Anda di halaman 1dari 10

Kasus-4 dr.

Ajeng Intan Estrie Amanda


Topik: Diare akut dehidrasi ringan-sedang
Tanggal (Kasus) : 22 September 2013
Presenter : Dr. Ajeng Intan Estrie Amanda
Tanggal Presentasi : September 2013
Pendamping : Dr. Thomas Ediba
Dr. Komang Fujiama
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan Puskesmas Tugu Jaya
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Neonatus
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Bahasan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
:
Pustaka
Cara
Diskusi
Presentasi dan
Pos
membahas
diskusi
Email
Data Pasien Nama : M.Rizky/lakiNo. Reg : :
laki/2,5 tahun
Nama RS: Pkm Tugu Jaya
Telp :Terdaftar sejak : 22 September 2013
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Diare akut dehidrasi ringan-sedang / BAB cair, demam,
muntah
2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
2 hari sebelum masuk PKM pasien mengalami BAB cair dengan frekuensi 10 kali/hari,
banyaknya - gelas belimbing tiap BAB, air lebih banyak dari ampas, warna kuning, darah
(-), lendir (-), mual (-), muntah (+) dengan frekuensi sekitar 3 kali/hari, setiap apa yang
dimakan, banyaknya gelas belimbing tiap muntah, isi apa yang dimakan, muntah
menyemprot (-), demam tinggi (+), batuk pilek (-), kejang (-). BAK seperti biasa. Pasien
tampak rewel, gelisah, dan terlihat haus. Mata pasien juga tampak lebih cekung dari biasanya.
Penderita masih mau minum. Penderita lalu dibawa berobat ke Puskesmas Tugu Jaya.
4. Riwayat Pekerjaan :
6. Lain-lain : Daftar Pustaka:
1. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Gastroenterologi. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.1998. hal 283-293
2. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. RSMH. 2010
3. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Diare. Jakarta. 2009.
hal. 131-152
4.
Pickering LK dan Snyder JD. Gastroenteritis. In: Nelson Textbook of Pediatric. 17 th

Edition. 2003. p.1272-1276


Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui etiologi diare akut
2. Mengetahui diagnosis diare akut
3. Mengetahui penatalaksanaan diare akut

1. Subjektif :
2 hari sebelum masuk PKM pasien mengalami BAB cair dengan frekuensi 10 kali/hari,
banyaknya - gelas belimbing tiap BAB, air lebih banyak dari ampas, warna kuning, darah (-),
lendir (-), mual (-), muntah (+) dengan frekuensi sekitar 3 kali/hari, setiap apa yang dimakan,
banyaknya gelas belimbing tiap muntah, isi apa yang dimakan, muntah menyemprot (-),
demam tinggi (+), batuk pilek (-), kejang (-). BAK seperti biasa. Pasien tampak rewel, gelisah,
dan terlihat haus. Mata pasien juga tampak lebih cekung dari biasanya. Penderita masih mau
minum. Penderita lalu dibawa berobat ke Puskesmas Tugu Jaya.
2. Objektif :
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Pernafasan
: 28 x/menit
Nadi
: 100 x/menit
Tekanan Darah
:Suhu Aksila
: 38,4 C
Berat Badan
: 15 kg

Kepala
Rambut
Mata

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.


: kelopak mata cekung (+/+), Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+,
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), air mata (-)
Hidung
: sekret (-), NCH (-), septum deviasi (-), mukosa hiperemis (-), konka
hipertrofi (-).
Telinga
: nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tarik aurikula (-),
Sekret (-), OUE lapang.
Mulut
: mukosa mulut dan bibir kering (+), sianosis sirkum oral(-).
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang, uvula ditengah, arcus faring
simetris.
Leher
: pembesaran KGB (-).
Toraks
Paru-paru
Inspeksi
: simetris, retraksi (-)
Palpasi
: Stem fremitus kanan=kiri.
Perkusi
: Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada kedua hemitoraks, ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas

: HR: 128 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: datar
: lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, cubitan kulit kembali cepat.
: timpani
: bising usus (+) meningkat
: Akral dingin (-), sianosis (-), clubbing finger (-), CRT< 2
edema(-)

3. Assessment :
Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan
anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar antara 150-430 perseribu
penduduk setahunnya. Dengan upaya yang sekarang telah dilaksanakan, angka kematian di
rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang dari 3%.
Hippocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair.
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang
tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya.
Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan
untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali dalam
satu hari.
Secara epidemiologi, diare merupakan merupakan kumpulan penyakit dengan gejala diare,
yaitu defekasi dengan feces cair atau lembek dengan/tanpa lendir atau darah, dengan frekuensi 3
kali atau lebih sehari, berlangsung belum lebih dari 14 hari, kurang dari 4 episode/bulan.
Sedangkan definisi diare berdasarkan klinisnya, diare merupakan berak dengan kandungan air
lebih dari normal atau disertai darah/lendir atau bila orangtua menganggap anaknya menderita
berak-berak.
Diare terbagi menjadi akut dan kronis. Dikatakan diare akut apabila diare terjadi kurang
dari 2 minggu. Jika diare lebih atau sama dengan 2 minggu dikatakan diare kronis.
Etiologi
Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu:
a. Faktor infeksi
1) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama
diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi:
i. Infeksi virus (70%) : rotavirus, enteric adenovirus, enterovirus, Norwalk virus.
ii. Infeksi bakteri (10-20%) : Campylobacter jejuni, Shigella spp,
enteropathogenic Escherichia coli, Vibrio cholera, non thypoid Salmonela
spp.
iii. Infeksi protozoa (10%) : Giardia lamblia, Entamoeba hystolica,
cryptosporidium.
iv. Infeksi cacing : Strongyloides stercoralis.

2) Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti
otitis media akut (OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dsb.
b. Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (pada bayi dan anak yang terpenting dan
tersering adalah intoleransi laktosa)
Malabsorbsi lemak
Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan : makanan basi, makanan beracun, alergi makanan
d. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas, walaupun jarang dapat menimbulkan diare
terutama pada anak yang lebih besar.
Patogenesis
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:
1) Gangguan osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang
usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
2) Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare
timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
3) Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap
makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan
mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare
pula.
Patofisisologi
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi:
1) Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan
keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia dan sebagainya)
2) Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran
bertambah)
3) Hipoglikemia
4) Gangguan sirkulasi darah
Gejala klinis
1) Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada,
2) Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah.

3) Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, makin lama makin
asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang
tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.
4) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh
lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimb angan asam-basa dan
elektrolit.
5) Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi
mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar
menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.
Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan,
sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi
dehidrasi hipotonik, isotanik dan hipertonik.
6) Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan
hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut
nadi cepat, kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran
menurun (apatis, somnolen dan kadang-kadang sampai soporokomoteus). Akibat
dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis
metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam
(pernafasan Kussmaul).
Beberapa patokan yang dapat digunakan untuk menentukan derajat dehidrasi:
MTBS (managemen terpadu balita sakit)

Gambar 7. Algoritma klassifikasi diare menurut MTBS


Program P2 Diare
Penilaian ini sedikit lebih rumit, tetapi lebih baik dalam menentukan derajat dehidrasi
dibandingkan MTBS. Penilaian ini mirip dengan MTBS, tetapi terdapat penambahan penilaian
air mata dan keadaan mukosa mulut dan lidah.
Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi Menurut Program P2 Diare
PENILAIAN
A
1
Lihat
-Keadaan umum Baik, sadar
- Mata
-Air mata
-Mulut dan lidah
- Rasa haus

Normal
Ada
Basah
minum biasa, tidak
haus

B
*gelisah, rewel
Cekung
tidak ada
Kering
*haus, ingin
banyak

C
*lesu, lunglai atau tidak
sadar
sangat cekung atau kering
tidak ada
sangat kering
minum *malas minum atau tidak bisa
minum

2. Periksa
- Turgor kulit
3. Derajat
dehidrasi

kembali cepat
tanpa dehidrasi

*kembali lambat
dehidrasi ringan- sedang
Bila ada 1 tanda*
ditambah 1 atau lebih
tanda lain

*kembali sangat lambat


dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda* ditambah
1 atau lebih tanda lain

Tabel 7. Penilaian Derajat Dehidrasi Berdasarkan Gejala Klinis


Gejala Klinis

Derajat Dehidrasi
Tanpa Dehidrasi

Ringan-Sedang

Berat

Kesadaran

Baik

Gelisah, rewel

Apatis-koma

Rasa haus

+++

Nadi (x/menit)

Normal (<120)

Cepat

Cepat sekali,
lemah-tak teraba.

Pernafasan

Biasa

Keadaan umum

Cepat dan dalam


(jika ada asidosis)

Keadaan spesifik
Ubun-ubun besar

Normal

Cekung

Cekung sekali

Kelopak mata

Normal

Cekung

Cekung sekali

Turgor (kembali
dalam )

Normal (<1 detik)

Kurang (1-2
detik)

Jelek (> 2 detik)

Selaput lendir

Normal

Agak kering

Kering

Diuresis

Normal

Oliguri

Anuri (> 6 jam)

Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan tinja
a. makroskopis dan mikroskopis
b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila
diduga terdapat intoleransi gula.
c. Bila perlu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan - asam-basa dalam darah, dengan menentukan
pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah
menurut ASTRUP (bila memungkinkan).
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, katsium dan fosfor dalam
serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang).
5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit
secara kualitatif dan kuantitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

Penatalaksanaan
Prinsip dasar penatalaksanaan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), feeding adjusment,
pengobatan medikamentosa dan health education (penyuluhan).
Pemberian cairan
Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare
akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai
persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku
emas.
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat
dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun
pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak
( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat
minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya
rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun
sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan
sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP
merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar
antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 4060mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian
makanannya sesuai umur.
a. Dehidrasi Ringan Sedang
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai
dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak 75
ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak
5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak .
Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap
diare atau muntah. Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar
yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak,
yaitu:
o Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
o Cairan hipotonik
o Rehidrasi oral cepat 3 4 jam
o Realiminasi cepat dengan makanan normal
o Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
o Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
o ASI diteruskan
o Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )
o Anti diare tidak diperlukan

b. Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan
menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul,
gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian
cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut:
Usia
<12
bln:
30ml/kgbb/
1/2-1jam,
selanjutnya
70ml/kgbb/
2-2
jam
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan
kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang
pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala
kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah
sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan
cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang
yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.
Terapi medikamentosa
Obat-obatan antimikroba termasuk antibiotik tidak dipakai secara rutin pada penyakit diare akut,
terutama yang disebabkan oleh infeksi virus karena pada dasarnya dapat sembuh sendiri.
Pemberian antimikroba/antibiotik dilakukan pada kolera, diare bakterial invasif, diare dengan
penyakit penyerta, dan diare karena parasit/jamur. Semua penderita yang secara klinis dicurigai
kolera diberi Tetrasiklin 50mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari. Sedangkan untuk diare
bakterial invasif diberikan antibiotika sesuai dengan hasil kultur. Sementara menunggu hasil
kultur, antibiotika yang dapat digunakan antara lain Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari dibagi 4
dosis selama 10 hari bila klinis diduga ke arah salmonella. Klinis diduga ke arah shigella diberi
kotrimoksazole atau nalidixic acid. Untuk penyakit parasit disesuaikan dengan etiologinya misal
pada amubiasis diberikan metronidazole 50mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5-7 hari,
sedangkan untuk infeksi cacing dapat digunakan pyrantel pamoat 10mg/kgBB/hari dosis
tunggal.
Pada beberapa negara berkembang diberikan suplemen zinc tablet dan ini telah
direkomendasikan WHO. Zinc diyakinii dapat mengurangi kejadian diare berulang pada anak.
Selain zinc, dikenal juga adanya Lactobacillus B, probiotik dan prebiotik yang juga dapat
digunakan untuk mengurangi kejadian diare pada anak. Namun, hal ini belum dapat digunakan
secara luas mengingat harganya yang relatif mahal.
Health education
Pendidikan kesehatan dilakukan pada saat visite dan di ruangan khusus di mana orang tua
penderita dikumpulkan. Pokok ceramah meliputi usaha pencegahan diare dan KKP, usaha
pertolongan untuk mencegah dehidrasi pada diare dengan menggunakan oralit, imunisasi dan
keluarga berencana.
Komplikasi
Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi
berbagai macam komplikasi seperti:

1) Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).


2) Renjatan hipovolemik
3) Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia,
perubahan pada elektrokardiogram)
4) Hipoglikemia.
5) Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena
kerusakan vili mukosa usus halus.
6) Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik
7) Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.
4. Plan :
Diagnosis : Diare akut dehidrasi ringan-sedang
Pengobatan :
IVFD RL 1125 cc selama 4 jam (gtt 70 x/menit makro) dilanjutkan dengan IVFD
RL 1500 cc/hari (gtt 15 x/menit makro)
Inj. Ampicillin 3x500 mg intra vena (skin test)
Inj. Gentamicin 3x15 mg
Parasetamol syrup 3x1 cth
Domperidon 2x tab
Zink 20 mg 1x1 tab (selama 10 hari)
Oralit ad lib

Prognosis:
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad functionam : Bonam