Anda di halaman 1dari 14

Herpes Zoster Otikus

Ika Puspita
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

PENDAHULUAN
Herpes zoster oticus adalah infeksi virus telinga bagian dalam, tengah, dan luar. Herpes zoster
otikus memiliki manifestasi klinis berupa otalgia berat dan erupsi vesikular kulit, biasanya
dari kanalis eksternal dan pinna. Apabila ditemukan kelumpuhan wajah, maka infeksi ini
disebut sebagai Ramsay Hunt Syndrom. Herpes zoster otikus muncul sebagai akibat dari
reaktivasi virus varisela zoster yang lama tidur (dorman) pada ganglion sensorik. Angka
kejadian meningkat pada pasien yang lebih tua dari 60 tahun, dikarenakan proses reaktivasi
virus tersebut berkaitan dengan sistem kekebalan tubuh individu.

Ika Puspita, NIM: 102011036, Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana, Jl. Arjuna
Utara No.6 Jakarta 11510, ika.puspita20@gmail.com

SKENARIO
Seorang laki-laki usia 27 tahun mengeluh telinga kanan sakit, pada pemeriksaan
terdapat vesikel berkelompok pada telinga bagian luar kanan.

Anamnesis1
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama pasien
Sakit pada telinga kanan.
3. Keluhan tambahan
Apakah ada gangguan pendengaran ?
Apakah ada demam ?
Apakah ada mual, muntah ?
Apakah ada rasa berputar (vertigo) ?
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sakit pada telinga kiri/kanan/keduanya ?
Apakah hanya bagian luar atau sampai terasa ke dalam ?
Sudah berapa lama ? Apakah rasa sakitnya menjalar ?
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah ada riwayat menderita varisela (cacar air) ?
Apakah sebelumnya menderita batuk/pilek ?
Apakah sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama ?
6. Riwayat pribadi-sosial
Apakah pasien cukup menjaga kebersihan telinga ?
7. Riwayat keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama ?
2

8. Riwayat obat
Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat untuk penyakit lain ?

Pemeriksaan Fisik1,2
1. Inspeksi bagian luar
Inspeksi bentuk telinga, letak, dan ukuran telinga.
Inspeksi permukaan kulit di sekitar telinga.
Kaji juga kebersihan telinga.

2. Inspeksi bagian dalam


Pemeriksaan ini menggunakan otoskop. Inspeksi dinding saluran, warna membran
timpani, refleks cahaya, dan bentuk tonjolan pada telinga tengah. Dinding saluran
pendengaran eksterna normal berwarna merah muda, sedangkan warna membran
timpani adalah setengah transparan, terang seperti mutiara berwarna merah muda atau
abu-abu. Warna eritema dapat menandakan otitis media supuratif, warna abu-abu tidak
transparan kadang menunjukkan otitis media serosa atau jaringan parut akibat perforasi
sebelumnya. Membran timpani yang memiliki ketegangan dan kelengkungan
menyebabkan sinar otoskop terpantul pada posisi jam 5 atau jam 7.

3. Pemeriksaan saraf kranial


VII Fasialis : periksa otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata, tunjukkan gigi)
VIII Vestibulokoklearis : Tes pendengaran (tes rinne, weber), tes keseimbangan

Diagnosis Banding
Otitis Eksterna sirkumskripta
Otitis eksterna sirkumskripta adalah radang telinga yang bersifat akut, disebabka oleh
staphylococcus aureus atau staphylococcus albus. Oleh karena kulit di sepertiga luar telinga
3

mengandung adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen,
maka di tempat itu dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus sehingga membentuk furunkel.
Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat tidak sesuai dengan besar bisul. Rasa nyeri juga dapat
timbul spontan pada waktu membuka mulut (Sendi temporomandibul). Selain itu terdapat
juga gangguan pendengaran, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga. 3

Gambar 1. Otitis eksterna sirkumskripta (sumber : google.com)

