. Komunikasi
Tidak ada data tentang riwayat sosialisasi pasien dengan temannnya.
iv. Emosi
Tidak ada data yang valid tentang adaptasi penderita dibawah tekanan,
setiap insiden mengompol tidak diketahui. Penderita mudah marah dan
selalu menjahili teman-temannya.
v. Kognitif
Pasien hanya bersekolah sampai SD dan lulus. Tidak ada data yang
valid mengenai perkembangan prestasi selama bersekolah.
d. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 Tahun)
Tidak didapatkan data yang valid tentang

riwayat

psikoseksual

pasien,pertama kali pasien tertarik dengan lawan jenis dan sosialisasi


pasien dengan lingkungannya.
e. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Tidak didapatkan data tentang umur saat masuk SD, prestasi pasien
dan penyebab pasien tidak melanjutkan pendidikannya.
ii. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebelumnya adalah seorang buruh tani. Tidak didapatkan data
tentang kapan pasien mulai bekerja dan pemasukan pasien.
iii. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan hubungan pernikahan dengan suaminya
tidak ada masalah. Tidak didapatkan data tentang kapan pertama kali

pasien pacaran dan bagaimana hubungan rumah tangga pasien selama


menikah.
iv. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum.
v. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
vi. Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum timbul gangguan, pasien kurang mau berkomunikasi dengan
warga di lingkungan sekitar rumah pasien. Pasien jarang berhubungan
sosial dengan lingkungan sekitar.
vii. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam. Pasien rajin menunaikan ibadah sholat

waktu dan setelah mengalami gangguan pasien lebih jarang beribadah.


viii. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak bungsu dari tiga bersaudara. pasien tinggal
bersama suami dan anak bungsunya. Hubungan dengan keluarga
kurang baik, keluarga pasien mengatakan pasien memiliki masalah
dengan adik iparnya.
ix. Riwayat Psikoseksual
Tidak didapatkan data tentang kapan pasien tertarik dengan lawan
jenis, penampilan pasien dan waktu menarche pasien
f. Riwayat Keluarga
Penderita merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara. Di keluarga pasien
ada yang menderita gangguan jiwa seperti ini yaitu kakak kandung pasien.
g. Genogram

h. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang


Pasien tidak bekerja dan tidak membantu anaknya untuk melakukan
pekerjaan dirumah. Yang membiayai kebutuhan hidup pasien adalah suami
dan anak pasien.
i. Taraf Kepercayaan
Alloanamnesis
Autoanamnesis

: Dapat dipercaya
: Kurang dapat dipercaya

j. Grafik Perjalanan Penyakit

III. Pemeriksaan
A. Status
1.

Fisik
Interna
Keadaan Umum:

Tampak sakit sedang


2. Kesadaran
: Komposmentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah
: 210/130 mmHg
Frekuensi Nadi
: 100 x/menit
Frekuensi Nafas
: 20 x/menit
Temperatur
: Afebris
4. Kepala : Normosefali
Mata
: CA -/-, SI -/ Telinga
: Normotia kiri dan kanan, tidak ada sekret
Mulut
: Sianosis -/ Tenggorokan
: Faring tidak hiperemis
Leher
: Kelenjar getah bening tidak membesar
Hidung
: Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/5. Toraks
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi

: Batas jantung normal


: Suara jantung I/II reguler, murmur -, gallop

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama kuat


: Sonor kanan dan kiri
: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

: Pergerakan dinding dada simteris kanan dan kiri

: Perut tampak membuncit


: Bising usus (+) 4x /menit
: Supel, Nyeri tekan (-)
: Timpani, Nyerik ketok (-)

Ekstremitas
Superior
-/-/-/< 2
-/-

Edema
Sianosis
Akral Dingin
CRT
Deformitas
B. Status Neurologis
- Meningen
- Saraf Kranialis (I-XII)
- Motorik
- Refleks Fisiologis
- Refleks Patalogis
- Sensorik

Inferior
-/-/-/< 2
-/-

: Tidak ditemukan
: Dalam batas normal
: Normotonus
: +/+
: -/: Sensibilitas dalam batas normal

IV. Status Mental (19 November 2014)


1.

