METABOLIC BONE DISEASE

Oleh:

dr. Warih Anggoro Mustaqim

Pembimbing:

Prof. Dr. dr. Respati S. Drajat, Sp.OT

DEPARTMENT OF ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY

SAIFUL ANWAR GENERAL HOSPITAL
UNIVERSITY OF BRAWIJAYA
MALANG 2014

PENDAHULUAN

Penyakit tulang metabolik merupakan beberapa gangguan heterogen yang ditandai

dengan kelainan metabolism kalsium serta fisiologi sel tulang yang menyebabkan
konsentrasi serum kalsium berubah dan menyebabkan kegagalan skeletal. Penyakit
metabolic tulang yang paling sering dijumpai terutama pada negara-negara
berkembang yakni osteoporosis. Osteporosis pada dasarnya merupakan penyakit
pada orang tua, terjadinya fraktur osteoporotik menyebabkan hilangnya
kemandirian sehingga beban social dan ekonomi di negara-negara maju
meningkat.
Fungsi Tulang dan Pemeliharaan Skeletal
Tulang memilki dua fungsi utama yakni sebagai endoksleton dan cadangan kalsium
dari tubuh. Tulang mengandung 1-2 kg kalsium sedangkan pada cairan ekstraselular
teradapat 1-2 gr). Kedua fungsi tersebut tidak berkaitan namun mengingat 25%
kalsium extraselular calcium diganti tiap hari, gangguan berkepanjangan dari
kalsium dapat mengakibatkan gangguan integritas tulang. Selama masa
pertumbuhan, pembentukan dan resorpsi tulang di regulasi sebagai proses
modeling yang menghasilkan arsitektur mikro dan makro pada tulang dewasa.

Modelling: melibatkan proses resorpsi sekunder untuk pembentukan tulang

Remodelling terdiri dari siklus resorpsi tulang diikuti dengan pembentukan pada
seluruh skeletal

Mekanisme regulasi dari modeling dan remodeling tulang belum diketahui secara
pasti, diperkirakan respon lokal terhadap stimulus mekanis dianggap memiliki peran
penting

Keseimbangan Kalsium
Banyak proses intraseluler esensial bergantung pada konsentrasi calcium
ekstraselular. Dengan diet rata-rata 0,5 1,0 g calcium/hari hanya 20 40 %
diabsorbsi dimana cukup untuk mengantikan pengeluaran kalsium dari renal dan
intestinal. Namun, bila intake atau absorbsi kalsium menurun atau kebutuhan
kalsium meningkat akan terjadi keseimbangan kalsium yang negative.

Mekanisme homeostatic akan mengatasi penurunan konsentrasi kalsium

ekstraselular dengan menggunakan cadangan kalsium skeletal, hal ini secara
signifikan akan menurunkan kalsium pada tulang. Mekanisme homeostatic pada
tulang ini dipengaruhi hormone parathyroid, vitamin D dan berbagai macam faktor.
a.

Hormon parathyroid
Merupakan 84 asam amino polipeptida yang disekresi oleh chief sel kelenjar
parathyroid sebagai respon terjadi hipokalsemia. Hormon ini merupakan
regulator konsentrasi kalsium ekstraselular dengan meningkatkan kadar kalsium
melalui :

Menstimulas pelepasan kalsium pada tulang dengan meningkatkan resorpsi

tulang oleh osteoclast

Peningkatan reabsorbsi kalsium pada tubulus renal
Peningkatan ekskresi phospat pada tubulus renal
Meningkatkan konversi of 25-hydroxyvitamin D (25-OH-D) menjadi 1,25dihydroxyvitamin D (1,25-(OH)2-D).

b. Vitamin D
Merupakan steroid hormone, yang didapat dari pencernaan atau diproduksi pada
kulit dari bentuk 7-dehydrocholesterol setelah terpapar sinar matahari. Vitamin
D merupakan pro-hormon dengan bentuk aktif (1,25-(OH)2-D) yang diproduksi
dari proses hidroksilasi pada liver dan ginjal oleh enzim 25 hidroksilase dan 1- hIdroksilase. 1- -hIdroksilase dirangsang tidak hanya oleh PTH tetapi juga oleh
fosfat anorganik, hormone pertumbuhan, prolaktin dan esterogen. Hal ini
mengakibatkan kadar vitamin D dapat disesuaikan dengan kebutuhan kalsium
pada pertubuhan dan reproduksi. 1,25-(OH)2-D bersama parathyroid hormon
dalam perannya untuk memaintenance kadar kalsium yakni:
Meningkatkan efisiensi penyerapan kalsium dari usus kecil bagian proksimal
Merangsang pelepasan kalsium dari tulang dengan meningkatkan
penyerapan phospat dari usus
c. Faktor-faktor lain
Hormon : Hormon steroid seperti glukortikoid, esterogen dan androgen
Faktor lokal : mengatur aktivitas sel tulang dalam menanggapi hormone
sistemik dan regangan mekanis seperti transforming growth factor- (TGF- )

superfamily dan osteoclast stimulatory factor

Strain mekanis lokal : berperan dalam mengontrol pengaruh aktivitas
osteoblas dan osteoklas

