Anda di halaman 1dari 13

KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

I.

KONSEP DOKUMENTASI
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen
asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menuntut tanggtmg jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga
digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan
asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi berperan
sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap
sejumlah kejadian (Fischbach, 1991).
Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam,
mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat
inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (Wiyono, 1999).
Berdasarkan penjelasan di atas, dokumentasi merupakan kegiatan pencatatan,
pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan
pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam
suatu waktu.

Pengertian dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih
lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen
berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.

a. Menurut Manajemen Kebidanan, DepKes RI. 1995.


Proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan.
b. Fishbach, 1991
Pengumpul, penyimpanan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah
fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
Sedangkan menurut Carpenito (1999) dokumentasi kebidanan merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam
proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat
mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan
yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Jadi Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan atau pelaporan berdasarkan informasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan
dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Perkembangan Dokumentasi Kebidanan.
Sejak 300-500 SM dokumentasi telah ada pada dinding, batu, daun-daun kering.
Indonesia semenjak Pra-Kemerdekaan instalasi Rumah Sakit sudah melakukan
kegiatan pencatatan tapi belum ditata dengan baik.
PP No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
KepMenKes No. 034/Birhub/1972 kewajiban tiap rumah sakit menyelenggarakan
rekam medis.
PerMenKes No. 749A/Menkes/Per/XII/89 mengatur pengelolaan rekam medis di
semua sarana kesehatan.
KepMenKes No. 900/MenKes/SK/VII/2002 tentang registrasi dan praktek bidan,
pencatatan dan pelaporan.

Tujuan Dokumentasi Kebidanan


Dokumen pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan kebidanan.
Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk
formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah

sakit/puskesmas. Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga
mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi
b. Ke atas untuk memberi laporan
c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi Statistic


Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus
menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian


Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan
yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian
dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat
diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh
bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk
menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah
ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Asuhan kebidanan Berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
asuhan kebidanan yang dilakukan.
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar
9.

menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.


Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperlukan unutuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan sumber
daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah
departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan
sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah
outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.

10. Untuk memberi instruksi


Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk
tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.
Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan
Syarat Dokumentasi :

Kesederhanaan : tidak berbelit-belit


Keakuratan : benar, tidak mengada-ngada
Kesabaran : dalam meminta informasi, dalam memberikan penjelasan
Ketepatan : dalam pengisian data (informent consent)
Kelengkapan tidak ada yang kurang

Kejelasan dan keobjektifan apa data yang kita peroleh itulah yang kita gambarkan
sesuai fakta.
Prinsip Dokumentasi :

Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah yang bersifat klinis.


Tulislah dengan jelas dan rapi.
Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya

catatan.
Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda-tanda vital.
Catat nama pasien setiap halaman.
Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi

darurat.
Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
Catat yang dikerjakan, kerjakan apa yang dicatat.
Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
Catat keadaan alergi obat dan makanan.
Catat daerah atau tempat pemberian injeksi/ suntikan.
Catat hasil laboratorium yang normal.
Catat sesegera mungkin.

Aspek Legal dalam Dokumentasi Kebidanan :


1.
2.
3.
4.
5.

Harus legal dan disahkan secara hukum


Harus ada tanda tangan
Berdasarkan SPK ( Standar Pelayanan Kebidanan )
Harus mematuhi kompetensi
Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum
biasanya berupa sejumlah uang

Situasi yang dapat memberi kecendrungan pada tuntutan hukum :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kesalahan administrasi pengobatan


Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat
Kelalaian dalam mengangkat atau mencek benda asing dalam operasi
Mengakibatkan pasien terluka
Penghentian obat oleh bidan
Tidak memerhatikan teknik aseptik
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur diharuskan

Empat elemen kecerobohan :

1.
2.
3.
4.

Melalaikan tugas
Tidak memenuhi standar praktek kebidanan
Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
Kerugian yang aktual (hasil lalai)

Fungsi dokumentasi kebidanan :


1. Aspek administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. pengetahuan
masyarakat dalam berbagai aspek kehidupan telah mendorong masyarakat ikut serta
mempersoalkan kesehatannya dan merasa mendapatkan hak dan perlindungan hukum.
Masyarakat merasa berhak untuk mendapatkan penjelasan medis sebelum transaksi
terapeutik dilaksanakan, terutama dalam tindakan operasi dan mengikatkan diri
mempergunakan informed consent.
3. Aspek hukum
Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama
halnya dalam rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila
dijumpai suatu masalah yang berhubungan dengan profesi bidan, di mana bidan sebagai
pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu, karena dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, maka dalam
pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan
ditandatangani oleh bidan. Akhir-akhir ini, sengketa antara pasien dengan tenaga
kesehatan menjadi fokus pemberitaan yang ramai di media massa. Namun tidak semua
pemberitaan tersebut mendatangkan manfaat bagi masyarakat, bahkan justru
sebaliknya. Misalnya, pemberitaan seputar malpraktik dapat membuat masyarakat

menjadi kehilangan kepercayaan kepada komunitas medis yang menyediakan layanan


kesehatan. Padahal belum tentu pemberitaan tersebut menyampaikan hal yang
seutuhnya.
Hal ini justru dapat menyesatkan masyarakat yang sebenarnya membutuhkan
pertolongan untuk mengupayakan kesehatan demi kehidupan mereka yang lebih baik.
Di sisi lain, kurangnya pemahaman komunitas medis (dokter, perawat, dan rumah sakit)
seputar aspek-aspek hukum profesi mereka juga merupakan penyebab timbulnya
sengketa medis. Hal ini dapat dicegah jika komunitas medis (dan juga masyarakat)
memahami batasan hak dan tanggung jawab masing-masing ketika memberikan atau
mendapatkan layanan medis.
4. Aspek keuangan
Dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan
pada pasien, dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau
keuangan.
Semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya kebidanan.
5. Aspek penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.
6. Aspek pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
7. Aspek dokumentasi
Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam proses laporan dan pelayanan kesehatan.
8. Aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana
masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan

dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan
mutu pelayanan kebidanan.
9. Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil
diatasi atau tidak. Dengan demikian, dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat
keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut.
Selain itu dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalma memberikan asuhan
kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat memantau kualitas layanan
kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keidanan.
10. Aspek statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus
menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
11. Aspek komunikasi
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga
kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena
sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
- Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
- Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota
-

tim kesehatan lainnya.


Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan

kebidanan
Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta
mencegah kegiatan yang tumpang tindih

II.

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

1.

Teknik Naratif
adalah penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi,
pengobatan dan evaluasi.
Yang perlu diperhatikan :
- Dalam pencatatan perhatikan langkah2 kumpulan data subjektif-objektif.
- Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat
rencana asuhan/ tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil
-

yang diprediksi.
Buat penilaian secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.

Catat semua pernyataan/ evaluasi.


Contoh :

Tanggal/ Waktu
17/9/2014

Catatan Bidan
Luka sectio caesaria terasa panas, balutan luka ada pendarahan, luka

Jam 14.00

nyeri bila disentuh, balutan dibuka dan dilakukan perawatan luka,


dokter diberitahu adanya pendarahan dan jahitan ada yang putus.
Bidan,
(Nama Jelas)

2.

Teknik Flow sheet (check list)


Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
Activity of daily living (ADL) / kebiasaan sehari-hari
Vital sign
Keseimbangan cairan
Observasi
Pemberian obat-obatan
Keuntungan :
-

Mudah dibaca, karena menggunakan ceklis


Pendokumentasian kebidanan tepat
Perbandingan data dari beberapa periode dapat ditingkatkan
Membatasi tulisan secara narasi yang lama
Meningkatkan kualitas observasi bagi pasien

Kerugian :
-

Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi


Medical record menjadi lebih luas
Design formal : mungkin ada format yang tidak diinginkan

Contoh :
Tanggal / waktu
Kreteria luka
Ukuran luka
Jaringan nekrotik

17/9/2014

17/9/2014

17/9/2014

Jam 7.00
A
P

Jam 15.00
A
P

Jam 21.00
A
P

Jaringan nekrotik yang lekat


Bau kotor
Kelembutan batas/ tepi luka
Temp. Kulit
Frekuensi ganti balutan per-shift
Tambahanbalutan per-shift
Pengobatan luka

III.

