Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini merupakan organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi 1 . Pada permulaan abad 19, insiden penyakit TB di Eropa dan Amerika Serikat sangat besar. Angka kematian cukup tinggi yakni 400 per 100.000 penduduk, dan angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Usaha-usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti perbaikan lingkungan hidup, nutrisi dan lain-lain, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan 2 .

Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika seorang perempuan dengan penyakit TB paru lanjut menerima injeksi pertama Streptomicin. Segera disusul dengan penemuan asam para amino salisilik ( PAS ) 1 . Dilanjutkan dengan penemuan Isoniazid pada tahun 1952. Kemudian diikuti penemuan berturut-turut Pirazinamid pada tahun 1954 dan Etambutol 1952, Rifampisin 1963 yang menjadi obat utama TB sampai saat ini 2 . Angka insiden kasus dan mortalitas TB menurun drastis sejak terdapat kemoterapi. Namun, dari tahun 1985 hingga 1992, kasus TB meningkat hingga 20 %. Lebih dari 80 % kasus baru TB yang dilaporkan adalah berusia lebih dari 25 tahun 1 . Kira – kira 5 hingga 100 populasi yang baru terinfeksi akan berkembang menjadi TB paru 1 hingga 2 tahun setelah terinfeksi. Pada 5 % kasus akan berkembang menjadi penyakit klinis di masa yang akan datang, sedangkan 95 % sisanya tidak. Sekitar 10 % individu yang terinfeksi akan berkembang menjadi TB klinis seumur hidup mereka. Namun, risiko yang lebih besar adalah pada individu yang imunosupresif, khususnya pada mereka yang terinfeksi HIV. Berdasarkan data CDC tahun 1996,

angka penyakit TB pada orang yang terinfeksi HIV dengan tes tuberkulin kulit positif adalah 200 hingga 800 kali lebih besar daripada angka untuk seluruh penduduk Amerika Serikat 3,4 .

Laporan TB dunia oleh WHO tahun 2006 masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi 3 . Baik di Indonesia maupun di dunia, TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Walaupun sudah lebih dari seabad sejak penyebabnya ditemukan oleh ilmuwan Jerman, Robert Koch, pada tahun 1882, TB belum dapat diberantas bahkan terus berkembang 3,4 .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Masalah Tuberkulosis

Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh MTB. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia terjadi pada negara-negara berkembang. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial bahkan dikucilkan oleh masyarakat 5

Situasi TB di dunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993 WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency) 5 . Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemik TB yang sulit ditangani 3 . Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004,

setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA (+) sekitar 110 per 100.000 penduduk 5 .

B. Etiologi

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan 2 . MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis aktif kembali 4 .

Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalam jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis 4 .

C. Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Penyakit TB

Faktor-faktor yang mempengaruhi seseorang dapat terpapar penyakit TB antara lain:

1. Faktor Sosial Ekonomi

Sangat erat kaitannya dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat

memudahkan penularan TB. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan TBC, karena pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat-syarat kesehatan 7 .

2. Status Gizi

Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain-lain akan mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB Paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh di negara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-anak 7 .

3. Umur

Penyakit TB Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif (15 – 50) tahun. Dewasa ini dengan terjadinya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB Paru 7 .

4. Jenis Kelamin.

Penyakit TB Paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki dibandingkan perempuan. Pada laki-laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar agen penyebab TB Paru 7 .

5. Imunitas

Faktor yang memengaruhi kemungkinan seseorang menderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti TB, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV

meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula 5 .

D. Cara Penularan

Penyakit TB biasanya menular melalui udara yang tercemar bakteri MTB yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah) dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itu infeksi TB dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru 4 .

Lingkungan hidup yang sangat padat dan dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam ( BTA ) 4 .

Pada TB kulit atau jaringan lunak penularannya bisa melalui inokulasi langsung. Infeksi yang disebabkan oleh M.bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurang disterilkan dengan baik atau terkontaminasi 4 .Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif 5 . Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif 3 . Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi

sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif 5 .