Pengukuran kadar kalsium

Kalsium dalam darah terikat atau membentuk kompleks dengan protein plasma.
Hanya kalsium terionisasi yang merupakan biologis aktif. Kalsium serum terionisasi
dapat diukur secara langsung, tetapi pada analisis konvensional hanya dapat
mengukur kadar total saja (normal range 2,2-2,6 mmol ). Kadar total kalsium seperti
ini membutuhkan koreksi terhadap konsentrasi albumin mengingat albumin
merupakan pengikat kalsium predominan. Metode koreksi yang dapat digunakan
yakni :

Tambahkan 0,02 mmol ke tingkat kalsium total untuk setiap g / l yang albumin di

bawah 40 g / l.
Kurangi 0,02 mmol dari tingkat kalsium total untuk setiap g / l yang albumin di
atas 40 g / l.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Terdapat beberapa pertanyaan mengenai riwayat pasien serta pemeriksaan pada
penyakit tulang metabolic. Secara umum, pasien dengan penyakit kronis seperti
riketsia, osteomalasia dan osteoporosis menunjukan gambaran system
muskuloskletal yang spesifik seperti nyeri tulang, kelemahan bagian proximal dan
deformitas

Sebaliknya pasien dengan gangguan metabolism kalsium jangka pendek seperti

hiperkalsemia pada malignansi atau hipokalsemia post parathyroidectomy
memberikan gambaran klinis hiperkalsemia atau hipokalsemia

Gejala klinis muskuloskleteal pada penyakit tulang metabolic merupakan kombinasi

dari gejala yang berlangsung lama akibat perubahan konsentrasi kalsium seperti
pada penyakit riketsia dan hiperparathyroidisme primer. Riwayat penyakit keluarga
harus diketahui untuk menilai kemungkinan penyakit tulang metabolic yang
diturunkan seperti riketsia x-linked hypophosphataemic
Pada penyakit tulang metabolic, anamnesis dan pemeriksaan fisik relative tidak
spesifik sehingga memerlukan pemeriksaan diagnostic lanjutan untuk mengetahui
penyebab utama dari penyakit tulang metabolic sebelum dilakukan terapi.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan. Anemia dapat disebabkan akibat
kondisi penyakit penyebab gangguan tulang metabolic seperti gangguan absorbsi

gastrointestinal atau kondisi gagal ginjal kronis bukan merupakan penyebab

langsung dari gangguan tulang metabolik

Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan kimia darah merupakan pemeriksaan rutin untuk mengetahui
penyebab dari gangguan tulang metabolik pemeriksaan yang rutin dilakukan yakni :

Serum kreatinine: dapat meningkat terutama pada penyakit gagal ginjal kronis
atau multiple myeloma dapat pula karena dehidrasi akibat poliuria pada kondisi

hiperkalsemia
Serum calcium: dapat meningkat, normal pada osteoporosis atau menurun pada
kondisi-kondisi berikut :

.
Serum phospat: meningkat pada gagal ginjal kronis dan hipoparathyroidisme
dan menunurun pada hiperparatyhroidisme primer dan sekunder dan defisiensi,
malabsorbsi atau metabolism abnormal dari vitamin D

Serum alkaline phosphatase meningkat pada hiperaktifitas oseteoblastik seperti

pada osteomalasia/riketsia, hyperparathyroidism, malignant skeletal

osteoblastik.
Serum PTH meningkat pada defisiensi, malabsorpsi atau metabolime abnormal
dari vitamin D dan pada hyperparathyroidism primer, sekunder, dan teritier.

Serum PTH menurun pada hipokalsemia akibat hipoparathyroidisme.

Serum 25-OH-D dapat meningkat atau menurun pada metabolime vitamin D
yang abnormal. Kadar serum ini baik untuk merefleksikan kadar vitamin D dari

status nutrisi pasien

Bone Marker seperti telopeptides (e.g. N-telopeptide) dapat diukur sebagai
produk hasil dari pemecahan kolagen tipe I yang mengindikasikan resorbsi pada
tulang. Marker tersebut dapat digunakan untuk menilai efektifitas terapi dari
antiresoptif agen seperti biphosponat.

Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos
Efek yang terjadi terhadap skeletal pada gangguan tulang metabolik dan dikenali
dengan foto polos meskipun perubahan densitas pada tulang merupakan kondisi
yang tidak spesifik. Perubahan spesifik yang dapat mengarah pada diagnosis
tertentu seperti pada Looses zones pada osteomalasia.
Bone Scan Isotop
Penyakit tulang metabolic dapat berhubungan pada area lokal dengan peningkatan
uptake technetium terutama yang berkaitan dengan fraktur. Perubahan yang luas
pada bone scan dapat terjadi pada malignansi skletal sekunder sering pula pada
osteomalasia dan Pagets disease.
Bone densitometry

