Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

PNEUMONIA
Pembimbing :
dr. Oscar, Sp.A
Disusun oleh:
Wira sari
09310313

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

blok O
Agama
Bangsa

: An. n
: 7 bulan
: Perempuan
: Rusunawa pemko
Lt.6 Muka kuning
: Islam
: Batak

NAMA ORANG TUA


Ayah

: Tn. z
Umur
: 39 tahun
Alamat : Rusunawa pemko blok O Lt.6
kuning
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

Ibu : Ny. A
Umur
: 35 tahun
Alamat : Rusunawa pemko blok O Lt.6
kuning
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

Muka

Muka

ANAMNESA
(Alloanamnesa dari ibu penderita)
tanggal anamnesa : 27 Agustus 2013

Keluhan Utama

: Sesak nafas sejak 6 hari

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang anak perempuan usia 7 bulan pada tanggal 24 agustus 2013, pukul 15.15
WIB dibawa ke UGD RS Camatha Sahidya dengan keluhan utama sesak nafas sejak 6
hari yang lalu.
Ibu penderita mengatakan bahwa anaknya sesak nafas sejak 6 hari yang lalu, disertai
batuk berdahak yang sulit di keluarkan sejak 8 hari yang lalu. Ibu penderita mengaku
sudah membawa OS ke puskesmas untuk mengobati keluhan batuk tersebut, dan
penderita di berikan obat sirup dan puyer. Namun ibu OS mengaku keluhan batuk
semakin memberat dan di sertai dengan sesak nafas.
Keluhan lain tidak di sertai dengan demam, BAB dan BAK tidak ada keluhan, nafsu
makan berkurang namun berat badan tidak mengalami penurunan. Ibu OS
menyangkal adanya keluarga yang menderita penyakit TBC, riwayat Asma pada
keluarga juga di sangkal. Keluhan baru pertama kali di alami, riwayat alergi obat di
sangkal.

Status kehamilan dan kelahiran :

Anak pertama dari ibu P1A0. kehamilan cukup bulan.kelahiran


dibantu bidan, BB 2900, PB 48 cm.
Anamnesa Pertumbuhan dan Perkembangan Status Imunisasi :

Imunisasi BCG (1), DPT (0), POLIO (1), HEPATITIS B (1), CAMPAK (0)

Status Asupan Makanan :

-Jenis makanan : ASI sampai sekarang , di beri makanan tambahan


usia 3
bln
-Jumlah mkanan sesuai dengan keinginan penderita
-Frekuensi makanan sesuai dengan keinginan penderita

Status Pertumbuhan dan Perkembangan :

Berbalik: 3 bulan
Duduk : 6 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi
Berat Badan
Tinggi Badan
Gizi

= 6 kg
= 61,5 cm
= Gizi baik BB/TB : Median (Z-score)

Vital Sign:
Kesadaran = tampak sakit sedang ,rewel, dan cengeng
Keadaan umum
= Compos mentis
Pernapasan

= 34x/menit, reguler
Nadi
= 128x/menit
Suhu = 36 c

Kepala : normocephali, ubun-ubun


Mata

besar datar

: - Konjungtiva tidak anemis d/s

- Sclera normal d/s


- Reflek cahaya (+) d/s
- Pupil isokor d/s
Hidung

: cuping hidung (+)

Telinga

: Bentuk normal
Mulut
: bibir simetris, basah. Gusi
merah, lidah basah
Leher

: tidak teraba pembesaran KGB


ditemukan retraksi
suprasternalis

PARU
Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi intercostal (+).
Palpasi: tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi: suara pernapasan menurun. Rhonki -, wheezing-

JANTUNG

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis


Palpasi : Teraba ictus cordis ICS IV linea midclavicula
Perkusi : sulit di nilai
Auskultasi: BJ I, II murni, reguler, tidak ditemukan murmur &
gallop

ABDOMEN

- Inspeksi : terlihat cembung, retraksi epigastrium (+)


- Palpasi : Lembut, tidak ada nyeri tekan
Hepar : Tidak ada pembesaran
Limpa : Tidak ada pembesaran
- Perkusi: Tympani
- Auskultasi : Bising usus (+)

EKSTREMITAS

:
Tidak ada oedem
Akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil laboratorium RS Camatha Sahidya, tanggal 24 agustus 2013)

Hematologi :
Hemoglobin
Leukosit

:
Eritrosit
:
Trombosit :
Hematokrit

: 9,3 gr/dl
13700/mm3
4,27 jt/ml
363000/mm3
: 29,1%

Hitung Jenis Leukosit :


Basofil

:0
Eosinofil :1
Neutrofil batang : 13
Neutrofil segmen: 50
Monosit : 9

Hasil rontgen foto thorax AP tanggal 26

agustus 2013
Paru : hillus tidak menebal,
corakanbronchovaskuler kasar, tampak infiltrate
prominen suprahiller kiri, pirahiler bilateral serta
perselubungan homogeny di lobus superior kanan.
DIAGNOSA BANDING
BRONKHITIS
ASMA BRONKHIAL
PNEUMONIA

DIAGNOSA KERJA
PNEUMONIA

USUL AN PEMERIKSAAN
Cek Laboratorium
Foto thorax

: Darah rutin

Spirometri

TERAPI
Terapi umum : Rawat inap
Infuse cairan
Kebutuhan cairan 1000 cc :

IVFD RL 20 tts/menit mikrodrip


Oksigen 1- 2 liter/menit/nasal
ASI
Antibiotika Empiris
Cefotaxime 2x200mg (IV)
Dexametason 3x1/2 ampul (IV)
Trimoxol 2x3/4 cth
Puyer 3x1 bungkus
Nebulizer ampul + NaCL 2 cc/5 jam

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanasionam : ad bonam

PEMBAHASAN
DEFINISI :
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan
paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman
bakteri yang ditandai oleh gejala klinis batuk, sesak
napas,napas cuping hidung ataupun tarikan dada.
ETIOLOGI :
1. Bakteri
2. Virus
3. Mikroplasma
4. Protozoa

Pembagian pneumonia menurut anatominya:


Pneumonia lobaris
Pneumonia lubularis (bronkopneumonia)
Pneumonia interstitialis (bronkiolitis)

Faktor resiko :
Intrinsik :
Status gizi
Status imunisasi
ASI
Umur anak
Ekstrinsik :
Ventilasi
Polusi udara

Gejala klinis

Gejala pneumonia pada neunatus dan bayi kecil :

Serangan apnue, sianosis, merintih, napas cuping


hidung, muntah, tidak mau minum, takikardi, bradikardi, retraksi
subkosta, demam, sepsis ditemukan 48 jam pertama.
Gejala pneumonia pada balita dan anak yang lebih besar :

Takipneu, retraksi subkostal, naps cuping hidung, sianosis, retraksi


dan takipneu merupakan tanda klinis pneumonia yang bermakna dan
suara pernapasan vesikuler melemah.

KESIMPULAN
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosa
pneumonia.

Disebut pneumonia karena pada pasien ini didapatkan tanda


dan gejala seperti sesak nafas, takipneu, batuk, rewel. Pda
pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cuping hidung, pada
leher ditemukan retraksi suprasternalis, dan thorak ditemukan
retraksi intercostal. Suara pernapasan vesikuler melemah pada
lapang paru yang terkena.

TERIMA KASIH