E. Patogenesis

1. Tuberkulosis Primer

Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 - 2 jam, tergantung sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan kelembaban. Pada suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari – hari sampai berbulan – bulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer 4 . Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai satu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Gumpalan basil yang lebih besar cenderung lebih tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.Setelah berada di ruang alveolus, biasanya bagian bawah lobus atas paru atau di bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari – hari pertama, leukosit digantikan oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi, dan timbul pneumonia akut 1 . Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening dan menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 – 20 hari 3 .

Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Dari sini ia dapat menuju ke organ - organ lainnya. Sarang tuberkulosis primer disebut fokus ghon yang dapat terjadi di setiap jaringan paru, dan kalau menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh jaringan paru menjadi TB millier 2 . Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hillus (limfangitis lokal ), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + Limfadenitis regional = Kompleks primer ( Ranke ). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:

·Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. ( sebagian besar penderita )

·Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis – garis fibrotik.

Kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada pneumonia yang luasnya > 5 mm dan 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.

Berkomplikasi dan menyebar secara :

a.Perkontinuitatum ( ke sekitarnya )

b.Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan ataupun pada paru

disebelahnya. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga

menyebar ke usus.

c.Secara limfogen ke organ – organ lainnya

d.Secara hematogen ke organ – organ tubuh lainnya 4 .

2. Tuberkulosis Pasca-Primer ( Sekunder )

Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun – tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa ( tuberkulosis post primer = TB sekunder ). Mayoritas reinfeksi menjadi 90 %. TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi terutama di regio atas paru (segmen apikal-poterior lobus superior atau lobus inferior ). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke lobus hiler paru. Sarang dini mula – mula tampak seperti sarang pneumonia kecil dan dalam 3 – 10 minggu sarang ini berubah menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel – sel histiosit dan sel Datia Langhans 4 .

Tuberkulosis pasca-primer dapat menjadi :

·Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

·Sarang yang mula – mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi kavitas. Kavitas ini mula – mula berdinding tipis, lama – lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik ( kronik ). Terjadinya perkejuan dan kavitas adalah akibat hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkejuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut 4 .

Kavitas dapat mengalami :

a.Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas masuk dalam pembuluh darah arteri akan terjadi TB millier.

b.Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan menjadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh jamur (contohnya Aspergillus ) sehingga membentuk misetoma.

c.Menyembuh dan bersih ( open healed cavity ). Kadang – kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk sebagai bintang ( stellate shape ) 4 .

Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang :

1.Sarang yang sudah sembuh. ( tidak perlu pengobatan )

2.Sarang aktif eksudatif. ( perlu pengobatan lengkap dan sempurna )

3.Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh spontan, tapi mengingat risiko terjadi eksaserbasi, maka sebaiknya diberikan pengobatan sempurna 4 .

F. Klasifikasi TB

Hingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis. Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan kuman MTB dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan biakan sputum positif 4 .

Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas:

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

1)

2) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.

3)

radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan

positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:

1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis paru. 2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan MTB positif 8 .

2. Berdasarkan tipe pasien:

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu:

a. Kasus baru

Pasien

yang

belum

pernah

mendapat

pengobatan

dengan

Obat

Anti

Tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b. Kasus kambuh Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif atau perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:

1) Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll) 2) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis.

c. Kasus defaulted atau drop out Pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d. Kasus gagal pengobatan Pasien dengan BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.

e. Kasus kronik

Pasien

dengan

hasil

pemeriksaan

BTA

masih

positif

setelah

selesai

pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

f. Kasus bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambar radiologi 8 .

3. Berdasarkan gambaran radiologi:

a. Lesi TB aktif dicurigai bila:

Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen posterior lobus bawah

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.

Bayangan bercak milier

 

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

 

b.