Merupakan salah satu teknik yang dikembangkan untuk menilai kuantitas dari
mineral pada tulang sehingga dapat dinilai densitas mineral pada tulang. Terdapat
dua jenis yakni dengan basis energy x-ray absorptiometry (DXA) dan dengan basis
ultrasound. DXA mengukur densitas mineral pada tulang (BMD), dimana mengukur
kandungan mineral tulang baik secara central (spinal BMD) atau perifer (forearm
atau heel BMD) .
Biopsi Tulang
Mengingkat penyakit tulang metabolic mempengaruhi skeletal secara menyeluruh,
diagnosis penyebab dapat ditegakan dengan konfirmasi melalui biopsy tulang.
Melalui biopsy pada tulang tertentu seperti Krista iliaca kelainan-kelainan pada
penyakit tulang metabolik dapat dinilai seperti abnormalitas mineralisasi osteoid,
kehilangan tulang-tulang trabekula serta aktivitas osteoklas yang berlebihan.
Walaupun biopsy tulang merupakan cara yang paling akurat untuk menilai penyakit
tulang metabolik metode ini infasif sehingga dilakukan pada kasus tertentu yang
sulit didiagnosa dengan metode non infasif
PENATALAKSANAAN
Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup merupakan aspek penting dalam mengelola semua penyakit.
Pada penyakit tulang metabolik modifikasi gaya hidup sangat berguna seperti
koreksi asupan kalsium dan vitamin D, berhenti merokok, mengurangi konsumsi
alcohol dan meningkatkan latihan sangan berguna pada pasien dengan
osteoporosis.
Fisioterapi
Peningkatan kapasitas latihan sangat penting pada pasien dengan gangguan
skeletal. Dengan meningkatkan kekuatan serta keseimbangan dapat mencegah
terjadinya fraktur. Penggunaan Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
dan akupuntur dapat membantu dalam manajemen nyeri pada skeletal.
Terapi Obat-obatan
Terapi obat-obatan pada penyakit tulang metabolic ditujukan untuk mengkoreksi
gangguan metabolic yang mendasari. Seperti pada defisiensi kalsium, defisiensi

vitamin D, malabsorbsi atau metabolime abnormal serta kerusakan tulang yang

berlebihan.
Bisphosphonates
The bisphosphonates disodium etidronate, risedronate sodium, alendronic acid dan
disodium pamidronate intravena digunakan untuk pencegahan dan terapi pada
osteoporosis postmenopause dan osteoporosis akibat kortikosteroid Alendronic acid
juga dipergunakan untuk pencegahan dan terapi osteoporosis pada laki-laki.
Bisphosphonates dapat dipergunakan pula pada Pagets disease of bone (e.g.
risedronate sodium or tiludronic acid) atau hypercalcaemia dan malignancy (e.g.
intravenous disodiumpamidronate).
Efek samping dari biphosponat yakni gangguan pada system gastrointestinal, dari
gejala nausea, ulcerasi oesophageal dan striktur. Kontraindikasi pemberian
biphosponat yakni pada kehamilan dan ibu menyusui. Penggunaannya juga harus
memperhatikan fungsi ginjal dan kondisi hipokalsemia
Terapi Hormone Pengganti dan selektif estrogen reseptor modulator
Terapi hormone pengganti sangat berguna pada wanita postmenopausal women
yang beresiko mengalami osteoporosis. Selective oestrogen receptor modulators
(SERMs) such seprti raloxifene diindikasikan untuk mencegah postmenopausal
osteoporosis and menangani fraktur osteoporotic pada wanita postmenopausal.
Efek samping dari terapi ini yakni thromboembolism, kram pada kaki dan mastalgia.
Terapi hormn di kontraindikasikan [ada wanita dengan oestrogen-dependent
cancers seperti pada kanker payudara. Terapi hormone dan selektif esterogen
modulator tidak boleh digunakan pada wanita dengan gangguan tromboembolik
Kalsium
Garam kalsium dipergunakan sebagai asupan pada defisiensi kalsium dan juga
sebagai terapi pada osteoporosis dan hipokalsemia kronis. Efek samping beriap
gangguan gastrointestinal
Vitamin D dan metabolitnya

Vitamin D (cholecalciferol) dan metabolitnya (ergocalciferol, alfacalcidol, calcitriol,

dihydrotachysterol) digunakan sebagai asupan pada defisiensi vitamin D, gagal
ginjal kronis, malabsorbsi atau metabolism abnormal dari vitamin D , serta
hypoparathyroidism. Dapat diberikan secara oral atau melalui pemberian secara
intramuscular. Efek samping dapat berupa gangguan-gangguan hiperkalsemia pada
dosis yang berlebihan. Kontraindikasi pemberian pada kondisi hiperkalsemia atau
hiperkalsiuria.
Calcitonin
Calcitonin diberikan dengan cara injeksi subkutaneus atau internasal untuk terapi
hiperkalsemia, , post-menopausal osteoporosis atau Pagets disease of bone. Efek
samping dapat berupa reaksi inflamasi pada daerah yang diinjeksi serta nausea
dan diare.
BEBERAPA PENYAKIT TULANG METABOLIK
RIKETSIA DAN OSTEOMALASIA
Riketsia dan osteomalasia merupakan gangguan yang diakibatkan tidak
sempurnanya mineralisasi pada sintersis baru matrik tulang organic. Riketsia
disebabkan tidak sempurnanya mineralisasi selama pertumbuhan skeletal yang
mengakibatkan gangguan kalsifikasi pada lempeng pertumbuhan epifisis.
Osteomalasia merupakan gangguan skeletal yang disebabkan tidak sempurnanya
mineralisasi pada tulang dewasa. Keadaan tersebut mengakibatkan deformitas
pada tulang, menurunnya kekuatan dari skeletal sehingga meningkatkan resiko
patah tulang
Osteomalasia dan riketsia paling sering disebabkan defiseinsi nutrisi, sangat jarang
diakibatkan faktor non nutrisi. Paling sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa
tua, terutama pada laki-laki dengan x-linked hipophosphatemic riketsia. Pada
beberapa kasus merupakan penyakit yang diturunkan. Terjadinya defisiensi vitamin
D merupakan penyebab paling sering pada penyakit ini terurtama pada negaranegara berkembang.
Riketsia dan osteomalasia umumnya mengalami penurunan kadar 1,25-(OH)2-D.
Keadaan ini menghasilkan penurunan produk kalsium-phospat dibawah normal yang
mengakibatkan gangguan pada mineralisasi matriks. Keadaan ini disebabkan

