PENDAHULUAN
Melissa
dkk,
menemukan
dari
22
anak
dengan
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
: By. Fitriana
Tanggal Lahir
: 20 Oktober 2014
Umur
: 15 Hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Alamat
No CM
: 1-02-37-02
Tanggal Masuk
: 20 Oktober 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 10 November 2014
Tanggal Keluar
: 12 November 2014
Nama Orangtua
Ayah
: Suhardi
Umur
: 25 tahun
Pekerjaan
: Wirausaha
Ibu
: Fitriana
Umur
: 21 tahun
Pekerjaan
: IRT
2.2 Anamnesa
Alloanamnesa
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
: Sesak nafas
: demam, batuk, pilek, menangis lemah, kesulitan
menelan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUDZA dikirim oleh dokter spesialis anak dengan
diagnosa pneumonia neonatorum dan suspek sepsis. Pasien sesak napas sejak 3
hari SMRS. Pasien tampak lelah apabila menetek, pasien menetek sebentar
kemudian minta menetek lagi. Pasien juga nampak menghisap lemah, menangis
lemah, kesulitan menenlan dan gerakan kurang aktif. Sebelumnya pasien pernah
demam yang dialami 5 hari setelah pasien lahir, demam berulang dan turun
dengan pemberian obat penurun panas. Selain itu ibu pasien ada mengeluhkan
anaknya batuk dan pilek, batuk berdahak seperti lendir terjadi berulang-ulang.
Pasien juga pilek warna putih bening, darah(-). Ibu pasien juga mengeluhkan
pernah terdengar suara seperti mendengkur dengan nada tinggi pada saat pasien
menarik napas dan saat tidur pada malam hari. Riwayat tersedak tidak ada.
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC teratur di Sp.OG, USG (+). Tidak ada riwayat trauma, sakit, dan
tidak ada penggunaan obat selama kehamilan.
Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak kedua, lahir normal pervaginam dirumah sakit
umum. BBL 2500 gram. Segera menangis, riwayat biru waktu lahir (-)
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B dan polio
Riwayat Makanan
0-sekarang pasien diberikan ASI
: membaik
: Compos mentis
: 148x / menit
: 64x / menit
: 37,7 C
:
BB
: 3200 gram
TB
: 50 cm
Usia
: 15 hari
LK
: 37 cm
Status gizi
BB/U : 0<z score<-2 SD : Kesan normal
TB/U : 0<z score<-2 SD : Kesan normal
BB/TB : 0<z score<1 SD
: Kesan normal
LK
: 37 cm 1<z score<2 SD: Kesan ukuran normal
Status gizi
: kesan gizi baik
c. Kebutuhan
Kebutuhan cairan
: 338 cc/hari
Kebutuhan kalori
: 365,04 kkal
Kebutuhan protein
: 6,4-9,6 gr
d. Status General
Kepala : normochepali,UUB terbuka rata
Rambut : Warna kehitaman, sukar dicabut
Mata
Leher
Thorax
Inspeksi :Simetris,retraksi interkostalis (+), retraksi suprasternalis (+)
Palpasi : Stem fremitus kanan= Stem fremitus kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi :Suara napas dasar vesikuler menurun pada sebelah kanan paru,
ronki(+/+) di seluruh lapangan paru, whezing (-/-) stridor (+/+)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
:
Superior
Inferior
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Sianosis
(-)
(-)
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
(-)
(-)
Atrofi
(-)
(-)
(-)
(-)
Hitung Jenis
AGDA
Elektrolit
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat
Total CO2
Kelebihan
21/10/2014
15,8
48
4,7
18
310
2/1/39/45/13
-
24/10/2014
14,2
42
4,3
12,8
294
2/1/27/55/16
-
28/10/2014
13,9
39
4,2
6,7
114
8/0/1/16/62/3
-
Basa
Saturasi O2
Natrium
Kalium
Klorida
145
5,9
111
143
4,7
106
142
6,3
112
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
GDS
46
28
97
Keterangan: Tampak adanya perselubungan di apex paru kiri dan adanya bercakbercak infiltrate pada lapangan paru.