Lesi TB inaktif dicurigai bila:

 

Fibrotik

Kalsifikasi

Schwarte atau penebalan pleura 8 . Luas lesi yang tampak pada foto thorax untuk kepentingan pengobatan dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):

1.

Lesi minimal Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5, serta tidak dijumpai kaviti.

2.

Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal 8 .

 

World

Health

Organization,1991

membagi

TBC

dalam

4

kategori

berdasarkan terapi:

 

1.

Kategori I, ditujukan terhadap:

 

-Kasus baru dengan sputum positif

-Kasus baru dengan bentuk TB berat

2.

Kategori II, ditujukan terhadap:

-Kasus kambuh

 

-Kasus gagal dengan sputum BTA positif

 

3.

Kategori III, ditujukan terhadap:

 

-Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas

-Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

4. Kategori IV, ditujukan terhadap:

-Tuberkulosis Paru kronik

-Multi-Drugs Resistant TB 4 .

Di Indonesia, klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologis:

1. TB paru

2. Bekas TB paru

3. TB paru tersangka, yang terbagi dalam:

a. TB paru tersangka yang diobati. Dengan sputum BTA negatif, tetapi tanda-tanda lain positif

b. TB paru tersangka yang tidak diobati. Dengan sputum BTA negatif dan tanda- tanda lain juga meragukan. Dalam 2-3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan:

-Status bakteriologi

-Mikroskopik sputum BTA ( langsung )

-Biakan sputum BTA

-Status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru

-Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan OAT 4 .

G. Diagnosis TB

1. Gejala klinis TB paru

a. Demam

Biasanya subfebril seperti demam influenza. Tetapi kadang – kadang panas badan dapat mencapai 40-41 o C. Serangan demam pertama dapat sembuh sementara, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Hal ini terjadi terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi MTB yang masuk 4 .

b. Batuk atau batuk darah

Gejala ini sering ditemukan. Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang keluar produk – produk radang. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu – minggu atau berbulan – bulan sejak awal peradangan 2 . Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non-produktif ) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum ). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus 4 .

c. Sesak nafas

Jika sakit masih ringan, sesak nafas masih belum dirasakan. Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru 4 .

d.

Nyeri dada

Hal ini jarang ditemukan. Nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan nafasnya 4 .

e. Malaise

Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur 4 .

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Konjungtiva

mata

atau

kulit

yang

pucat

karena

anemia,

suhu

demam

(subfebris), badan kurus, berat badan menurun 4 .

b. Pemeriksaan paru

Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan kelainan apapun terutama pada kasus – kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian pula bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit ditemukan kelainan, karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi 4 .

Bila dicurigai ada infiltrat yang luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan seperti ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi apabila infiltrat ini ditutupi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat

kavitas yang cukup besar, perkusi dapat memberikan suara hipersonor atau tympani dan auskultasi suara nafas amforik 4 .

Pada TB paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot – otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi mengecil dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat akan menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotik amat luas, yakni > . jumlah jaringan paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya korpulmonale dan gagal jantung kanan. Disini akan timbul tanda – tanda takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham – Steel, Bunyi P2 yang mengeras, JVP meningkat, hepatomegali, asites dan edema 2 . Bila mengenai pleura, dapat terjadi effusi pleura. Pada inspeksi, paru yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, pada perkusi pekak, pada auskultasi bunyi nafas melemah sampai tidak ada 4 .

3. Pemeriksaan Radiologis

Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini terutama memberikan keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis anak – anak dan tuberkulosis milier. Pada keadaan tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif 2 . Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial) 4 . Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan dengan batas – batas yang tidak tegas.

Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma 4 . Pada kavitas,

bayangannya berupa cincin yang mula – mula berdinding tipis, lama kelamaan dinding menjadi sklerotik dan tampak menebal. Bila terjadi fibrosis, akan tampak bayangan yang bergaris – garis. Pada kalsifikasi, bayangannya tampak sebagai bercak – bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru 4 . TB milier memberikan gambaran berupa bercak – bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura ( pleuritis ), massa cairan di bagian bawah paru ( efusi pleura atau empiema ), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura ( pneumothoraks ) 4 . Biasanya pada TB yang sudah lanjut, dalam satu foto dada seringkali didapatkan bermacam – macam bayangan sekaligus, seperi infiltrat, garis – garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas ( nonsklerotik atau sklerotik ) maupun atelektasis dan emfisema 4 .

Karena TB sering memberikan gambaran yang berbeda – beda, terutama pada gambaran radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatest imitator. Gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru 4 .

Pemeriksaan khusus yang kadang–kadang diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah CT scan dan MRI. Pemeriksaan MRI tidak sebaik CT scan, tetapi dapat mengevaluasi proses– proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada–perut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan koronal 4 .

4. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat

4. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah

Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai (aktif), akan didapatkan jumlah lekosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah lekosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal. Hasil pemeriksaan lain dari darah didapatkan : anemia ringan normokrom normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun 2 . Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di Indonesia adalah titer 1/128. Positif palsu dan negatif palsu dari pemeriksaan ini masih besar 4 .

Akhir – akhir ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai adalah Peroksidase Anti-Peroksida (PAP-TB) yang nilai sensitivitas dan spesifisitasnya cukup tinggi ( 85-95% ), tapi di lain pihak ada pula yang meragukannya. Walaupun demikian, PAP-TB masih dapat dipakai, tetapi kurang bermanfaat bila dimanfaatkan sebagai sarana tunggal diagnosis TB. Prinsip dasar uji PAP-TB adalah menentukan ada antibodi IgG yang spesifik terhadap antigen tuberkulosis. Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada titer 1:10.000 didapatkan uji PAP-TB positif. Hasil positif palsu didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi BCG 4 . Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama nilai dan caranya dengan uji PAP-TB adalah uji Mycodot. Disini dipakai antigen Lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada alat berbentuk sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah 4 .

b. Sputum

Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tidak mudah untuk mendapatkan sputum terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. Dalam hal ini dianjurkan 1 hari sebelum pemeriksaan, pasien dianjurkan minum air sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dan juga dengan memberikan tambahan obat – obat mukolitik, ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20 – 30 menit 2 . Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi, diambil dengan brushing atau bronchial washing atau Broncho Alveolar Lavage (BAL). Basil tahan asam dari sputum juga dapat diperoleh dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak – anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya 4 .

Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50 % pasien BTA (+) tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang – kurangnya ditemukan ditemukan 3 kuman dalam 1 sediaan, atau dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum 4 .

Cara pemeriksaan sediaan sputum :

-Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.

- Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus)

-

Pemeriksaan dengan biakan (kultur). Setelah 4 – 6 minggu penanaman, koloni kuman mulai tampak. Bila setelah 8 minggu tidak tampak, biakan dinyatakan negatif.

-Pemeriksaan terhadap resistensi obat 4 .

Kadang – kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman BTA (+), tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena Death bacilli atau nonculturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA dalam waktu singkat 4 .

c.

Pemeriksaan penunjang lainnya :

1)

Teknik Polymerase Chain Reaction

Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam

spesimen. Dapat mendeteksi DNA kuman TB dalam waktu yang lebih cepat atau untuk mendeteksi MTB yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Juga dapat mendeteksi resistensi obat 9 .

2)

Becton Dickinson Diagnostic Instrument System (BACTEC = Bactec 400 Radiometric System)

Dimana kuman dapat dideteksi dalam 7 – 10 hari. Deteksi growth index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh MTB 9 .

3)

Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Deteksi respons

humoral,

berupa proses antigen-antibodi yang

terjadi.

Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama 9 .