penurunan asupan vitamin D, Vitamin D malabsorbsi, gangguan metabolism vitamin

D, Obat-obatan serta hipophospatemia.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis dari riketsia sesuai dengan gangguan akibat pertumbuhan tulang,
dengan deformitas pada tulang, tulang panjang menjadi bengkok dan deformitas
pada tulang rusuk. rachitic rosary, Harrisons groove. Pada osteomalacia memiliki
karakterisik terjadinya nyeri pada seluruh tulang, kelemahan pada otot, myopathy
paroximal dan terjadi peningkatan resiko fraktur.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium biasanya berhubungan dengan defisiensi atau
malabsorbsi dari zat besi dan asam folat. Untuk pemeriksaan kimia darah, kadar
kalsium biasanya dibawah normal, kadar phospat menurun, kadar ALP dapat
meningkat serta kadar hormone PTH dapat meningkat pula. Untuk kadar 25-OH-D
biasanya menurun terutama pada defisiensi atau malabsorbsi vitamin D.
Pada pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran penurunan densitas tulang
sebagai akibat dari gangguan mineralisasi. Pada riketsia bentuk tulang abnormal
dengan epifisis lebar dan irregular. Dapat pula ditemuakn Loosers zone atau
pseudofraktur pada osteomalasia terutama pada scapula, tulang iga, ramus pubis
dan proximal femur.
Pada pemeriksaan histopatologi yakni dengan biopsy Krista iliaca dapat dilihat
adanya gangguan mineralisasi dari matrik tulang kolagen yang kemudian
berakumulasi pada lapisan tulang baru, Hal ini dapat dikenali dari melebarnya
lapisan dari osteoid unmineralisasi pada daerah yang belum terkalsifikasi.
.
PENATALAKSANAAN
Riketsia akibat defisiensi viramin D dapat diterapi dengan pemberian suplemen
vitamin D dan hal ini menunjukan perbaikan terutama pada anak-anak

OSTEOPOROSIS
Osteoporosis adalah penyakit tulang yang mempunyai sifat-sifat khas berupa massa
tulang yang rendah, disertai mikro arsitektur tulang dan penurunan kualitas

jaringan tulang yang dapat akhirnya menimbulkan kerapuhan tulang. Dibagi

menjadi dua jenis :
a. Osteoporosis primer
Osteoporosis primer sering menyerang wanita paska menopause dan juga pada
pria usia lanjut dengan penyebab yang belum diketahui.
b. Osteoporosis sekunder
Sedangkan osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit yang berhubungan
dengan:

Cushing's disease

Hyperthyroidism

Hyperparathyroidism

Hypogonadism

Kelainan hepar

Kegagalan ginjal kronis

Kurang gerak

Kebiasaan minum alkohol

Pemakai obat-obatan/corticosteroid

Kelebihan kafein

Merokok

PENYEBAB
Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama
pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang
pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75
tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua
wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal,
wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada
wanita kulit hitam.
Osteoporosis senilis terjadi karena kekurangan kalsium yang berhubungan dengan
usia dan ketidakseimbangan di antara kecepatan hancurnya tulang dan

pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi
pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia di atas 70 tahun dan 2 kali
lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis
dan postmenopausal.
Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder,
yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.Penyakit ini
bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid,
paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, antikejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan
merokok bisa memperburuk keadaan ini.
Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya
tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki
kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak
memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.
GEJALA
Kepadatan tulang berkurang secara perlahan (terutama pada penderita
osteoporosis senilis), sehingga pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan
gejala. Beberapa penderita tidak memiliki gejala. Jika kepadatan tulang sangat
berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, maka akan timbul nyeri
tulang dan kelainan bentuk.
Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang
yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan.
Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari
punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika
disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan
menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika
beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang
abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan
otot dan sakit.
Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang ringan
atau karena jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah patah tulang
panggul. Yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan (radius) di daerah
persambungannya dengan pergelangan tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain

itu, pada penderita osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara

perlahan.
DIAGNOSA
Pada seseorang yang mengalami patah tulang, diagnosis osteoporosis ditegakkan
berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan rontgen tulang. Pemeriksaan lebih lanjut
mungkin diperlukan untuk menyingkirkan keadaan lainnya yang bisa di atasi, yang
bisa menyebabkan osteoporosis.
Untuk mendiagnosis osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan
pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Pemeriksaan yang paling akurat
adalah DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). Pemeriksaan ini aman dan tidak
menimbulkan nyeri, bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit. DXA sangat berguna
untuk:

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis

penderita yang diagnosisnya belum pasti

penderita yang hasil pengobatannya harus dinilai secara akurat.