Deskripsi Umum
A. Penampilan
Tampak seorang wanita, wajah sesuai usia, rawat diri kurang baik, berpakaian,
kebersihan diri cukup baik.
B. Kesadaran
- Biologi
: Composmentis

- Psikiatri
: Berkabut
C. Pembicaraan
- Kuantitas
: Meningkat
- Kualitas
: Menurun
D. Tingkah Laku
- Normoaktif
:- Hipoaktif
:- Hiperaktif
:+
- Echopraxia
:- Katatonia
:- Negativistik aktif
:- Katapleksi
:- Stereotipi
:- Abulia
:- Mannerisme
:- Somnabulisme
:- Otomatisme
:- Akathisia
:- Otomatisme perintah : - Kompulsif
:- Mutisme
:- Ataksia
:- Agitas psikomotor
:- Mimikri
:- Agresif
:- Tik
:- Impulsif
:E. Sikap
- Kooperatif
:- Aktif
:- Rigid
:- Non-Kooperatif
:+
- Pasif
:- Negativistik pasif
:- Indifferent
:- Infantil
:- Stereotipik
:- Apatis
:- Curiga
:- Katalepsi
:- Tegang
:- Bermusuhan
:- Fleksibilitas cerea
:- Dependen
:- Labil
:-

F. Kontak Psikis
1. Mudah ditarik, mudah dicantum
2. Mudah ditarik, susah dicantum
3. Sulit ditarik, sulit dicantum

2. Alam Perasaan
A. Mood
- Disforik
- Eutimik
- Hypothymic
- Euphoria
- Elevated
- Expansive
- Irritable
B. Afek
- Appropriate
- Inappropriate
- Restrictive
- Blundted
- Flat
- Labil
IV.3. Gangguan Persepsi
A. Halusinasi
- Halusinasi auditorik
- Halusinasi visual
- Halusinasi olfaktorik
- Halusinasi gustatorik
- Halusinasi taktil
- Halusinasi somatic
B. Ilusi
- Ilusi auditorik
- Ilusi visual
- Ilusi olfaktorik
- Ilusi gustatorik
- Ilusi taktil
C. Depersonalisasi
D. Derealisasi
IV.4. Proses Pikir
A. Arus Pikir
1. Kuantitas
- Logorrhea
- Remming

:+
::::::::::+
::-

::+
:::::::::::-

:+
:-

- Bloking
:- Mutisme
:- Talk active
:2. Kualitas
1. Inkoheren
:2. Koheren
:3. Flight of ideas : 4. Sirkumstansial : 5. Provety of speech
:6. Asosiasi longgar
:+
7. Tangensial
:8. Asoasiasi bunyi : 9. Verbigresi
:10. Perseverasi
:11. Jawaban irrelevant
:12. Ekolalia
:13. Neologisme
:3. Isi Pikir
- Idea of reference
:- Preokupasi
:- Obsesi
:- Fobia
:- Waham berdosa
:- Delusion of reference
:- Waham kejar
:- Waham cemburu
:- Waham curiga
:+
- Waham somatic
:- Waham magic/mistik
:- Thought echo
:- Thought broadcasting
:- Thought insertion
:- Delusion of control
:4. Bentuk Pikir
- Realistik
:- Dereistik
:- Non-Realistik
:+
- Autistik
:5. Sensrium dan Kognisi
- Tingkat kesadaran
: Berkabut
- Konsentrasi
: Buruk
- Orientasi waktu/tempat/orang/situasi
: Buruk/Buruk/Buruk/Baik
- Daya ingat segera/pendek/panjang
: Baik/Baik/Baik
- Kemampuan visuospasial
: Buruk
- Perhatian
: Buruk
- Pikiran abstrak
: Buruk

Kemampuan menolong diri sendiri

: Kurang baik

6. Pengendalian Impuls
- Pengendalian diri selama pemeriksaan
: Baik
- Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksaan
: Kurang baik

7. Tilikan
- Impaired insight
- Intellectual insight
- True insight
V. Resume
1.
Status Mental
A. Penampilan
1. Tampak seorang wanita
2. Wajah sesuai usia
3. Rawat diri kurang baik
4. Cara berpakaian cukup rapi
5. Kebersihan diri cukup baik
B. Perilaku & aktivitas psikomotor
C. Sikap terhadap pemeriksa
D. Pembicaraan
E. Kontak psikis
F. Kesadaran Psikiatrik

G. Pemibicaraan
1. Kuantitas
2. Kualitas
H. Mood
I. Afek
J. Arus pikir
K. Isi pikir
L. Bentuk pikir
M. Tilikan

2. Hendaya

: Hiperaktif
: Non Kooperatif, kontak mata (+)
: Irrelevan
: Mudah ditarik, sulit dicantum.
: Berkabut