MODEL PENDOKUMENTASIAN

1. POR ( Problem Oriented Record / catatatn beorientasi pada masalah)


Model pendokumentasian ini berorientasi pada masalah yang diperkenalkan oleh
Dr.Laurence pada tahun 1960 yang berisi dokumen masalah pasien yang berintegrasi
pada pemecahannya.
-

Komponen POR :
Data dasar
Daftar masalah
Rencana asuhan
Catatan perkembangan

Keuntungan POR :
-

Terstruktur karena informasi konsisten


Mencakup pada semua proses perawatan
Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan POR :

Menekankan pada masalah dan ketidakstabilan dapat menghasilkan suatu

pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/ tindakan


Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flowsheet
Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan

yang

lain

apabila

perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi


2. SOR ( Source Oriented Record)
Catatan berorientasi pada sumber yang dilakukan seperti oleh : dokter, bidan, perawat,
dan ahli gizi yang melakukan catatan pada pasien. Langsung dari hasil pemeriksaan.

Contoh:
Tanggal
21/09/ 2014

Waktu
Jam

Sumber
Bidan

10.00

Catatan Perkembangan
- ..........................................................................
- ...........................................................................
- ..........................................................................
Bidan,
(Nama Jelas)

Misalnya, pada kunjungan pertama pada pasien datang letak janinnya sunsang, kemudian
pada hari berikutnya telah normal.
3. CARDEKS
Pendokumentasian tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi
pasien yang disusun dalam satu buku.
Informasi yang terdapat dalam cardeks :
1) Data pasien
2) Diangnosa kebidanan
3) Pengobatan yang dilakukan
Kelemahan cardeks :
1) Diisi tak lengkap
2) Tidak cukup tempat untuk memasukkan data yang diperlukan
3) Tidak up to date
4. Computer Based Patient Record (CPR)
Bentuk dokumentasi terprogram dengan jelas sehingga memudahkan dalam proses
penegakan diagnosa.
Keuntungan :
1) Lebih mudah dibaca
2) Kemungkinan salah/ kekeliruan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan
tinggi
3) Kaena secara otomatis komputer dapat menyimpan/ memanggil semua data yang ada
bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram
4) Hemat waktu dan biaya

5) Pelayanan pasien lebih cepat karena banyak pesan yang disampaikan lewat
komputer dan komunkasi antarunit bisa dipantau lewat sarana komputer
6) Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan
7) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan
mutu.
Kerugian :
1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien
2) Tidak semua institusi dan petugan siap untuk komputerisasi dan perlu
pelatihankhusus untuk sistem komputerisasi
3) Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan
programnya dari perangkat komputer
4) Ketergantungan pada alat/ teknelogi lebih tinggi
5) Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat dengan sejumlah pasien
5. CBE (Charting By Exception)
Model dari dokumentasi yang terdiri dari beberapa unsur :
1) Lembar alur
2) Standar praktik
3) Pedoman instruksi
4) Data dasar
5) Rencana kebidanan berdasarkan diagnosa
6) Catatan perkembangan SOAP
IV. METODE PENDOKUMENTASIAN
Metode pendokumentasian ada 4, yaitu :
1.
2.
3.
4.

SOAP
SOAPIE
SOAPIER
SOAPIED

S : Subjektif
-

berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien


ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebangai kutipan

langsung/ singkatan yang berhubungan dengan etika


pada bayi/ anak kecil data subjektif diperoleh dari keterangan orang tua
pada orang bisu dibagian data belakang subjektif diberi tanda O atau X
data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat

O : Objektif
-

memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa,
hasil observasi yang jujur, info kajian teknologi dan info dari keluarga/ orang lain

apa yang diobservasi oleh bidan

A : Assesment
-

diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan objektif


proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik/ nyata
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru serta cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan

P : Planning
1. membuat rencana tindakan untuk mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
2. proses ini termasuk dari tujuan kebutuhan pasien
3. tindakan yang diambil dapat membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kalaborasi
I : Implementasi
-

untuk mengatasi masalah dan keluhan pasien


harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan

keselamatan pasien
pilihan pasien harus tepat dengan memberikan pilihan sebanyak mungkin
apabila kondisi pasien berubah, intervensi juga mungkin berubah atau disesuaikan

E : Evaluasi
-

untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan


analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan alternatif

R : Revisi
-

komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari tindakan


perubahan meliputi revisi diagnosa dan memodif tujuan yang diharapkan
jika diperlukan target waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang

D : Dokumentasi
-

bukti dari pemeriksaan yang dilakukan misalnya Pemeriksaan laboratorium seperti


Hb, EKG, Rontgen, dll.