PATOGENESIS
Mekanisme yang mendasari dalam semua kasus osteoporosis adalah
ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Dalam tulang
normal, terdapat matrik konstan remodeling tulang; hingga 10% dari seluruh massa
tulang mungkin mengalami remodeling pada saat titik waktu tertentu. Proses
pengambilan tempat dalam satuan-satuan multiseluler tulang (bone multicellular
units (BMUs)) pertama kali dijelaskan oleh Frost tahun 1963.[1] Tulang diresorpsi oleh
sel osteoklas (yang diturunkan dari sumsum tulang), setelah tulang baru disetorkan
oleh sel osteoblas.[2]
PENGOBATAN
Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kepadatan tulang. Semua wanita,
terutama yang menderita osteoporosis, harus mengonsumsi kalsium dan vitamin D
dalam jumlah yang mencukupi.
Wanita paska menopause yang menderita osteoporosis juga bisa mendapatkan
estrogen (biasanya bersama dengan progesteron) atau alendronat, yang bisa

memperlambat atau menghentikan penyakitnya. Bifosfonat juga digunakan untuk

mengobati osteoporosis.
Alendronat berfungsi:

mengurangi kecepatan penyerapan tulang pada wanita pasca menopause

meningkatakan massa tulang di tulang belakang dan tulang panggul

mengurangi angka kejadian patah tulang.

Supaya diserap dengan baik, alendronat harus diminum dengan segelas penuh air
pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau
minum yang lain. Alendronat bisa mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian
atas, sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30
menit sesudahnya. Obat ini tidak boleh diberikan kepada orang yang memiliki
kesulitan menelan atau penyakit kerongkongan dan lambung tertentu.
Kalsitonin dianjurkan untuk diberikan kepada orang yang menderita patah tulang
belakang yang disertai nyeri. Obat ini bisa diberikan dalam bentuk suntikan atau
semprot hidung.
Tambahan fluorida bisa meningkatkan kepadatan tulang. Tetapi tulang bisa
mengalami kelainan dan menjadi rapuh, sehingga pemakaiannya tidak dianjurkan.
Pria yang menderita osteoporosis biasanya mendapatkan kalsium dan tambahan
vitamin D, terutama jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa tubuhnya tidak
menyerap kalsium dalam jumlah yang mencukupi. Jika kadar testosteronnya
rendah, bisa diberikan testosteron.
Patah tulang karena osteoporosis harus diobati. Patah tulang panggul biasanya di
atasi dengan tindakan pembedahan. Patah tulang pergelangan biasanya digips atau
diperbaiki dengan pembedahan. Pada kolaps tulang belakang disertai nyeri
punggung yang hebat, diberikan obat pereda nyeri, dipasang supportive back brace
dan dilakukan terapi fisik.
PENCEGAHAN
Pencegahan osteoporosi meliputi:

Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dengan

mengonsumsi kalsium yang cukup.

Melakukan olah raga dengan beban.

Mengkonsumsi obat (untuk beberapa orang tertentu).

Mengkonsumsi kalsium dalam jumlah yang cukup sangat efektif, terutama sebelum
tercapainya kepadatan tulang maksimal. Minum 2 gelas susu dan tambahan vitamin
D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya
yang sebelumnya tidak mendapatkan cukup kalsium. Akan tetapi tablet kalsium dan
susu yang dikonsumsi setiap hari akhir - akhir ini menjadi perdebatan sebagai
pemicu terjadi osteoporosis, berhubungan dengan teori osteoblast.
Pembentukan tulang yang maksimal terjadi sejak usia 5 tahun hingga puncak
kepadatan tulang terjadi pada usia 35 tahun, setelah itu proses pengeroposan
tulang yang cepat atau lambat tergantung dari apakah butir 1 dan 2 tersebut di
atas tetap dilakukan atau tidak. Biasanya di Indonesia osteoporosis terdeksi pada
usia 40 hingga 45 tahun pada wanita dan usia 50 tahun pada pria. Tetapi sekarang
ini dijumpai penderita osteoporosis berusia 30 tahun. Hal ini kemungkinan terjadi
karena kurangnya aktifitas fisik dimana taman-taman/tempat bermain untuk anakanak sangat berkurang dibanding masa lalu dan anak-anak sekarang lebih sering
bermain games dan gadgets yang hanya duduk saja, walaupun mungkin kecukupan
gizi kalsium/susu anak-anak tersebut telah mencukupi. Untuk itu perlu dilakukan
edukasi pada guru dan orangtua, bahwa bergerak, berolahraga dan bermain yang
menggunakan aktifitas fisik itu perlu selain gizi dan kalsium/susu, agar tercapai
kepadatan tulang maksimum sebagai 'tabungan tulang'.
Olahraga beban seperti berjalan dan menaiki tangga akan meningkatkan kepadatan
tulang. Berenang tidak meningkatkan kepadatan tulang.
Estrogen membantu mempertahankan kepadatan tulang pada wanita dan sering
diminum bersamaan dengan progesteron. Terapi sulih estrogen paling efektif
dimulai dalam 4-6 tahun setelah menopause; tetapi jika baru dimulai lebih dari 6
tahun setelah menopause, masih bisa memperlambat kerapuhan tulang dan
mengurangi risiko patah tulang. Raloksifen merupakan obat menyerupai estrogen
yang baru, yang mungkin kurang efektif daripada estrogen dalam mencegah
kerapuhan tulang, tetapi tidak memiliki efek terhadap payudara atau rahim. Untuk
mencegah osteroporosis, bisfosfonat (contohnya alendronat), bisa digunakan sendiri
atau bersamaan dengan terapi sulih hormon

