Anda di halaman 1dari 22

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Rinitis Alergi
2.2.1 Anatomi Hidung
Hidung bagian luar
Hidung luar berbentuk piramid dengan pangkal hidung dibagian atas
dan puncaknya berada dibawah. Hidung bagian luar dibentuk oleh
kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit , jaringan ikat.
Kerangka tulang terdiri dari; sepasang os nasal, prosesus frontalis os
maksila

dan prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang

rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terdiri dari;
sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago lateralis
inferior (kartilago ala mayor) dan tepi anterior kartilago septum nasi. Otototot ala nasi terdiri dari dua kelompok, yaitu kelompok dilator, terdiri dari
muskulus dilator nares (anterior dan posterior), muskulus proserus, kaput
angular muskulus kuadratus labii superior dan kelompok konstriktor yang
terdiri dari muskulus nasalis dan muskulus depressor septi (Dhingra,
2007).

Gambar 2.1. Anatomi hidung bagian luar

Hidung bagian dalam

Hidung bagian dalam dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya


menjadi kavum nasi kanan dan kavum nasi kiri yang tidak sama

Universitas Sumatera Utara

ukurannya. Lubang hidung bagian depan disebut nares anterior dan


lubang hidung bagian belakang disebut nares posterior atau disebut
choana. Bagian dari rongga hidung yang letaknya sesuai dengan ala nasi
disebut vestibulum yang dilapisi oleh kulit yang mempunyai kelenjar
keringat, kelenjar sebasea dan rambut-rambut yang disebut vibrisae.
Rongga hidung dilapisi oleh membran mukosa yang melekat erat pada
periosteum dan perikondrium, sebagian besar mukosa ini mengandung
banyak pembuluh darah , kelenjar mukosa dan kelenjar serous dan
ditutupi oleh epitel torak berlapis semu mempunyai silia (Dhingra, 2007).
Kavum nasi terdiri dari :
1.

Dasar hidung : dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan

prosesus horizontal os palatum.


2.

Atap hidung : terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os

nasal prosesus frontalis, os maksila, korpus os etmoid dan korpus os


sfenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa.
3.

Dinding lateral : dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam

prosesus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior, konka


media, konka inferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina
pterigoideus medial.
4.

Konka : pada dinding lateral terdapat empat buah konka yaitu

konka inferior, konka media, konka superior dan konka suprema. Konka
suprema biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan konka yang
terbesar dan merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os
maksila. Sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan
bagian dari etmoid.
5.

Meatus nasi : diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat

rongga sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara


konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung.
Pada meatus inferior terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus
media terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung.
Pada meatus superior yang merupakan ruang antara konka superior

Universitas Sumatera Utara

dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus
sfenoid.
6.

Dinding medial: dinding medial hidung adalah septum nasi.

Mukosa hidung
Rongga hidung dilapisi oleh selaput lendir. Epitel organ pernapasan
yang biasanya berupa epitel kolumnar bersilia, bertingkat palsu, berbedabeda pada bagian hidung.pada ujung anterior konka dan septum sedikit
melampaui os internum masih dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa
silia, lanjutan epitel kulit vestibulum nasi. Sepanjang jalur utama arus
inspirasi epitel menjadi kolumnar; silia pendek agak irreguler. Sel sel
meatus media dan inferior yang terutama menangani arus ekspirasi
memiliki silia yang panjang yang tersusun rapi (Dhingra, 2007).

Gambar 2.2 Anatomi hidung bagian dalam


2.1.2 Definisi
Rinitis alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I

yang

diperantarai oleh IgE dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran


utama setelah terpapar dengan aeroalergen (Dhingra, 2007; Bousquet, et
al., 2008)
2.1.3 Epidemiologi
Rinitis alergi merupakan masalah kesehatan global yang memberi
dampak 10-20% populasi. Prevalensi rinitis alergi di Amerika Utara
mencapai 10-20%, di Eropa sekitar 10-15%, di Thailand sekitar 20% dan
Jepang 10% (Madiadipoera, 2009). Prevalensi rinitis alergi di Indonesia

Universitas Sumatera Utara

mencapai 1,5-12,4%

dan cenderung mengalami peningkatan setiap

tahunnya (Nurcahyo dan Eko, 2009).


Tomonaga, Kurono dan Mogi (1987) melaporkan hasil penelitian
tentang rinitis alergi dan terjadinya otitis media efusi, 21% dari subjek
rinitis alergi mengalami otitis media efusi. Sente, et al., (2001) melaporkan
86,5% timpanogram tipe B dan 13.5% tipe C dari subjek rinitis alergi.
Nguyen, et al., (2004) melaporkan hasil penelitian bahwa pada subjek
dengan atopi, inflamasi alergi terjadi pada kedua sisi tuba Eustachius,
kedua telinga tengah dan nasofaring.
Lazo Saenz, et al., (2005) melaporkan penelitian mengenai disfungsi
tuba Eustachius pada subjek rinitis alergi pada 80 orang subjek rinitis
alergi dan 50 orang normal dilakukan pemeriksaan skin prick test dan
timpanometri, dilaporkan hasil timpanometri yang signifikan pada subjek
rinitis alergi (P<0.05) terutama pada anak umur di bawah 11 tahun, di
kelompok rinitis alergi didapatkan 16% timpanogram abnormal (13% tipe
C dan 3% tipe B) sedangkan di kelompok kontrol seluruhnya dengan
timpanogram tipe A.
Kudelska, et al., (2005) melakukan pemeriksaan audiometri dan
timpanometri pada 30 subjek rinitis alergi seasonal dan 30 subjek rinitis
alergi perennial. Hasilnya pada subjek rinitis alergi perennial ditemukan
gangguan

pendengaran

tipe

konduktif

26,7%

dengan

gambaran

timpanogram tipe B dan tipe C masing-masing 20% sedangkan pada


subjek rinitis alergi seasonal ditemukan gangguan pendengaran tipe
konduktif 10% dengan gambaran timpanogram tipe B 3,33% dan tipe C
6,67%. