BAB III

URAIAN KASUS

A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan anak
Identitas Pasien
Nama klien
: An. F
Tempat/tanggal lahir : Karawang, 14-08-2012
Usia
: 2 tahun
Alamat/telephon
: Dusun Sarengseng II, Kertarahayu, Cibuaya,
Karawang
Ras/suku bangsa
: Sunda
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Nama ayah
: Tn. I
Nama ibu
: Ny. U
Pendidikan ayah
: SMP
Pendidikan ibu
: SMP
Tanggal pengkajian : 01-12-2014
1.1 Diagnosa medis
: Bronkopneumonia
1.2 Keluhan utama
:
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak.
a. Provocative : sesak yang disebabkan oleh adanya penyempitan
pada area bronkus dan adanya secret yang menyumbat jalan nafas.
b. Qualitas : sesak berat, adanya demam dan sampai kejang.
c. Region : seluruh daerah dada tampak sesak
d. Severity scale : sesak dirasakan sangat berat diikuti oleh demam
tinggi dan kejang sampai terjadi penurunan kesadaran
e. Timing : sepanjang hari terutama malam hari tampak lebih berat.
Ibu An.F juga mengatakan bahwa An.F mengalami batuk berdahak,
panas, dan ada riwayat kejang.
Masalah :
a. ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. hipertermi
1.3 Riwayat penyakit sekarang :
An. F awalnya sesak, panas sudah 1minggu yang lalu SMRS, batuk
berdahak & pilek sudah 4hari SMRS. Kemudian berobat ke klinik dan
dianjurkan untuk rujuk. Pada tanggal 16-11-2014 An. F dibawa ke

UGD RSUD dengan keluhan panas masih ada, sesak, dan riwayat
kejang sekitar 5 menit saat dirumah serta dengan kesadaran somnolen.
Keesokan harinya An. F dipindahkan ke ruang rawat inap Rawamerta
tepatnya di ruang HCU selama 1minggu dengan tidak sadarkan diri,
setelah itu pindah ke kamar 155 .
Masalah :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Hipertermi
1.4 Riwayat penyakit dahulu
Sejak usia kelahiran 2hari An. F sudah mulai kejang, hampir setiap 4x
seminggu kejang dengan durasi waktu sekitar 2-3menit kemudian bisa
berulang dengan jumlah 2-3x dalam 1hari. Setelah kejadian tersebut,
An. F sering di rawat di RS dan pada usia 6bulan, An. F menjalankan
operasi pemasangan selang yang dihubungkan dari kepala ke perut dan
terdiagnosa mengalami hidrosefalus. ibu An.F mengatakan rutin ke
poli syaraf / 3 bulan.

1.5 Riwayat penyakit keluarga

Genogram

An. F adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. An. F tinggal satu rumah

bersama ayah, ibu, dan kakaknya. Keluarga An. F tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti An. F.
1.6 Riwayat imunisasi
Sejak lahir hingga sekarang umur 2th, An. F tidak pernah
mendapatkan imunisasi.
Masalah : keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
1.7 Riwayat pengobatan keluarga
Jika dalam ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga An. F
biasanya berobat ke klinik atau puskesmas.
1.8 Riwayat keluarga
a. Komposisi keluarga : An. F adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara
yang tinggal satu rumah bersama ayah, ibu, dan kakaknya.
b. Lingkungan rumah : Rumah terletak jauh dari perkotaan. Kondisi
rumahnya cukup bersih, sempit, dan cukup ventilasi, tetapi
lingkungan sekitar banyak terdapat kandang ayam tetangga dan
kucing liar. Sarana menuju rumah sakit jauh dengan rumahnya.
c. Tradisi budaya dan agama : agama islam, ibu An. F mengatakan
pernah melakukan pengobatan alternatif namun tetap tidak ada
perubahan, dampak dari pengobatan tersebut menyebabkan selang
yang ada di bagian kepala ke perut terlepas.
d. Fungsi dan hubungan peran : An.F berperan sebagai anak.
1.9 Alasan kunjungan ke RS : karena rujukan dari klinik atau puskesmas
atau mengontrol kesehatan rutin ke poli syaraf/3bulan.
1.10 Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Prenatal :
Selama ibu An. F hamil tidak merasakan atau mengalami keluhan
penyakit apapun. Tetapi ibu tidak rutin mengontrol kehamilannya,
hanya 1 kali pemeriksaan USG saat menjelang kelahiran. Hal ini
dikarenakan ibu takut dengan pemeriksaan tersebut. Kemudian
pola nutrisi ibu An. F juga kurang baik yang tidak teratur makan
dan kurang memperhatikan komposisi makanan terutama kurang
mengkonsumsi susu dan buah.

b. Intranatal :
Ibu An. F melahirkan dengan waktu perhitungan bulan yang sesuai
yaitu 9 bulan secara operasi SC karena posisi An. F yang
sungsang, sedangkan kakak An. F dilahirkan secara spontan /
normal. Ibu An. F juga mempunyai riwayat keguguran pada anak
kedua dan saat diperiksa masih terdapat sisa keguguran di rahim
yang tidak segera dibersihkan dangan kuret..
c. Postnatal :
BBL : 3400gram
PBL : 48cm
Tidak terdapat masalah setelah An. F lahir.
2. Riwayat tumbuh kembang
2.1 BB
a. Saat lahir : 3400gram(3,4kg)
b. Sebelum sakit : 11kg
c. Saat ini : 10kg
2.2 TB : 85cm
2.3 Lingkar kepala : 46cm
2.4 LLA : 14cm
2.5 Pertumbuhan gigi pada usia : An. F tumbuh gigi pada usia 1th
2.6 Perkembangan personal sosial : terhambat, tidak mampu bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar karena faktor penyakit.
2.7 Perkembangan motorik halus : hanya dapat menggenggam
2.8 Perkembangan motorik kasar : terhambat, hanya terbaring sejak 7hari
2.9 Perkembangan bahasa : belum dapat berbicara apapun
Masalah :
a. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
3. Riwayat nutrisi
3.1 Jenis makanan yang diberikan saat ini
ASI, bubur/nasi tim mulai usia 1th. Saat dirawat An.F hanya
mendapatkaan diit susu.
3.2 Frekuensi makanan : 3x/hari. Saat dirumah sakit makan 5 kali / hari
dengan 100 cc susu dalam 1x makan, pada saat jam 10.00 pagi, jam
01.00 siang, jam 16.00 sore, jam 19 malam, dan 21.00
3.3 Jenis makanan yang disukai : ibu An.F mengatakan An.F menyukai
nasi tim wortel/ati ampela
3.4 Kemampuan diri untuk pemenuhan nutrisi : makan selalu dibantu
sejak lahir hingga sekarang

Masalah : resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Kebutuhan dasar saat ini
4.1 Kebutuhan oksigen : menggunakan nasal kanul 2liter/mnt
4.2 Kebutuhan cairan : dibantu melalui OGT dan terpasang infuse jenis
NaCl 20 tetes/menit?
4.3 Kebutuhan nutrisi : dibantu melalui OGT dengan diberikan susu
formula sebanyak 100cc setiap kali makan, dan makan pada saat jam
10.00 pagi, jam 01.00 siang, jam 16.00 sore, jam 19 malam, dan 21.00.
4.4 Kebutuhan eliminasi : dibantu
a. Pola BAB : 1-2x/hari, konsistensi cair dan warna kuning
b. Pola BAK : terpasang pampers dengan jumlah 4pampers/hari
4.5 Kebutuhan aktivitas/istirahat :
a. Jumlah jam tidur saat ini : 3-4jam dalam sekali tidur siang dan
malam
b. Keluhan saat tidur/menjelang tidur : menangis terlebih dahulu
c. Aktivitas yang dapat dilakukan saat ini : hanya terbaring
Masalah : hambatan mobilitas fisik
4.6 Interaksi sosial :
Kemampuan anak berkomunikasi dengan orang lain : ada hambatan,
karena penyakit infeksi yang menurunkan kesadaran An. F dan
mempengaruhi sistem saraf di otak.
Masalah : hambatan komunikasi verbal
4.7 Pencegahan penyakit :
Personal hygiene : dibantu (mandi, keramas, gunting kuku, sikat gigi)
Masalah : deficit perawatan diri
4.8 Peningkatan hidup sosial :
An. F belum mengikuti kegiatan pendidikan karena kondisi /
keadaannya, begitupun hubungan dengan orang lain / teman peer
groupnya menjadi terhambat.
5. Pemeriksaan fisik
5.1 Keadaan umum : lemah
Kesadaran : somnolen
Nadi : 100x/mnt
RR : 40x/mnt
Suhu : 37,70C
5.2 Kepala :
a. Bentuk : hidrosefalus
b. Fontanel anterior : cembung, sudah menutup
c. Fontanel posterior : sudah menutup

d. Lingkar kepala : 46cm

5.3 Mata :
Bentuk tidak simetris tertarik keatas, kelopak mata cekung, selalu
terbuka, pandangan tampak kosong dan melotot, konjungtiva anemis,
reflek cahaya pupil +/+, isokhor dengan ukuran 1mm/1mm.
5.4 Hidung :Bentuk simetris, ada pernafasan cuping hidung
5.5 Mulut : Membrane mukosa kering
5.6 Leher : adanya kaku kuduk
5.7 Dada :
Inspeksi : retraksi dinding dada sesak
Palpasi : tidak ada krepitasi
Auskultasi : Bunyi paru ronchi
Perkusi : sonor
5.8 Abdomen :
Inspeksi : bentuk flat
Palpasi : turgor kulit kurang elastic, lingkar perut : 41cm
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Perkusi : timpani
5.9 Ekstremitas
Pergerakan/ROM : pasif
Inspeksi : pucat
Palpasi : hangat
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
Tanggal
04-12-2014

03-12-2014

01-12-2014

28-11-2014

Jenis pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Kimia
Natrium
Kalium
Clorida
Kimia
Natrium
Kalium
Clorida
Kimia
Natrium
Kalium
Clorida
Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit

Hasil

Nilai satuan

10,2
10,63
446
30,8

11,5-13,5g/dl
5-14,5x103/uL
150-440x103/uL
34-40%

131
2,8
91

135-145mmol/L
3,5-5,6mmol/L
98-108mmol/L

122
3
82

135-145mmol/L
3,5-5,6mmol/L
98-108mmol/L

123
4,1
79

135-145mmol/L
3,5-5,6mmol/L
98-108mmol/L

9,7
9,41
453

11,5-13,5g/dl
5-14,5x103/uL
150-440x103/uL

Hematokrit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

29,8
0
0
67
18
15

34-40%
0-1%
1-3%
40-70%
20-40%
2-8%

Kimia
Natrium
Kalium
Clorida

128
2,3
87

135-145mmol/L
3,5-5,6mmol/L
98-108mmol/L

7. Pengobatan atau terapi

Tanggal
01-12-2014

02-12-2014
03-12-2014

8. Pathway

Terapi Parenteral
CEFOTAXIME
GENTAMICIN
NICOLIN
SIBITAL
CEFOTAXIME
CEFOTAXIME

Dosis
3x1gr
2x25mg
2x25mg
2x25mg
3x1gr
3x1gr

Jenis
Vial
Ampul
Ampul
Ampul
Vial
Vial

Pederita sakit berat yang

dirawat di RS
Penderita dengan supresi
sistem kekebalan tubuh
Kontaminasi peralatan RS

Jamur, virus, bakteri, protozoa

Saluran napas bagian bawah

Peningkatan produksi
secret

Bronchiolus

Stimulasi chemoreseptor
hipotalamus

Alveolus

Akumulasi secret

Reaksi peradangan pada

bronchus dan alveolus

Obstruksi jalan napas

Gangguan ventilasi

Rangsangan batuk

Fibrosus dan
pelebaran
Atelektasis

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Nyeri pleuritik

Gangguan rasa
nyaman nyeri

Peningkatan
frekuensi napas

Respon menggigil

Reaksi
peningkatan panas
tubuh

Gangguan
difusi
Hipertermi
Gangguan
pertukaran
gas

Perangsangan RAS

Resiko penyebaran
infeksi

O2 kejaringan
menurun

Susah tidur

Distensi abdomen

Kelemahan

Muntah, anoreksia

Intoleransi
aktifitas

Perubahan pola tidur

Set point bertambah

Evaporasi
meningkat
Cairan tubuh
berkurang
Defisit volume
cairan

Ancaman kehidupan
Metabolisme
meningkat
Ansietas (orang tua)
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Gangguan tumbang

Penurunan status gizi

Kompensasi
cadangan lemak
digunakan tubuh

9. Analisa data
Tanggal
01-12-2014

01-12-2014

01-12-2014

Data
DS :
- Ibu An.F mengatakan An.F
batuk
DO :
- Terdapat ronki
- Nafas cepat
- RR 40 x/ menit
- Retraksi dinding dada
- Penggunaan
otot
bantu
pernafasan cuping hidung
- Terpasang
nasal
kanul
2L/menit
DS :
- Ibu
An.F
mengatakan
badannya teraba panas
DO :
- Suhu 37,80C
- Nadi 100 x/menit
- RR 40x/menit
- Akral hangat
- Leukosit 10.6.3
DS :
- Ibu An.F mengatakan An.F
belum mampu melakukan
apa-apa
- Ibu An.F mengatakan An.F
belum bisa berjalan
- Ibu An.F mengatakan An.F
dibantu dalam melakukan
aktivitas perawatan diri.
- Ibu An.F mengatakan An.F
belum bisa berbicara.
- Ibu An.F mengatakan An.F
tidak bisa berguling guling
DO :
- Afek datar
- An.F hanya terbaring
- Tidak ada respon saat diajak
berbicara

Masalah
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Penyebab
Penumpukan secret

Hipertermi

Proses inflamasi

Keterlambatan
pertumbuhan
perkembangan

dan

Kerusakan
otak
( hidrosepalus )

Diagnose yang muncul :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret
2. Hipertemi b.d proses inflamasi
3. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d kerusakan otak
( hidrosepalus ).
4. Gangguan pemenuhan nutrisi
5.