PAGET DISEASE
DEFINISI
Penyakit Paget Pada Tulang (Osteitis deformans) adalah suatu penyakit
metabolisme pada tulang, dimana tulang tumbuh secara tidak normal, menjadi
lebih besar dan lunak. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang
paling sering terkena adalah tulang panggul, tulang paha, tulang tengkorak, tulang
kering, tulang belakang, tulang selangka dan tulang lengan atas. Dalam keadaan
normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan sel-sel yang
membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk mempertahankan
struktur dan integritas tulang. Pada penyakit Paget, aktivitas osteoblas dan
osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat pergantian
pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut akan
membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah daripada
daerah yang normal.
Penyakit Paget Pada Tulang (Osteitis deformans) adalah suatu penyakit
metabolisme pada tulang, dimana tulang tumbuh secara tidak normal, menjadi
lebih besar dan lunak. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang
paling sering terkena adalah tulang panggul, tulang paha, tulang tengkorak, tulang
kering, tulang belakang, tulang selangka dan tulang lengan atas.
PENYEBAB
Penyebab penyakit ini tidak diketahui. Walaupun kelainan ini cenderung diturunkan,
tetapi tidak ditemukan adanya pola genetik yang spesifik. Para ahli menduga
penyebabnya adalah infeksi virus. Dari hasil penelitian virus menyebabkan penyakit
pagrts yaitu berdasarkan deteksi dari osteoklas. Sedangkan faktor herediter
menurut laporan lebih dari 40% disebabkan karena kelainan pada lokus kromosom
18q.
PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan sel-

sel yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk

mempertahankan struktur dan integritas tulang. Pada penyakit Paget, aktivitas
osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat
pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut
akan membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah
daripada daerah yang normal.
Biasanya penyakit paget terdiri dari 3 fase. Fase pertama adalah adanya aktivitas
osteoklas yang terus menerus sehingga menyebabkan resorbsi tulang diikuti oleh
fase kedua yaitu osteolitik-osteoblastik dimana osteoblas yang diproduksi sangat
berlebihan pada jaringan tulang tetapi mineralnya tidak ada, sehingga sampai pada
fase terakhir yaitu adanya densitas kortek dan trabekula tulang dipenuhi oleh
deposit osteoblas sehingga tulang mengalami sclerosis, disorganisasi dan rapuh.
FAKTOR RESIKO
Penyakit paget cenderung diturunkan, hal ini dapat dilihat dari surpei sekitar 25
40% kemungkinan terjadi. Hal ini juga terjadi pada keturunan anglo, saxon, dan
mereka yang berada pada area geograpisnya seperti Inggris, Amerika Serikat,
Australia, Selandia Baru dan Eropa barat. Tetapi biasanya tidak terjadi didaerah
Skandinavia, China, Jepang atau India. Sebagian dokter percaya bahwa lingkungan
yang terbuka, bukan hanya genetic adalah sangat penting untuk terjadinya
penyakit paget, tetapi hal ini tidak dapat dibuktikan secara pasti.
Penyakit paget biasanya tidak terjadi pada usia muda, tapi lebih dari 40 tahun. Dan
hal ini banyak terjadi pada usia ini. Tetapi tidak ada yang tahu mengapa hal ini
terjadi.
GEJALA
Penyakit Paget biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya sebagian
kecil tulang yang terkena. Paling sering menyerang tulang panjang tungkai, tulang
tengkorak, tulang belakang dan tulang panggul. Kasus yang ringan seringkali hanya
menunjukkan sedikit gejala. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri
tulang. Nyeri terpusat di daerah dekat persendian tulang. Biasanya nyeri tidak
berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita. Jika yang terkena adalah
tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan kening terlihat lebih
menonjol. Pembesaran tulang tengkorak dapat menyebabkan :

ketulian karena rusaknya telinga sebelah dalam (koklea)

sakit kepala karena penekanan saraf
penonjolan vena di kuit kepala karena adanya peningkatan aliran darah ke

kepala
gigi mulai goyah dan tanggal.

