No.RM :
Tgl. Lahir:
L/P
Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada
2. Pandangan Terbatas
3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas
6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________
9. Tdk bisa membaca
Tanggal dan Tanda Tangan
Evaluasi Pembelajaran
TOPIK EDUKASI
Metoda Pembelajaran
Tgl/
Jam
METODA PEMBELAJARAN
1. Diskusi
2. Tertulis/ Makalah
3. Demonstrasi
4. Video
5. Lain-lain: _____________
Penerima Edukasi
PENERIMA EDUKASI
1. Pasien
2. Pasangan (isteri/suami)
3. Orang Tua
4. Saudara Kandung
5. Lain-lain:
Hambatan Belajar
GAYA
BELAJA
R YANG
DISUKAI:
Verbal
Tertulis
Demonstr
asi Lainlain:
EVALUASI PEMBELAJARAN
1. Pemahaman Secara Verbal
2. Demonstrasi Ulang
3. Butuh Penguatan
Tanda
Tanda
Tangan/ Tangan/
nama
nama
Edukator Penerima
Edukasi
KETERANGAN/
CATATAN
Edukasi Point 1 sd 4
dilakukan oleh DPJP
Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
TOPIK EDUKASI
Penerima Edukasi
Tgl/
Jam
Hambatan Belajar
Rev.I/V/2012/RM-009/RI
Tanda
Tanda
Tangan/ Tangan/
nama
nama
Edukator Penerima
Edukasi
KETERANGAN/
CATATAN
Rev.I/V/2012/RM-009/RI