Anda di halaman 1dari 7

RESUME HARIAN

Keperawatan Kritis (ICU/ICCU)


Nama

: Rizka Rahmaharyanti

Hari/ Tanggal : Senin/ 29 Desember 2014


Inisial Pasien

: Ny. N

Usia

: 38 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa Medis

: Pre Eklamsia Berat, G5P4A0

Primary Survey

1. Breath (Pernapasan)
a. Inspeksi: Pergerakan dada kiri dan dada kanan sama, tidak terlihat adanya
retraksi dinding dada, bentuk dada normochest, iramanya reguler, tidak
terdapat luka daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan pernapasan,
oksigenasi menggunakan binasal kanul 3lt/menit, saturasi O 2 : 96%, RR :
23x/menit. Pasien terlihat kesulitan bernapas (menggunakan nafas dalam,
terutama setelah bergerak)
b. Palpasi: Pengembangan dada simetris, pada pemeriksaan lapang paru getaran
antara kanan dan kiri masih sama
c. Perkusi: Bunyi terdengar sonor pada semua lapang paru
d. Auskultasi: Suara napas terdengar bersih, tidak ada sumbatan, suara paru
vesikuler.
2. Blood (Kardiovaskuler)
a. TD: 164/100 mmHg
b. HR: 120 x/menit, nadi teraba jelas dan kuat
c. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Akral dingin, cappilary refill kurang dari 2 detik
e. Tidak terlihat adanya peningkatan vena jugularis
3. Brain (persarafan)
a. Keadaan umum: sedang dan gelisah (pasien masih bisa mobilisasi ditempat
tidur secara mandiri)
b. Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
c. Bentuk kepala mesochepal tidak ada nyeri tekan pada kepala, ataupun teraba
massa
d. Fungsi penglihatan baik, pupil isokhor, reaksi cahaya +, lebar pupil 3 mm,
sklera putih bersih, konjungtiva tidak anemis.
e. Pasien mengatakan susah tidur ataupun malam karena posisi yang tidak
nyaman dan terasa pega

f. Pasien terlihat kesulitan bicara (pelo), lidah sedikit berdeviasi kea rah kanan
(parese N.VII dextra)
4. Bladder (perkemihan)
a. Pasien terpasang kateter urin, output : 100cc
b. Bladder teraba kosong saat pengkajian
c. Urin berwarna kuning jernih, bau khas
5. Bowel (pencernaan)
a. Bising usus 10 x/menit
b. Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lunak, hari ini pasien BAB 1x
tadi pagi (pasien terpasang pempers).
c. Tidak terpasang drainase dan NGT
d. Abdomen terlihat buncit (hamil) dan tidak ada acites
6. Bone (musculoskeletal)
a. Tidak ada keterbatasan pergerakan sendi (ROM aktif)
b. Pasien merasa lemas dan lunglai
c. Tidak ada deformitas ekstremitas
d. Mobilisasi mandiri di tempat tidur
e. Turgor baik
f. Akral teraba dingin
g. Terdapat pitting edema pada kedua kaki
(kekutan otot)
(oedem)
5
5

55

Keterangan:
0= Kontraksi otot tidak terdeteksi
1= Tampak ada kontraksi, ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2= Mampu menahan tegak yang berati mampu menahan gravitasi tetapi
dengan sentuhan akan jatuh
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/dorongan dari pemeriksa
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung (hipertensi)

Rencana Keperawatan
No.