Kesimpulan: Bronkopneumonia
2.5 Diagnosa
NCB-SMK + Pneumoni Neonatorum + Laringomalasia
2.6 Terapi
1. O2 masker 5 l/i
2. IVFD N5 10cc/ jam
3. Inj. meropenem 90mg/ 12 jam
4. Inj. gentamicin 12,5mg/ 24 jam
5. Nebule NaCl 0,9% 2cc/ 6 jam
6. Diet ASI 5cc/ 3 jam
2.7
Prognosis
2.8
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo Sanactionam
: dubia ad bonam
Keadaan Pulang
Pasien PAPS pada tanggal 12 November 2014, pada hari rawatan ke 23
dengan keadaan klinis sudah membaik, sesak napas (+), dengan keadaan:
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Heart Rate
: 128 x/menit
Respirtory Rate
: 50 x/menit
Temperatur aksila
: 37,5 C
Laboratorium
2.9
Natrium
Kalium
Klorida
GDS
:142
: 6,3
: 112
: 97 mg/dL
10
Tgl
Vital Sign
20/10
/2014
KU : sesak(+), lemah,
secret +++
Mata
Kes : CM
Ikterik (-/-).
HR : 131x/i
RR
: 66x/i
: 36 C
PAP
SpO2 : 95%
BB
: 3200 gram
PB
: 50 cm
LK
: 37 cm
LILA : 12 cm
Terapi
O2 Sungkup 5 l/i
IVFD N5 10cc/
jam
Inj. Ampicillin 150
mg/ 12 jam
Inj. Gentamicin
15mg/ 24 jam
Diet ASI 2cc/3jam
minimal (+)
epigastrium,intercostals,supraster
nal
Pulmo : Ves kanan/kiri (+/+),
Rh (+/+) seluruh lapangan
paru,wh (-/-), stridor (+)
Cor : Bj I > BJ II, Bising (-)
Abd : soepel (+), distensi (-)
Peristaltik (+), Pembesaran hepar
(-), pembesaran lien (-)
Extr :
Superior edema (-/-),
Sianosis (-/-)
Inf : edema (-/-),Sianosis
(-/-)Pucat (-/-)
Ass : NCB-SMK+pneumonia
neonatorum+laringomalasia
11
Tgl
Vital Sign
22/10/
2014
KU : bergerak aktif,
sesak(+)
Mata
Kes : CM
Ikterik (-/-).
HR : 148x/i
RR
: 68x/i
: 36 C
PAP
SpO2 : 98%
BB
: 3200 gram
PB
: 50 cm
LK
: 37 cm
LILA : 12 cm
Terapi
O2 masker 5 l/i
IVFD N5 10cc/
jam
Inj. Meropenem 90
mg/ 12jam
Inj. Ranitidin 3mg/
12 jam
Diet Asi 5 cc/3jam
12
Tgl
Vital Sign
9/11/2
014
KU : bayi tampak
tenang
Mata
Kes : CM
Ikterik (-/-).
HR : 142x/i
RR
: 34x/i
: 36,5 C
PAP
SpO2 : 95%
BB
: 3200 gram
PB
: 50 cm
LK
: 37 cm
LILA : 12 cm
Terapi
O2 nasal kanul 2 l/i
IVFD N5 10cc/
jam
Inj. Meropenem 90
mg/ 12 jam
Inj. Gentamicin
12,5mg/ 24 jam
Nebul NaCl 2cc/6
jam
Diet Asi 20
cc/3jam
13
Tgl
Vital Sign
10/11/
2014
KU : bayi tampak
tenang
Mata
Kes : CM
Ikterik (-/-).
HR : 130x/i
RR
: 46x/i
: 36 C
SpO2 : 95%
BB
: 3200 gram
PB
: 50 cm
LK
: 37 cm
LILA : 12 cm
Terapi
O2 nasal kanul 2 l/i
IVFD N5 10cc/
jam
Inj. Meropenem 90
mg/ 12 jam
Inj. Gentamicin
12,5mg/ 24 jam
Nebul NaCl 2cc/6
jam
Diet Asi 20
cc/3jam
14
Tgl
Vital Sign
11/11/
2014
KU : nafas bunyi
grok-grok
Mata
Kes : CM
Ikterik (-/-).
