Anda di halaman 1dari 6

RESUME HARIAN

Keperawatan Kritis (ICU/ICCU)


Nama

: Rizka Rahmaharyanti

Hari/ Tanggal

: Selasa, 6 Januari 2015

Inisial Pasien

: Ny. A

Usia

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa Medis

: Post operasi histerektomi

Primary Survey

1. Breath
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, terlihat simetris, tidak terdapat jejas di daerah
dada, tidak terdapat retraksi dinding dada, oksigenasi menggunakan kateter binasal
3 liter/menit, frekuensi nafas 22 kali per menit.
b. Palpasi: tidak ada krepitasi
c. Perkusi: sonor
d. Auskultasi: suara vesikuler
2. Blood
TD= 118/75 mmHg, MAP= 88, N= 94 kali per menit, Cafillary refill: <2 detik, nadi
perifer teraba lemah, suhu 36 0C, terpasang drain produktif 200 cc berwarna
kemerahan, pasien post transfusi 2 kolf dan saat datang di ICU masuk kolf ketiga.
3. Brain
Kesadaran compoc mentis, GCS 15 (E4M6VET), bentuk kepala mesochepal tidak ada
jejas, diameter pupil 3 mm/3mm, reaksi pupil terhadap cahaya +/+.
4. Bladder (Perkemihan)
Kandung kemih
: tidak terdapat distensi
Urin
: Produktif agak kemerahan jumlah 100 cc
Alat bantu
: terpasang selang kateter
5. Bowel (Pencernaan)
Abdomen : supel, terdapat luka operasi histerektomi pada region hipogastrik
Mulut
: bibir dan mukosa pucat
Bunyi usus
: bising usus hipoaktif
BAB
: pasien belum BAB saat masuk ruang ICU
Hepar dan lien : tidak teraba adanya pembesaran
6. Bone (Muskuloskleletal)
ROM
: aktif
Deformitas ekstremitas : tidak terdapat deformitas

Mobilisasi

: Mobilisasi pasien aktif. Dalam melakukan pemenuhan


ADL, pasien dibantu oleh keluarga dan perawat karena
pasien masih dalam program tirah baring pasca operasi
histerektomi.
:

Kekuatan otot

Tangan kanan Tangan kiri


5
Kaki kanan
5

5
Kaki kiri
5

CRT
: <2 detik
Turgor
: Baik
Akral
: teraba dingin
Tangan kiri terpasang infus ringer laktat (RL) 30 tetes per menit dan levosol 0,05 mcg,
tangan kanan terpasang transfusi darah 330 ml RL.
Diagnosa Keperawatan : Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan secara aktif

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan
keperawatan
Defisit volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
cairan
b.d 1 x 7 jam diharapkan volum cairan pasien kehilangan
adekuat yang ditunjukkan dengan kriteria hasil: cairan secara
aktif
Indikator
Awal Akhir
Tekanan darah normal
3
4
Nadi perifer teraba jelas
3
4
Membran mukosa lembab
3
4
Hidrasi kulit
2
4
Keterangan :
1 : Tidak pernah
2 : Jarang
3 : Kadang-kadang
4 : Sering
5 : Konsisten menunjukkan

Intervensi

Rasionalisasi

Fluid management
Monitor vital sign
Monitor status hidrasi (kelembapan membran, nadi adekuat, tekanan
darah orthostatik)
Monitor kelembapan mukosa
Monitor masukan cairan
Kolaborasi terapi untuk mengontrol kehilangan cairan secara aktif
Hitung balance cairan
Lanjutkan transfusi sesuai program -

Mengetahui perkembangan pasien


Mengetahui perkembangan pasien

Mengetahui perkembangan pasien


Memonitor intake dan output
Menghentikan atau mengontrol
kehilangan cairan secara aktif.
Mengetahui masukan dan keluaran
pasien
- Mengganti cairan yang keluar

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam
08.4
5

No.
Dx
1

Implementasi
Melakukan primary survey pada pasien

Respon
O : KU pasien lemah, dipasang infuse dua jalur pada
tangan kiri dan tangan kanan, akral teraba dingin dan
pasien tampak pucat, terpasang selang kateter, terpasang
selang drain.
- Tanda-tanda vital
TD = 118/75 mmHg
Nadi = 94 kali per menit
Suhu = 360C
MAP = 88
RR = 23 kali per menit
- Tanda-tanda vital
TD = 107/70 mmHg
Nadi = 116 kali per menit
Suhu = 360C
MAP = 79
RR = 20 kali per menit
O : injeksi masuk sesuai program

09.0
0

Vital sign monitoring (TD, RR, Nadi, Suhu, MAP, SpO2)

10.0
0

1. Vital sign monitoring (TD, RR, Nadi, Suhu, MAP, SpO2)

11.00

11.10

1. Memberikan terapi melalui injeksi intravena:


- Meropenem 1g
- Kalnex 500mg
- Alinamin F
- Metronidazole 500mg
- Furosemid 20 mg
1. Vital sign monitoring (TD, RR, Nadi, Suhu, MAP, SpO2)
Menurunkan dosis Raivas yang diberikan menjadi 0,01 mcg
karena tekanan darah klien stabil

Tanda-tanda vital
TD = 128/73 mmHg
Nadi = 110 kali per menit
Suhu = 360C
MAP = 109
RR = 20 kali per menit

11.20

Memberikan transfuse darah whole blood kolf kedua

11.30

Mengganti cairan infuse pasien pada jalur 1 (tangan kiri)

12.0
0

Vital sign monitoring (TD, RR, Nadi, Suhu, MAP, SpO2)

O : transfuse darah 330 ml masuk, kecepatan 30 tetes per


menit
O : cairan infuse yang diberikan adalah ringer laktat (RL)
dengan kecepatan 30 tetes per menit
- Tanda-tanda vital
TD = 130/94 mmHg
Nadi = 118 kali per menit
Suhu = 360C
MAP = 104
RR = 21 kali per menit

EVALUASI
Tanggal
Dx
Evaluasi
6 Januari Defisit volume cairan S : 2015
b.d kehilangan cairan O :
secara aktif
TD= 130/94 mmHg, Nadi= 118 x/menit, suhu= 360C, MAP : 104, RR = 21 kali per menit, SpO 2 =
100%,
A: Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian
Skala
Skala
Skala
Indikator
awal
sekarang
tujuan
Tekanan darah dalam batas normal
3
4
4
Nadi perifer teraba jelas
Membran mukosa lembab
Hidrasi kulit
P: Lanjutkan intervensi
Fluid management
1. Monitor perdarahan
2. Hitung balance cairan
3. Monitor tanda vital

3
3
2

4
4
3

4
4
4