H. Komplikasi

Sering terjadi pada penderita TB stadium Lanjut :

a) Hemoptisis berat akibat perdarahan pada saluran nafas bawah

b) Kolaps dari lobus karena retraksi bronchial

c) Bronkiectasi dan fibrosis pada paru

d) Pneumothorax spontan, kolaps spontan dan kerusakan jaringan paru

e) Penyebaran infeksi ke organ lain

f) Insufisiensi kardiopulmonum

BAB III

DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE

III.1. DEFINISI DOTS

Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) adalah strategi penyembuhan TB jangka pendek dengan pengawasan secara langsung. Dengan menggunakan strategi DOTS, maka proses penyembuhan TB dapat berlangsung secara cepat. Directly Observed Treatment Shortcourse bukanlah obat, hanya merupakan istilah (term), singkatan atau strategi pengobatan TB. Directly Observed Treatment Shortcourse hanya bisa berjalan dengan efektif kalau komponennya bisa berjalan dengan baik pula .

III.2. LATAR BELAKANG DOTS

Program nasional pemberantasan TB di Indonesia sudah dilaksanakan sejak tahun 1950-an. Ada 6 macam obat esensial yang telah dipakai yaitu Isoniazid (H), para- amino salisilik asid (PAS), Streptomisin (S), Etambutol (E), Rifampisin (R) dan Pirazinamid (Z) 10 .

Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1995 di Indonesia dan telah diimplementasikan secara meluas pada tahun 1997 dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat 11 . Directly Observed Treatment Shortcourse yang didasarkan pada rekomendasi WHO, memasukkan pendidikan kesehatan, penyediaan obat anti- TB gratis dan pencarian secara aktif kasus TB dalam

Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat

strateginya

mengakses pelayanan DOTS di puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai "pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh pengawas pengobatan" setiap hari 9 . Indonesia adalah negara high burden, dan sedang memperluas strategi DOTS dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data ( DST )

akan menjadi alat pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan pengobatan TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif, dan lebih banyak lagi

untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan mungkin menimbulkan kekebalan obat 9 .

Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi- drugs Resistant (MDR). Untuk kasus MDR-TB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TB yaitu obat fluorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloxacin, levofloxacin ( hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan ) 9 .

III.3. PERAN DOTS

Indonesia adalah negara high burden dan sedang memperluas strategi DOTS dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data akan menjadi alat pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan pengobatan TB melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif dan lebih banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan dan mungkin menimbulkan kekebalan obat 12 . Directly Observed Treatment Shortcourse menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95 %. Startegi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TB . Selain itu bank dunia menyatakan strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling cost effective. Sampai tahun 2000, cakupan dari program DOTS baru mencapai 28% dari 206.000 juta penduduk, dengan hasil pengobatan yang masih belum memuaskan. Ada beberapa daerah yang sukses antara lain: Sulawesi. Faktor- faktor risiko yang sudah diketahui menyebabkan tingginya prevalensi TB di Indonesia antara lain: kurangnya gizi, kemiskinan dan sanitasi yang buruk.

Pengobatan yang sukses di bawah program DOTS tetap tinggi walaupun turun dari 91% menjadi 81% diantara tahun 1985-1996 kunci permasalahan dengan pengobatan sistim DOTS ini adalah rendahnya penemuan kasus-kasus baru 5 .

III.4. STRATEGI DOTS

Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu :

·Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TB & dukungan dana

·Diagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis

·Pengobatan TB dengan paduan obat anti-TB jangka pendek, diawasi secara langsung oleh Pengawas Minum Obat (PMO).

·Tersedianya paduan obat anti-TB jangka pendek secara konsisten

·Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar 5 .

Berikut akan dijelaskan satu persatu mengenai komponen-komponen tersebut diatas: Pertama, komitmen politis dari para pengambil keputusan. Tuberkulosis adalah masalah global, masalah bangsa sehingga program ini sangat membutuhkan dukungan yang kuat dari para pimpinan puncak di masing-masing tingkatan pemerintahan. 10 Komitmen yang dimaksudkan di sini bukan komitmen semu, seakan-akan mempunyai komitmen padahal mereka tidak mempunyai komitmen atau komitmen tersebut hanya teori saja tidak disertai dengan tindakan nyata 5 .