Jika yang terkena adalah tulang belakang, maka keluhan utamanya adalah nyeri
punggung bagian bawah. Kanalis spinalis menjadi sempit (keadaan ini disebut
sebagai stenosis spinalis) dan bisa menyebabkan mati rasa atau lumpuh. Patah
tulang kompresi pada tulang belakang bisa menyebabkan tulang belakang
melengkung. Tulang belakang bisa membesar, menjadi lemah dan melengkung,
sehingga tinggi badan berkurang.
Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang
mudah mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai
melengkung atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah
menjadi pendek dan sedikit goyah
Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis.
Meskipun jarang, bisa terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui
tulang yang abnormal akan memberi kerja tambahan bagi jantung.
DIAGNOSA
Diperkirakan 70% pasien penyakit paget tidak memberikan symptom. Diagnosa
hanya ditegakan melalui Radiograpy dan Pemeriksaan Laboratorium. Manifestasi
klinis dan keluhan yang didapat biasanya seperti dalam table 1
TABEL1
Persentasi tulang yang terkena oleh penyakit pagets
Bones

Percentage

Pelvis

72

Lumbar spine

58

Femur

55

Thoracic spine

45

Skull

42

Tibia

35

Humerus

31

Cervical spine

14

Nyeri tulang yang disebabkan penyakit paget biasanya terus menerus , tidak seperti
osteoporosis, nyeri tulang pada penyakit paget biasanya hilang dengan istirahat,
direndam dengan air hangat bila terjadi pada malam hari. Penyakit paget dapat
menyebabkan Osteoarthritis jika mengenai persendian.
Kelainan yang terjadi yaitu berupa kiposis, pemendekan anggota gerak, leonine
fasies, penonjolan tulang frontal, abnormalitas gigi, dan pada banyak kasus dapat
menyebabkan pembesaran kranium.
Tanda neurotik muncul disebabkan oleh adanya kompresi nervus karena
pertumbuhn tulang rawan yang berlebihan. Terdapat squal pada nervus cranial,
batang otak, dan deficit serebelum yang disebabkan stenosis spinal. Walaupun
kardiovaskuler tidak terlibat, pasien pada penyakit pagets sering disertai
hipervaskularisasi pada jaringan tulang dan bisa membuat kolateral arteriovaskular
sehingga menyebabkan kegagalan cardiac out-put jantung.
Insiden keganasan dari penyakit paget antara 1 10%. Biasanya tumor lebih ganas
dari osteosarkoma, fibrosarkoma, atau undifferentiated spindle cell sarcoma. Pasien
dari penyakit paget yang disertai beberapa type dari pseudomaligna,
psuedosarkoma dan pseudo giant cell tumor, responsive terhadap kortikosteroid.
Penyakit pagets type pseudosarkoma memberikan gambaran perkembangan yang
lambat, terlokalisasi dan penebalan periosteum pada tulang yang terkena.
Predileksinya terjadi pada tulang panjang, biasanya pada femur. Perjalanan penyakit
memberikan gambaran terjadi gangguan metabolic, termasuk hyperkalsemia,
hyperkalsiuria, dan hyperurisemia.
Diagnosa penyakit paget sudah dapat diduga dari keluhan dan symptom, tetapi
dengan radiography dapat memastikan diagnosa. Pasien penyakit paget derajat
pertama sangat relative, biasanya dapat ditemukan dari pemeriksaan tes serum
alkalifospat setiap 2 hingga 3 tahun. Jika ditemukan peningkatan serum alkali
posfatase dan adanya deteriorsi yang luas pada gambaran CT scan tulang, itu
merupakan suatu petunjuk adanya aktivitas dari penyakit pagets.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Biochemical marker. Adanya banyak biochemical markers yang menandakan
adanyan penyakit paget, tetapi 2 yang paling penting adalah adanya
peningkatan total alkali posfatase dan urinary pyrydinoline.

2.

Radiography. Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan dua keadaan pada tulang
yaitu litik dan sklerotik. Pada pemeriksaan radiography pada pasien
asimptomatik memberikan gambaran lokasi pembengkakan dari tulang.
Radiography biasanya mempunyai apesifitas yang tinggi dan sensifitas yang

rendah.
3. Rontgen tulang (menunjukkan adanya peningkatan kepadatan tulang,
penebalan, pembengkokan dan pertumbuhan berlebih)
4. Scan tulang dapat digunakan pada kasus suspek atau dugaan penyakit paget
5. Pemeriksaan darah (peningkatan serum alkalin fosfatase).

PENATALAKSANAAN
Therapy pada penyakit paget tidak mengobati penyakitnya tetapi dapat
memberikan remisi periode jangka panjang. Pada kasus yang ringan, untuk
mengurangi nyeri bisa diberikan aspirin atau ibuprofen. Jika menyerang tungkai,
dokter biasanya menganjurkan untuk menggunakan tongkat penyangga dan
sedapat mungkin menghindari jatuh atau kecelakaan yang bisa menyebabkan
terjadinya patah tulang.
Beberapa obat yang biasanya diberikan kepada penderita penyakit Paget:
1. Biphosphonat
Bisposponate, dapat menurunkan resorpsi tulang dengan menghambat resorbsi
osteoklas, dimana obat ini adalah merupakan obat pilihan. Perkembangan
penyakit dapat diturunkan untuk beberapa bulan atau tahun setelah diberikan
theraphy.
Terdapat 5 jenis obat, 4 dalam bentuk tablet dan 1 dalam bentuk infus
intravena.Bersamaan dengan pemberian obat ini biasanya juga diberikan
tambahan kalsium.Efek samping yang mungkin timbul adalah mencret dan
mual. Pengobatan dilakukan selama 6 bulan.
2. Calsitonin
Kalsitonin (Calcimar) juga dapat menghambat osteoklas menghancurkan tulang
(resorbsi tulang).Diberikan dalam bentuk suntikan harian atau semprot hidung.
Calsitonin-salmon tersedia dalam injeksi dan semprot hidung, tetapi hanya
injeksi yang dianjurkan untuk pengobatan penyakit pagets oleh U.S Food and
Drug Administration. Jika gejala sudah mereda, maka dosis obat diturunkan. Jika
obat langsung dihentikan,bisa terjadi kekambuhan. Sebanyak 20% penderita

yang menggunakan obat suntikan bisa mengalami efek samping berupa mual,
wajah kemerahan dan beser.
3. Alendronate (Fosamax) dan pamidronate (Aredia)
Sering juga digunakan sebab dapat mengurangi biochemical markers sekitar
70%.
Plicamysin dan Gallium Nitrate
Plicamysin atau biasanya disebut mithramycin adalah antibiotic yang
menghambat sintesis RNA biasanya diberikan secara intravena 15 -25
g/kgBB/hari untuk 10 hari. Diberikan untuk mengurangi sakit dan penebalan
tulang pada penyakit paget. Plicamysin dengan dosis tunggal toksis terhadap
jaringan tulang, hati dan ginjal dan tidak boleh diberikan pada penyakit paget
dengan dosis tunggal.
Gallium Nitrate menghmbat resorbsi tulang dengan menginhibisi ATP dependen
pompa proton dari osteoklas. Pada kasus terbatas obat ini dapat menurunkan
penebalan tulang tanpa efeksamping yang serius.
Dibanding Bisphosphonates, calcitonin tidak secara penuh menekan
progresipitas penyakit paget untuk waktu yang lama setelah pemberian, sehingg
Bisphosphonates biasanya merupakan teraphy pilihan.
Pasien dengan penyakit paget harus diberikan calcium (1000 1500 mg/hari)
dan vitamin D (400 UI / hari) dalam dosis yang adekuat. Latihan jasmani (olah
raga) sangat dianjurkan untuk memulihkan kekuatan tulang pada penyakit ini.
Program latihan harus diberikan dan disesuaikan untuk mencegah kerusakan
tulang.
PEMBEDAHAN
Sangat jarang, pembedahan dengan elective joint replacemen atau Osteotomy
dibutuhkan. pada pasien dengan kondisi progressive bowing tibia atau femur,
delayed union fraktur, fraktur tidak stabil, arthritis refrakter untuk pengobatan
medis atu kompreso fokal nervus spinal atau cranial.
Tujuan dilakukan pembedahan biasanya untuk:
Membantu pemulihan patah tulang agar posisinya lebih baik
Memperbaiki kerusakan sendi akibat arthritis
Membebaskan saraf yang terjepit
Memperbaiki kelainan tulang yang terjadi
Meringankan nyeri lutut.

Deteksi dini dan pengobatan yang tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat
penyakit Paget dan mengontrol perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan
terjadi pada kurang dari 1% kasus.
KOMPLIKASI
1. Penebalan tulang
Tulang yang terkena penyakit paget bisa menjadi tebal dan menyebabkan
deformitas serta disorganisasi aktivitas sel. Banyak tulang dari sistim skelet yang
terkena diantaranya tulang velvis, spina, ektremitas dan lain sebagainya.
2. Fraktur
Walaupun terjadi penebalan tulang tetapi tulang akan menjadi sangat rapuh
tidak seperti tulang normal.
3. Penekanan nervus
Ketika jaringan tulang membesar suatu saat akan menekan serabut saraf .
biasanya terjadi pada cranium, dimana akan menyebabkan kepekakan pada
telinga. Atau bila mengenai tulang spina akan menyebabkan kelumpuhan.
4. Arthritis
Jika penyakit ini sampai pada ujung tulang akan menyebabkan arthritis pada
persendian. Hal ini hamper sama dengan osteoarthritis yang disebabkan oleh
penyakit pagets yang dapat menyebabkan nyeri dan kekakuan pada
persendian.
5. Gout
Pasien dengan penyakit pagets mempunyai resiko ke arah gout. Gout
menyebabkan nyeri dan pembengkakan dari sendi, sering pada persendian
besar.
6. Heart failure
Saat penyakit ini menyebabkan aliran darah pada tulang terhambat, lambat laun
akan berefek pada jantung.tapi denganterapi yang efektif komplikasi ini jarang
terjadi pada saat sekarang ini.
7. Tumor
hanya sebagian kecil dari pentyakit pagets yang berlangsung lama
menyebabkan berkembang menjadi tumor pada tulang, dimana sewaktu-waktu
akam Menjadi kanker.

DAFTAR PUSTAKA

1. Salter R. B. Normal Structure and function of musculoskletal tissue. Textbook

of disorder and injuries of the musculoskletal system p.14-18
2. Salter R. B . Generalized and Disseminated Disorders of Bone. Textbook of
disorder and injuries of the musculoskletal system p.183-190
3. Ralston, Stuart H. "Paget's Disease of Bone". New England Journal of Medicine
368 (7): 644650.