: Rizka Rahmaharyanti
: Ny. N
Usia
: 38 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Diagnosa Medis
Primary Survey
1. Breath (Pernapasan)
a. Inspeksi: Pergerakan dada kiri dan dada kanan sama, tidak terlihat adanya
retraksi dinding dada, bentuk dada normochest, iramanya reguler, tidak
terdapat luka daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan pernapasan,
oksigenasi menggunakan binasal kanul 3lt/menit, saturasi O 2 : 96%, RR :
23x/menit. Pasien terlihat kesulitan bernapas (menggunakan nafas dalam,
terutama setelah bergerak)
b. Palpasi: Pengembangan dada simetris, pada pemeriksaan lapang paru getaran
antara kanan dan kiri masih sama
c. Perkusi: Bunyi terdengar sonor pada semua lapang paru
d. Auskultasi: Suara napas terdengar bersih, tidak ada sumbatan, suara paru
vesikuler.
2. Blood (Kardiovaskuler)
a. TD: 164/100 mmHg
b. HR: 120 x/menit, nadi teraba jelas dan kuat
c. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Akral dingin, cappilary refill kurang dari 2 detik
e. Tidak terlihat adanya peningkatan vena jugularis
3. Brain (persarafan)
a. Keadaan umum: sedang dan gelisah (pasien masih bisa mobilisasi ditempat
tidur secara mandiri)
b. Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
c. Bentuk kepala mesochepal tidak ada nyeri tekan pada kepala, ataupun teraba
massa
d. Fungsi penglihatan baik, pupil isokhor, reaksi cahaya +, lebar pupil 3 mm,
sklera putih bersih, konjungtiva tidak anemis.
e. Pasien mengatakan susah tidur ataupun malam karena posisi yang tidak
nyaman dan terasa pega
f. Pasien terlihat kesulitan bicara (pelo), lidah sedikit berdeviasi kea rah kanan
(parese N.VII dextra)
4. Bladder (perkemihan)
a. Pasien terpasang kateter urin, output : 100cc
b. Bladder teraba kosong saat pengkajian
c. Urin berwarna kuning jernih, bau khas
5. Bowel (pencernaan)
a. Bising usus 10 x/menit
b. Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lunak, hari ini pasien BAB 1x
tadi pagi (pasien terpasang pempers).
c. Tidak terpasang drainase dan NGT
d. Abdomen terlihat buncit (hamil) dan tidak ada acites
6. Bone (musculoskeletal)
a. Tidak ada keterbatasan pergerakan sendi (ROM aktif)
b. Pasien merasa lemas dan lunglai
c. Tidak ada deformitas ekstremitas
d. Mobilisasi mandiri di tempat tidur
e. Turgor baik
f. Akral teraba dingin
g. Terdapat pitting edema pada kedua kaki
(kekutan otot)
(oedem)
5
5
55
Keterangan:
0= Kontraksi otot tidak terdeteksi
1= Tampak ada kontraksi, ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2= Mampu menahan tegak yang berati mampu menahan gravitasi tetapi
dengan sentuhan akan jatuh
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/dorongan dari pemeriksa
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung (hipertensi)
Rencana Keperawatan
No.
Diagnosa
keperawatan
Penurunan
curah
jantung
berhubungan
dengan perubahan
frekuensi jantung
Intervensi
NOC :
Cardiac care :
Rasional
Tujuan
2 3 4 5
Berikan
oksigen sesuai kebutuhan
Posisikan
klien dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman
Selama
fase akut, pastikan klien bedrest
dan melakukan aktivitas yang dapat di toleransi jantung
Berikan
makanan rendah garam, rendah kolesterol
Indika
si penurunan curah jantung
Adan
ya bunyi gallop, takikardi
dan crackles di paru dapat
mengindikasikan
gagal
jantung
Penur
unan CO menghasilkan
penurunan perfusi ke ginjal
sehingga
urin
output
menurun
Menin
ggikan kepala tempat tidur
dapat menurunkan usaha
tenaga untuk bernafas dan
menurunkan venous return
dan preload
Untuk
mengevaluasi seberapa baik
klien menoleransi medikasi
saat ini
Renda
h garam dapat menurunkan
Tingkatkan
istirahat pasien
IMPLEMENTASI
Hari /
Tanggal
Senin
29 Desember
2014
Jam
09.0
0
09.1
0
10.0
0
11.0
0
12.0
0
13.0
Dx
Implementasi
Respon
Paraf
EVALUASI
DX 1, 29 Desember 2014, 14.00
S:O : - TD: 185/100 mmHg, N: 105 x/mnt, R : 27 x/mnt
- Oksigen mmenggunakan nasal cannul 3 lpm
- Posisi pasien semi fowler
A : masalah penurunan curah Jantung teratasi sebagian, ditandai dengan :
Saat Awa
Tujuan
No
Indikator
ini
l
1 2 3 4 5
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata3
2