HR : 140x/i
RR
: 48x/i
: 37 C
SpO2 : 95%
BB
: 3200 gram
PB
: 50 cm
LK
: 37 cm
LILA : 12 cm
Terapi
O2 nasal kanul 2 l/i
IVFD N5 10cc/
jam
Inj. Meropenem 90
mg/ 12 jam
Inj. Gentamicin
12,5mg/ 24 jam
Nebul NaCl 2cc/6
jam
Diet Asi 20
cc/3jam
15
Tgl
Vital Sign
12/11/
2014
KU : sesak nafas(-)
Kes : CM
Mata
HR : 128x/i
Ikterik (-/-).
RR
: 48x/i
: 37,4 C
SpO2 : 95%
BB
: 3200 gram
PB
: 50 cm
LK
: 37 cm
LILA : 12 cm
Terapi
O2 nasal kanul 2 l/i
IVFD N5 10cc/
jam
Inj. Meropenem 90
mg/ 12 jam
Inj. Gentamicin
12,5mg/ 24 jam
Nebul NaCl 2cc/6
jam
Diet Asi 20
cc/3jam
16
BAB III
ANALISA KASUS
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang bayi laki-laki berusia 15 hari di
RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 10 November 2014 dengan
keluhan utama sesak nafas dan keluhan tambahan demam, batuk pilek, bayi tidak
menangis kuat dan tidak bergerak aktif. Pasien didiagnosa dengan NCB-SMK+
pneumonia neonatorum+ laringomalasia. Diagnosa ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan hasil anamnesis pasien, diketahui bahwa pasien datang
dengan keluhan utama sesak nafas. Pada kasus ini sesak nafas merupakan gejala
yang timbul karena pasien batuk dan pilek berulang. Sesak nafas terjadi akibat
gangguan ventilasi dan perfusi pada paru atau disebut ventilation perfusion
missmatch. Gangguan tersebut terjadi akibat proses inflamasi pada parenkim paru
yang menyebabkan penurunan volume paru secara fungsional. Hal ini merangsang
tubuh untuk melakukan kompensasi berupa peningkatan volume tidal dan
meningkatkan frekuensi pernafasan sehingga secara klinis dapat terlihat takipnea
dan dispnea disertai dengan tanda-tanda inspiratory effort seperti nafas cuping
hidung, dan penggunaan otot-otot bantu nafas. Kondisi tersebut akan mengganggu
proses difusi O2 yang berakibat pada hipoksia dan pada keadaan yang berat dapat
menyebabkan gagal nafas.2
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sesak napas yang diikuti nafas cuping
hidung disertai retraksi minimal suprasternalis, intercostalis dan epigastrium,
ronkhi di kedua lapangan paru. Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
mengarah pada kecurigaan pneumonia dimana diawali oleh ISPA yang kemudian
diikuti oleh peningkatan usaha bernafas dan penurunan nafsu makan. Manifestasi
klinis sesuai dengan WHO untuk pneumonia yaitu batuk, demam, takipnu,
peningkatan usaha benafas, nafas cuping hidung, dan hipoksia didukung dengan
pemeriksaan penunjang foto toraks. Pada pasien juga didapatkan adanya stridor.
Stridor juga disertai retraksi minimal suprasternalis, intercostalis dan epigastrium.
Hal ini sesuai dengan manifestasi klinis dari laringomalasia.6
Menurut teori, gejala sesak napas dan napas berbunyi (stridor inspirasi)
pada pasien dengan laringomalasia jarang muncul sesaat setelah lahir, gejala
17
pernapasan
yaitu
bronchopneumonia.
Pada
pasien
dengan
18
pada
bagian
apex
paru
kanan.
Kesimpulan
adalah
19
Takipneu (Frekuensi/menit)
(Frekuensi/menit)
0-2 bulan
30 50
60
2-12 bulan
25 40
50
1-5 tahun
20 30
40
15 25
30
> 5 tahun
20
21
ada
terapi
khusus
untuk
pasien
dengan
laringomalasia,
laringomalasia dapat sembuh dengan sendirinya pada 85-90% pasien dan tidak
memerlukan intervensi bedah karena gejala yang muncul akan hilang dengan
sendirinya pada usia 2-5 tahun. Untuk kasus yang ringan, perbaikan mulai muncul
pada usia 1-3 bulan. Pada keadaan ini, hal yang dapat dapat dilakukan adalah
memberi keterangan dan keyakinan pada orang tua pasien tentang prognosis dan
tidak lanjut yang teratur hingga akhirnya stridor menghilang dan pertumbuhan
yang normal dicapai. Terapi yang diberikan berupa terapi supportif, termasuk
oksigenasi, kebutuhan cairan dan nutrisi.5
Dari presentasi klinis, penanganan pada anak dengan laringomalasia dibagi
menjadi
penanganan
non-bedah
dan
penanganan
dengan
pembedahan.
22
Gambar: Supraglottoplasti10
23
BAB IV
KESIMPULAN
Pneumonia pada anak merupakan infeksi saluran pernafasan serius dan
banyak menimbulkan permasalah pada anak.Faktor resiko pneumonia pada bayi
adalah berat badan lahir rendah, gizi kurang, umur kurang dari 2 bulan, tidak
mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi
vitamin A, tersedak, pemberian makanan tambahan terlalu dini, dan tingginya
pajanan terhadap polusi udara.
Laringomalasia merupakan kelainan yang terjadi akibat kelemahan
struktur supraglotik sehingga terjadi kolaps dan obstruksi saluran nafas. Tidak ada
terapi khusus untuk pasien dengan laringomalasia karena 90% kasus bersifat
ringan dan hilang dengan sendirinya pada usia 2 tahun. Terapi yang diberikan
berupa terapi supportif, termasuk oksigenasi, kebutuhan cairan dan nutrisi. Terapi
pembedahan hanya dilakukan pada laringomalasia berat. Terapi berupa antibiotik
diberikan jika ditemukan adanya infeksi, yang pada pasien ini berupa
bronchopneumonia
24
BAB V
DAFTAR PUSTAKA
1. Nurjannah , Sovira N, Anwar S. Profil Pneumonia pada Anak RSUD dr.
Zainoel Abidin, Studi Retrospektif. Sari Pediatri. 2012; 13: p. 324-328.
2. F W. Evidence-Based Pediatrics, Pneumonia and Bronchiolitis Canada:
University of Toronto; 2000.
3. Bennett NJ. Medscape. [Online].; 2014 [cited 2014 9 21. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview.
4. Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med.
2001 March; 334.
5. IDAI. Kumpulan Naskah Lengkap PIT IV IKA Medan 2010. In Supriyatno B.
Etiologi pneumonia pada anak.: USU Press; 2010.
6. Novialdi D. Diagnosis dan Penatanlaksanaan Laringomalasia dan
Trakeomalasia. Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala-Leher. 2011;1(2)
7. Landry A, Thompson D. Laryngomalacia: Disease Presentation, Spectrum,
and Management. International Journal of Pediatric. 2012;20(12).
8. fadhila A. 2013. Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan Bronkopneumoni
Pada Bayi Laki-Laki Berusia 6 Bulan. Lampung:Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung
9. Retno SA, Landia S, Makmuri MS. Pneumonia. Surabaya: FK Unair RSU Dr.
Soetomo Surabaya, Divisi Respirologi Ilmu Kesehatan Anak; 2006.326-334
10 Mukerji, Shraddha; Pine, Harold M. Current Concepts in Diagnosis and
. Management of Laryngomalacia. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept of
Laryngomalacia
March
2009.
Available
at
http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Laryngomalacia-090331/laryngomalacia090331.pdf
Elsevier, Laryngomalacia. Available at http://www.impcna.com/intranet/
11 Nelson%20Pediatric/Respiratory/Laryngomalacia%5B1%5D.pdf
.
Bye MR. Laryngomalacia. (Update Feb 24, 2010: cited Mar 7, 2012).
Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1002527
12
. Lusk, RP. 2003. Congenital Anomalies of the Larynx dalam Ballengers
25
26