: Meningkat
: Menurun
: Disforik
: Serasi, derajat tumpul, konsistensi labil
: Logorrhea
: Waham Curiga
: Non Realistik
: Impaired Insight

Pasien masih mau mandi sendiri jika disuruh oleh keluarganya. Selain itu, pasien
juga malas beraktifitas dan nafsu makan menurun.
3. Formula Diagnostik
Tanda dan gejala yang didapat :

Jenis Sindrom :

Isi pikir : Waham Curiga

Sindrom hipokondrik

Bentuk pikir : Non-Realistik

Sindrom hipokondrik

Mood : Disforik

Sindrom depresif

4. Diagnosis Banding Berdasarkan PPDGJ III


F45.0 Gangguan Somatisasi
Kondisi Pada Pasien
Untuk diagnosis pasti, kedua hal ini harus ada :
Adanya banyak keluhan keluhan fisik yang bermacam
Tidak terpenuhi
macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya
kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun.

Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa Terpenuhi


dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat

Terpenuhi
menjelaskan keluhan keluhannya.
Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan
keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan keluhannya
dan dampak dari perilakunya.
Tidak terpenuhi

F32.11 Episode depresif sedang dengan gejala somatik


Tidak terpenuhi

Sekurang kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama

Terpenuhi
depresi seperti pada episode depresi ringan
Ditambah sekurang kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala

lainnya.
Lamanya seluruh episode berlangsung kurang lebih selama

2 minggu
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan

sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

5. Evaluasi Multiaksial
Axis I
: F45.2 Gangguan Hipokondrik
Axis II
: Tidak ada diganosis
Axis III
: Tidak ada diagnosis
Axis IV
: Kurangnya perhatiaan dari anak kandung pasien.
Axis V
:
- GAF admisi : 60-51 (gejala sedang (moderate) , disabilitas sedang)
- GAF terkini : 60-51 (gejala sedang (moderate) , disabilitas sedang)
- GAF tertinggi dalam 1 tahun terakhir : 60 51 (gejala sedang (moderate) ,
disabilitas sedang)
6. Daftar Masalah
1. Organobiologik
Tidak terdapat gangguan organik.
2. Psikososial
Mendapatkan perhatian yang cukup dari suami dan anak-anaknya.
3. Sosial
Keadaan ekonomi yang kurang cukup.
4. Budaya
Tidak terdapat masalah pada budaya pasien.
5. Spiritual
Tidak ada hubungan maupun masalah dengan spiritual pasien.
7. Penatalaksanaan
X.1. Non-Farmakologi
A. Psikoterapi
a. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama.
b. Membuat jadwal dengan interval waktu kedatangan yang memadai
c. Fokus terapi secara gradual dari gejala personal ke masalah social
d. Trapi kognitif-behaviour
B. Edukasi Keluarga
1. Memberikan penjelasan kepada keluarga penderita tentang keadaan
penderita dan rencana terapi yang akan diberikan kepada penderita.
2. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan dan perhatian kepada
penderita terutama dari suami dan anak kandung pasien.
3. Memberikan penjelasan mengenai obat yang akan diminum, waktu
pemberian dan efek samping, agar pemberian obat dapat secara teratur
diberikan oleh keluarga serta memotivasi penderita agar minum obat dengan
teratur dan mau kontrol secara teratur sesuai dengan anjuran dokter.

4. Jadwal pemeriksaan fisik adalah langkah untuk menenangkan pasien bahwa


mereka tidak ditelantarkan oleh dokter maupun keluarga.
X.2.

Farmakogi

Fluoxetine1 x 60mg / 24 jam

8. Prognosis
Faktor- Faktor

Baik

Buruk

Riwayat Gangguan jiwa pada keluarga : ada


Status pernikahan : Sudah menikah

Dukungan keluarga : Kurang

Status Ekonomi : Kurang

Stressor : Ada

Onset usia : > 25


Jenis Penyakit : Gangguan Hipokondrik

Perjalanan Penyakit : Kronis

Penyakit organik : Tidak Ada


Regresi : Ada kemunduran

Respon terhadap obat : Kurang

9. Resume dari Prognosis


- Ad Vitam : Ad bonam
- Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia Ad malam

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan dan Sadoks. Sinopsis Psikiatri Jilid II, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan
Psikiatri Klinis. Edisi ke tujuh. Jakarta : Binarupa Aksara. 2010.

2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, cetakan III.


PT. Nuh Jaya. Jakarta 2007.
3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, rujukan Ringkas PPDGJ III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atmajaya. Jakarta 2003