Bell palsy
Bell palsy merupakan salah satu gangguan neurologis yang mengenai saraf kranial.
Disebut juga sebagai idiopathic facial paralysis (IFP) karena penyebabnya belum diketahui.
Bell palsy adalah penyebab paling umum kelumpuhan wajah di seluruh dunia. Gejala awal
meliputi kelemahan otot wajah, penutupan kelopak mata yang buruk sakit telinga (60%),
perubahan rasa (57%), hiperakusis (30%), epifora, gangguan penglihatan.4

Gambar 2. Bell palsy (sumber : en.wikipedia.org)

Pemeriksaan Penunjang5
-

Tes Penala
Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala seperti tes
rinne, tes weber, tes scwabach, tes bing dan tes stenger
Tes rinne adalah tes untuk membandungkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui
tulang pada telinga yang diperiksa.
Tes weber adalah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang tekinga kiri
dengan telinga kanan
Tes schwabach membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa
yang pendengarannya normal.

Audiometri nada murni


Pemeriksaan ini adalah membuat audiogram menggunakan audiometer. Dari
audiogram dapat dilihat apakah pendengaran pasien normal atau tuli. Dengan
pemeriksaan ini juga dapat diketahui derajat ketulian pasien dengan sebuah perhitungan.

Ambang dengar=

AD 500 Hz+ AD 1000 Hz+ AD 2000 Hz+ AD 4000 Hz


4

Derajat ketulian ISO :

0-25 dB

: normal

>25-40 dB

: tuli ringan

40-55 dB

: tuli sedang

55-70 dB

: tuli sedang berat

70-90 dB

: tuli berat
5

>90 dB

: tuli sangat berat

Selain itu pemeriksaan ini juga dapat mengetahui jenis ketullian, tuli konduktif, tuli
sensorineural, atau tuli campur.

Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)


Merupakan suatu pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi CN VIII.
Caranya dengan merekam potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea selama menempuh
perjalanan milai telinga dalam hingga inti-inti tertentu di batang otak. Pemeriksaan
dilakukan dengan mengunakan elektroda permukan yang diletakkan pada kulit kepala
atau dahi dan prosesus mastoid atau lobulus telinga. Pemeriksaan ini bersifat objektif dan
tidak invasif. Prinsip pemeriksaan BERA adalah menilai perubahan listrik di otak setelah
pemberian rangsang sensoris berupa bunyi. BERA dapat memberikan informasi mengenai
neurofisiologi, neuroanatomi dari saraf-saraf pendengaran sampai pusat yang lebih tinggi.

Tzanck smear
Pemeriksaan ini biasanya digunakan untuk Herpes Zoster, Herpes Simplex, dan
Varicella.
1. Pecahkan bulla, lalu dikerok kulit luarnya
2. Kerokan di fiksasi pada preparat dengan cara dilewatkan di atas api 3x.
3. Rendam di alkohol 96% selama 5 menit, lalu bilas.
4. Tetesi larutan giemsa (1:10) selama 30 menit. Bilas dengan air mengalir, lalu
keringkan.
5. Periksa di mikroskop dengan 100x perbesaran.
Hasil (+) jika ditemukan sel datia berinti banyak.

DFA (Directimmuno Fluorescence Assay), PCR

Pemeriksaan DFA dan PCR memiliki sesitivitas dan spesifisitas yang jauh lebih tinggi
dari tzanck smear, dan dapat membedakan herpes simpleks virus dan varicella zoster
virus.

MRI
Digunakan untuk menyingkirkan lesi struktural.

Anatomi Telinga1,6
-

Telinga luar terdiri dari pinna atau aurikula yaitu daun kartilago yang menangkap
gelombang bunyi dan menjalarkannya ke kanal auditori eksterna sampai membran
timpani. Membran ini memisahkan telinga luar dari telinga tengah.

Telinga tengah terletak di rongga berisi udara. Terdapat tulang-tulang pendengaran yaitu
maleus, inkus, stapes. Tulang-tulang ini mengarahkan getaran dari membran timpani ke
fenestra vestibuli yang memisahkan telinga tengah dan telinga dalam. Selain itu terdapat
otot stapedius yang otot tensor timpani, dimana kedua otot ini akan berkontraksi saat ada
bunyi yang keras untuk meredam bunyinya.

Telinga dalam berisi cairan dan terletak dalam tulang temporal di sisi medial telinga
tengah.telinga dalam terdiri dari dua bagian yaitu labirin tulang, dan labirin membranosa.
Labirin tulang adalah ruang berliku berisi perilimfe, suatu cairan yang menyerupai cairan
serebrospinalis. Bagian ini terbagi menjafdi 3 bagian : vestibula, saluran semisirkular,
koklea. Labirin membranosa adalah serangkaian tuba berongga da kantong yang terletak
dalam labirin tulang dan mengikuri kontur labirin tersebut. Bagian ini mengandung cairan
endolimfe yang menyerupai cairan interseluler.

Gambar 3. Anatomi telinga (sumber : studiofiles.com)

Persarafan Telinga Luar


Daun telinga dipersarafi oleh 5 persarafan, yaitu :
Saraf aurikular mayor (C2,3), mempersarafi hampir seluruh permukaan medial dan
bagian belakang dari permukaan lateral. Saraf oksipital minor (C2), mempersarafi bagian
atas dari permukaan medial. Saraf aurikulo temporal (N V), mempersarafi tragus, heliks
dan daerah sekitar heliks. Percabangan aurikular saraf vagus (N X), juga disebut saraf
Arnolds, mempersarafi konka dan sekitarnya. Saraf fasialis (N VII), yang distribusi
percabangannya bersamaan dengan percabangan aurikular saraf vagus, mempersarafi
konka dan sulkus retroaurikular. 1.2.5.

Persarafan Liang Telinga


Dinding atas dan depan dipersarafi saraf aurikulo temporal (N V).
Dinding bawah dan belakang dipersarafi percabangan aurikular dari saraf vagus (N X).
Dinding belakang liang telinga juga dipersarafi oleh cabang sensoris saraf VII melalui
percabangan aurikular saraf vagus. 1.2.6.
8

Persarafan Telinga Tengah


Promontorium berisi pleksus timpani (pleksus Jacobson). Cabang saraf glosofaringeus
dari ganglion petrosa di bawah telinga.
Pleksus timpani menerima serabut simpatis dari pleksus karotis melalui cabang-cabang
karotikotimpani superior dan inferior.
Korda timpani memasuki telinga tengah tepat di bawah pinggir posterosuperior sulkus
timpani dan berjalan ke arah depan lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian di
bagian bawah leher maleus tepat di atas perlekatan tendon tensor timpani menuju
ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani.

Gambar 4. Persarafan pada telinga dalam (sumber : google.com)

Diagnosis Kerja (Herpes Zoster Oticus)7,8


-

Etiologi
Herpes zoster otikus disebabkan oleh reaktivasi varicella-zoster virus (VZV) yang
mengalami dormansi di ganglia sensorik saraf wajah (umumnya ganglion genikulatum).
Individu dengan imunitas seluler menurun akibat karsinoma, terapi radiasi, kemoterapi,
atau infeksi HIV memiliki resiko lebih besar untuk terjadi reaktivasi VZV. Stres fisik dan
stres emosional sering ditemukan sebagai faktor pencetus.

Epidemiologi
Herpes zoster jarang terjadi pada anak dan dewasa muda, kecuali pasien dengan
AIDS, karsinoma, dan imunodefisiensi lain. Kurang dari 10% penderita herpes zoster
yang berusia dibawah 20 tahun, dan 5% dibawah 15 tahun. Insiden herpes zoster akan
9

meningkat juga sesuai dengan usia. Setiap orang memiliki kemungkinan 10-20%
reaktivasi VZV laten dan akan meningkat sampai 50% pada individu yang memiliki usia
sampai 85 tahun. Herpes zoster secara umum tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. Untuk
herpes zoster otikus merupakan komplikasi yang jarang dari infeksi VZV laten. Herpes
zoster otikus hanya 10-15% dari keseluruhan kasus herpes zoster. Kemudian 20% kasus
herpes otikus dengan gejala kelumpuhan wajah didiagnosis sebagai Bell palsy.

Patofisiologi
Infeksi VZV memiliki 2 fase berbeda. Pertama adalah infeksi primer, yang dikenal
dengan cacar air. Setelah fase infeksi primer ini selesai, partikel virus akan menuju ke
saraf sensorik, dimana mereka dapat tidur selama beberapa tahun sampai beberapa
dekade. Pada periode laten ini, mekanisme imunologi memiliki peran untuk menekan
replikasi virus. Ketika mekanisme imunologi gagal, mungkin stres fisik sampai kepada
imunodefisensi berat, VZV akan melakukan reaktivasi.
Pada herpes zoster otikus, reaktivasi VZV terjadi sepanjang distribusi saraf sensorik
yang menginervasi telinga, yang biasanya mencakup ganglion genikulatum. Selanjutnya,
gejala-gejala yang berhubungan seperti gangguan pendengaran dan vertigo terjadi sebagai
akibat dari penularan virus melalui jalur langsung CN VIII ke CN VII atau melaui vasa
vasorum yang berjalan dari CN VII ke saraf kranial lain didekatnya. Infeksi ini akan
menimbulkan vesikulasi pada pinna, tragus, membran timpani atau dalam saluran
pendengaran, nistagmus, vertigo, atau kelumpuhan saraf wajah seperti Bell palsy. Apabila
ditemukan kelumpuhan pada wajah disebut disebut dengan Ramsay Hunt syndrome.

Manifestasi klinis
Pasien dengan herpes zoster otikus umumnya datang dengan keluhan otalgia. Keluhan
lainnya adalah :
1. Rasa sakit dan ruam vesikel di dalam dan sekitar telinga, wajah, mulut, dan atau di
lidah.
2. Vertigo, mual, muntah
3. Gangguan pendengaran, hiperakusis, tinnitus
10

4. Sakit mata, lakrimasi


5. Kelumpuhan pada wajah (menyerupai Bell palsy)
Adanya ruam vesikel adalah tanda utama dalam herpes zoster otikus. Ruam vesikel
dapat muncul setelah, sebelum, atau selama onset otalgia atau paresis wajah (tergantung
pada penjalaran virus)

Gambar 5. Vesikel pada herpes zoster otikus (sumber : google.com)

Gambar 6. Herpes zoster otikus disertai kelumpuhan wajah disebut Ramsay Hunt Syndrom
(sumber : google.com)

Penatalaksanaan

11

Sampai saat ni, terapi untuk herpes zoster otikus adalah terapi suportif, seperti
analgesik, kompres hangat, dan antibiotik untuk infeksi sekunder.
a. Terapi Lini pertama (antiviral agent)
Antiviral agent berperan dalam membatasi keparahan dan lamanya gejala bila
diberikan pada awal perjalanan penyakit. Pemberian awal ( < 72 jam) asiklovir
menunjukan tingkat pemulihan fungsi saraf dan mencegah degenerasi saraf lebih
lanjut. Selain itu, penggunaan antivirus telah terbukti mengurangi insiden dan
keparahan neuralgia postherpetic
Pada penelitian ditemukan tidak ada perbedaan antara pemberian asiklovir oral dan
intravena. Valacyclovir dan famciclovir terbukti lebih efektif daripada asiklovir dalam
mengurangi resiko nyeri dengan penyembuhan dan keamanan yang dapat
dibandingkan. Selain itu, kepatuhan pasien mungkin akan lebih tinggi dengan
valacyclovir dan famciclovir karena memiliki masa kerja lebih lama.

b. Terapi suportif
Kortikosteroid sistemik digunakan untuk meredakan nyeri akut, mengurangi vertigo,
dan membatasi terjadinya postherpetic neuralgia. Namun sangat sedikit data yang
menunjukkan bukti perbedaan yang signifikan antara pengobatan dengan asiklovir
ditambah prednison dan pengobatan dengan prednison saja. Akan tetapi pasien yang
diobati dengan asiklovir ditambah prednison memang memiliki hasil yang lebih baik
(waktu penyembuhan ruam, waktu penghentian neuritis akut, waktu untuk kembali ke
aktivitas biasa dan tidur, dan waktu untuk penghentian analgesik) dibanding dengan
mereka yang diobati dengan prednison atau asiklovir saja.
Analgesik. Akibat sebgaian besar pasien dengan herpes zoster memiliki rasa sakit
yang biasanya menjadi gejala yang melemahkan pasien, analgesik diperlukan untuk
mengurangi rasa sakit dan penderitaan pasien. Beberapa penelitian menunjukan
kontrol nyeri yang memadai dan adekuat dapat mengurangi komplikasi PHN.
Oksikodon dan antikonvulsan gabapentin oral, serta aspirin dan lidokain topikal,
terbukti mampu mengurangi rasa sakit pada studi kontrol plasebo (double blind).

12

Komplikasi
Komplikasi herpes zoster paling sering adalah postherpetic neuralgia (PHN). Rasa
sakit pada herpes zoster bersifat khas, berasal dari erupsi vesikel. Rasa sakit yang
berlanjut selama 3 bulan atau lebih didefinisikan sebagai postherpetic neuralgia (PHN).
Nyeri dapat digambarkan sebagai rasa terbakar dan menusuk. Sensasi tersebut kemudian
dapat diubah dalam bentuk hipersensitivitas atau penurunan sensasi. Allodynia adalah
rasa sakit yang dihasilkan oleh stimulus non-berbahaya seperti sentuhan ringan dengan
kuas. Perubahan fungsi otonom seperti peningkatan keringat pada area yang terlibat juga
dapat dilihat. Ada beberapa faktor resiko yang meningkatkan kemungkinan komplikasi
PHN ini terjadi yaitu usia lanjut, dan lokasi dari herpes zoster dimana resiko lebih rendah
pada rahang, leher, sakral, dan lumbar. Kemudian resiko sedang pada toraks, dan resiko
tertinggi pada trigeminal (terutama mata).
Komplikasi lain adalah paralysis berat yang terjadi akan mengakibatkan tidak lengkap
atau tidak sempurnanya kesembuhan dan berpotensi untuk menjadi paralysis yang
permanen (residual paralysis).

Prognosis
Herpes zoster yang disertai dengan kelumpuhan pada wajah memiliki prognosis yang
lebih buruk dari orang daripada pasien Bell palsy. Semakin luas saraf yang terkena infeksi
VZV laten semakin buruk prognosisnya. Selain itu ada faktor-faktor lain yang juga
mempengaruhi seperti waktu dimulainya pengobatan, usia, dan penyakit penyerta.

Pencegahan
Pencegahan dengan vaksinasi VZV yang dilemahkan direkomendasikan untuk semua
orang yang lebih tua dari 60 tahun, bahkan jika mereka memiliki cacar air atau zoster di
masa lalu. Pemberian vaksin dikontraindikasikan untuk penderita lebih muda dari 60
tahun, sedang menggunakan antivirus, ibu hamil, dan penderita imunosupresan.
Varicella-zoster imunoglobulin dianjurkan untuk pasien yang beresiko perjalanan
penyakitnya buruk atau komplikasi, dan ibu hamil.

13

PENUTUP
Hepres zoster otikus merupakan hasil reaktivasi varicella zoster virus pada ganglion sensorik
(ganglion genikulatum) nervus fasialis. Proses reaktivasi ini sendiri bergantung pada sistem
imunitas individu. Sehingga angka kejadian akan semakin meningkat pada usia yang lebih
tua. Manifestasi klinisnya khas berupa otalgia, dan adanya vesikel pada telinga luar. Gejala
lain yang cukup umum adalah kelumpuhan pada wajah. Diagnosis seharusnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, kecuali pada kasus-kasus langka
dimana gejal-gejala herpes zoster otikus muncul tanpa adanya vesikel. Prinsip pengobatan
yang diberikan untuk herpes zoster otikus adalah sama seperti pada herpes zoster. Diagnosis
yang cepat sangat dibutuhkan karena akan mengurangi resiko komplikasi yang cukup sering
yaitu postherpetic neuralgia.

14