10. Rencana keperawatan

Tanggal
01-12-2014

01-12-2014

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d penumpukan secret

Hipertermi b.d proses inflamasi

Tujuan
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan 3x24jam diharapkan
terjadi kepatenan jalan nafas dengan
criteria hasil :
Pasien tidak sesak nafas,
Auskultasi suara paru bersih
Tanda-tanda vital normal

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan
pasien
menujukan temperatur dalan batas
normal dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh stabil 36-37 C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,

Intervensi
Airway manajemen.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi 30 derajat
Identifikasi pasien secara actual atau potensial
untuk membebaskan jalan nafas.
Lakukan fisioterapi dada jika memungkinkan
Asukultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Monitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan
Kolaborasi Pemberian bronkodilator bila perlu
Terapi Oksigen
Berikan O2 sesuai program
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Termoregulasi
Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan
menggigil/diaforsis
Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen
tempat tidur sesuai indikasi
Berikan kompres hangat hindari penggunaan
akohol
Berikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
Anjurkan menggunakan pakaian tipis menyerap


01-12-2014

Keterlambatan
pertumbuhan
dan perkembangan b.d

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan
keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan
dapat ada perbaikan. Criteria hasil :
- Perkembangan anak usia 2
tahun dapat dilakukan

11. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

keringat.
Hindari selimut tebal

Peningkatan perkembangan

Fasilitas kemampuan respon diri

Dukungan bagi orang tua

Konseling

Modifikasi prilaku

Penigkatan support sistem

Tanggal

Jam

Dx

Implementasi

Evaluasi

01-122014

14.00

mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan R/ ronki (+)
Memonitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan R/ RR 40 x/menit,
Memberikan O2 R/ 2L/menit
Memantau suhu tubuh R/ 37.80C
Memberikan motivasi kepada orang tua R/ orang tua
memahami kondisi An.F
mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan R/ ronki (+)
Memonitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan R/ RR 40 x/menit,

S:
Ibu An.F mengatakan An.F tampak
sesak
O:
- Nafas cepat
- Ronki ( + )
- RR 40 x/ menit
- O2 R/ 2L/menit
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : perbaikan ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan R/ ronki (+)
Memonitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan R/ RR 40 x/menit,
Memberikan O2 R/ 2L/menit
Memantau suhu tubuh R/ 37.30C
Memonitor
suara nafas, catat adanya suara
tambahan R/ ronki (+)
Memonitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan R/ RR 40 x/menit,
Menganjurkan posisi 30 0 An.F tidur disanggah
dengan bantal

S:
Ibu An.F mengatakan An.F masih
tampak sesak
O:
- Nafas cepat
- Ronki ( + )
- RR 40 x/ menit
- O2 R/ 2L/menit
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : perbaikan ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

14.30.
17.00

II
III

21.00

02-12-

09.00

2014

09.30

II

14.30

S:
- Ibu An.F mengatakan badan An.F
teraba panas
- Panas naik turun
O:
- Suhu 37.80C
- Akral hangat
- RR 40 x/menit
A : hipertermi
P : perbaikan hipertermi

S:
- Ibu An.F mengatakan badan An.F

Paraf

teraba panas
- Panas naik turun
O:
- Suhu 37.30C
- Akral hangat
- RR 40 x/menit
A : hipertermi
P : perbaikan hipertermi

03-122014

09.30

II

15.00

09.00

15.20

II

Memonitor keadaan umum An.F R/ lemah, adanya

muntah dan sesak
Memonitor suara nafas R/ ronki
Memonitor respirasi R/ 40 x/ menit
Memonitor suhu tubuh R / 37.00C, teraba hangat
Memonitor keadaan umum An.F R/ lemah, adanya
muntah dan sesak
Memonitor suara nafas R/ ronki
Memonitor respirasi R/ 40 x/ menit
Memonitor suhu tubuh R / 37.00C, teraba hangat
Menganjurkan keluarga untuk merubah posisi An.F

S:
Ibu An.F mengatakan An.F masih
tampak sesak
O:
- Nafas cepat
- Ronki ( + )
- RR 40 x/ menit
- O2 R/ 2L/menit
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : perbaikan ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
S:
- Ibu An.F mengatakan badan An.F
teraba panas
O:
- Suhu 37.00C
- Akral hangat
- RR 40 x/menit
A : hipertermi
P : perbaikan hipertermi