Hal lain misalnya dengan meningkatnya jumlah TB yang secara terus-menerus, para pengambil kebijakan harus memberikan dana tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan program lain dan seterusnya. Kelemahan sekaligus kesalahan yang terjadi adalah kadang-kadang yang berkomitmen adalah para pengambil kebijakan tingkat di bawahnya sementara mereka adalah pelaksana teknis di mana keputusan mereka ditentukan oleh pengambil kebijakan di atasnya 5 .

Program ini tidak akan mungkin berjalan maksimal kalau yang mempunyai komitmen hanya dimiliki oleh orang-orang yang bekerja di bidang kesehatan seperti dinas kesehatan, rumah sakit, puskesmas dan pelaksana unit lainnya. Komitmen utama harus berasal dari top leader. Dukungan dana adalah hal yang sangat krusial dihadapi oleh hampir semua program dan departemen, bahkan dana dianggap sebagai masalah klasik. Meskipun penanggulangan TB saat ini mendapat bantuan dari global fund, namun hanya membiayai program-program tertentu saja dan akan mempunyai periode waktu tertentu pula. Dengan kondisi ini, maka sebaiknya pemerintah pusat dan daerah tetap harus mengalokasikan dana yang cukup untuk penanggulangan program ini 5 .

Kedua, diagnosis dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik. Untuk menentukan seseorang menderita TB atau tidak, pada periode waktu yang lalu cara penentuannya kadang-kadang berbeda antara satu unit pelaksana dengan unit yang lain. Misalnya di puskesmas menentukan seseorang TB itu dengan pemeriksaan dahak dengan istilah pagi-sewaktu-pagi. Sehingga kalau hasil pemeriksaan dahak dinyatakan positif, maka mereka dianggap menderita TB sementara pada tempat yang lain, menyatakan tidak cukup dengan pemeriksaan dahak dan harus didukung oleh pemeriksaan rontgen. Hasil pemeriksaan rontgen yang akan memperkuat apakah seseorang benar-benar menderita TB atau tidak 5 . Ketiga, pengobatan dengan pengawasan oleh Pengawas Minum Obat (PMO). Pengawas Minum Obat mempunyai peranan yang sangat penting dalam proses kesembuhan penderita. Kita bisa membayangkan bahwa minum obat saja dengan penyakit biasa kadang-kadang kita lupa minum obat dengan tepat waktu atau lupa sama sekali dan itu pun tidak mempunyai efek besar kalau berhenti minum obat. Namun, berbeda halnya dengan penderita TB di mana mereka harus menjalani masa pengobatan sekitar enam bulan. Obat harus diminum sesuai aturannya, baik jumlahnya, jenisnya maupun waktunya. Dengan kompleksnya masalah ini sehingga tidak sedikit penderita TB yang drop out, gagal berobat karena mereka bosan 5 . Pemahaman penderita tentang TB yang kurang di mana penderita setelah minum obat antibiotik beberapa hari dan batuknya sudah mulai membaik lalu

kemudian mengklaim telah sembuh. Padahal mereka sebetulnya belum sembuh, kuman TB hanya dormant (tidur sementara) karena ia telah diintervensi dengan kehadiran antibiotik. Dalam hal ini, penderita tetap butuh minum obat sampai benar-benar kuman tidak ada lagi 5 .