Diagnosa
keperawatan
Penurunan
curah
jantung
berhubungan
dengan perubahan
frekuensi jantung

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC :

Cardiac care :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama 2 x 24 jam, pasien menunjukan kardiak
output/status sirkulasi yang membaik,
dibuktikan dengan skala sebagai berikut :
1 : Ekstrem
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak menunjukkan
Yang dibuktikan dengan indikator :
N
Indikator
Awal
o
1
1. Tekanan darah
2
sistolik
dan
diastolik
dan
rata-rata dalam
rentang yang di
harapkan
2. Heart
rate
2
dalam
batas
normal
Tidak
ada
3
kelelahan

Rasional

Tujuan
2 3 4 5

Berikan
oksigen sesuai kebutuhan

Posisikan
klien dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman

Selama
fase akut, pastikan klien bedrest
dan melakukan aktivitas yang dapat di toleransi jantung

Berikan
makanan rendah garam, rendah kolesterol

Monitor adanya penurrunan termasuk


nadi perifer yang kualitasnya
menurun, kulit dingin dan
ekstremitas, RR, dispneu, HR
yang tinggai, distensi vena
jugularis, penurunan kesadaran
dan adanya edema
Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi,
ritme, adanya S3 dan S4 serta
bunyi baru
-

Indika
si penurunan curah jantung

Adan
ya bunyi gallop, takikardi
dan crackles di paru dapat
mengindikasikan
gagal
jantung
Penur
unan CO menghasilkan
penurunan perfusi ke ginjal
sehingga
urin
output
menurun
Menin
ggikan kepala tempat tidur
dapat menurunkan usaha
tenaga untuk bernafas dan
menurunkan venous return
dan preload
Untuk
mengevaluasi seberapa baik
klien menoleransi medikasi
saat ini
Renda
h garam dapat menurunkan

Tingkatkan
istirahat pasien

kelebihan cairan. Rendah


kolesterol dapat menurunkan
aterosklerosis.
Period
e
istirahat
menurunkan
konsumsi oksigen

IMPLEMENTASI
Hari /
Tanggal

Senin
29 Desember
2014

Jam

09.0
0

09.1
0

10.0
0
11.0
0
12.0
0
13.0

Dx

Implementasi

1 - Memonitor keadaan umum pasien

Respon

- O : Keadaan umum : Sedang


GCS : E5M6V4, Kesadaran : Compos Mentis
- O : Nassal canul 3 L/menit
untuk- O : Pasien tidur dengan posisi semi fowler

- Memonitor pemberian oksigen


- Mengatur
posisi
tidur
memaksimalkan ventilasi
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memantau kecepatan dan kedalaman nafas - Mengauskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan
- Memantau adanya pucat, sianosis dan akralpasien
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memonitor tanda-tanda vital
- Mengganti sediaan pada syringe pump0,5mcg perdipin yang dilarutkan dalam
50cc Nacl : 9cc/jam,
- Memberikan pasien diit makanan rendahgaram dan rendah kolesterol

O : TD: 235/150mmHg, N: 118 x/mnt, R : 26 x/mnt


O : Respirasi : 26 dengan irama nafas regular
O : Suara nafas pasien : vesikuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan
O: Mulut sianosis kering, kotor dan akral pasien
dingin
O : TD: 210/133mmHg, N: 119 x/mnt, R : 25 x/mnt
O : TD: 205/135mmHg, N: 128 x/mnt, R : 23 x/mnt
O : TD: 235/165mmHg, N: 123x/mnt, R : 24 x/mnt
O : Syringe pump terpasang dengan dosis 9cc/jam

O : Pasien makan dengan perlahan,habis porsi

Paraf

- Memonitor tanda-tanda vital


- TD: 195/130mmHg, N:126x/mnt, R: 24x/mnt
- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan- S : Pasien mengerti dan mencoba untuk istirahat
istirahat
O : Pasien terlihat tenang dan mencoba tidur

EVALUASI
DX 1, 29 Desember 2014, 14.00
S:O : - TD: 185/100 mmHg, N: 105 x/mnt, R : 27 x/mnt
- Oksigen mmenggunakan nasal cannul 3 lpm
- Posisi pasien semi fowler
A : masalah penurunan curah Jantung teratasi sebagian, ditandai dengan :
Saat Awa
Tujuan
No
Indikator
ini
l
1 2 3 4 5
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata3
2

rata dalam rentang yang di harapkan


2. Heart rate dalam batas normal
3
2

3. Tidak ada kelelahan


3
3

P : - Lanjutkan manajemen airway.


Oxygen therapy
Vital sign Monitoring