Keempat & kelima yaitu, ketersediaan obat untuk penderita yang disertai pencatatan/pelaporan baku untuk pemantauan kemajuan pengobatan penderita dan evaluasi kinerja program. Ketersediaan obat mempunyai peranan besar dalam program ini, baik terhadap penderita yang sedang berobat atau pun penderita baru. Ketersediaan obat harus mendapat jaminan dari pemerintah untuk menghindari drop out pada penderita lama maupun penularan baru terhadap orang lain 5 . Jangan lupa bahwa jika faktor pemicunya tersedia maka ia dapat menular kepada orang lain dalam hitungan detik sehingga dapat melahirkan korban-korban baru yang mestinya tidak terjadi. Selanjutnya, pemantauan dan evaluasi baik terhadap pengobatan penderita maupun terhadap program harus dilakukan terus-menerus sehingga kita dapat mengukur apa yang telah dicapai dari program ini dan kemungkinan-kemungkinan perbaikan di masa yang akan datang. Jika kelima komponen tersebut di atas terpenuhi barulah dikatakan sebagai strategi DOTS. Antara strategi satu dengan yang lain harus saling mendukung dan kesemuanya membutuhkan dukungan dan komitmen yang kuat 5 . Ada beberapa kondisi yang memungkinkan itu terjadi. Seperti kita ketahui, TB sangat mudah penularannya, dengan demikian jika penderita TB gagal berobat, maka akan memberikan resistensi baru terhadap dirinya di mana mereka harus menjalani pengobatan yang lebih intensif di samping akan memberikan penularan pada orang lain. Kemudian juga bisa terjadi di mana tidak semua penderita mau melakukan pengobatan meskipun mereka sadar bahwa kemungkinan dirinya terinfeksi TB. Alasanya adalah karena malu, takut dapat stigma dan alasan klasik lainnya. Oleh karena itu, ada beberapa saran yang dapat digunakan untuk menanggulangi masalah TB yang lain 5 .

III.5. Tahapan-tahapan DOTS

Dalam strategi DOTS ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien, melakukan pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung. Deteksi atau diagnosis pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran TB berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap TB. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TB atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan mikroskop. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan 5 .

Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TB, dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Adapun obat TB yang biasanya digunakan adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, dan ethambutol. Untuk menghindari munculnya bakteri TB yang resisten, biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 3-4 macam obat ini 3 . Dokter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. Ini sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena gejalanya telah hilang. Setelah minum obat TB biasanya gejala TB bisa hilang dalam waktu 2-4 minggu. Walaupun demikian, untuk benar-benar sembuh dari TB diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama 6 bulan. Efek negatif yang muncul jika kita berhenti minum obat adalah munculnya kuman TB yang resisten terhadap obat. Jika ini terjadi, dan kuman tersebut menyebar, pengendalian TB akan semakin sulit dilaksanakan 5 .

III.6. ANGKA KESEMBUHAN TB DENGAN STRATEGI DOTS

Di Indonesia sendiri DOTS sejak diperkenalkan tahun 1995 telah memberikan tingkat kesembuhan 87 persen pada tahun 2000. Angka ini melebihi target WHO, yaitu 85 persen, tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di Indonesia masih rendah. Berdasarkan data WHO, untuk tahun 2001, tingkat

deteksi hanya 21 persen, jauh di bawah target WHO, 70 persen. Karena itu, usaha untuk medeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi 5 . Directly Observed Treatment Shortcourse juga menunjukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi di negara-negara lain, seperti misalnya di Bangladesh dengan strategi DOTS angka kesembuhan mampu mencapai sekitar 80 %. Di Maldives, angka kesembuhan mencapai angka sekitar 85 % berkat strategi DOTS. Di Nepal, setelah menggunakan DOTS, angka kesembuhan mencapai 85 % sedangkan sebelumnya hanya mencapai 50 %. Di RRC tingkat kesembuhan lebih tinggi lagi yaitu mencapai 90 % dengan DOTS 11 .

III.7. AKIBAT LEMAHNYA STRATEGI DOTS

Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi- drugs Resistant (MDR). Untuk kasus MDR-TB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TB yaitu obat fluorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan) 12 .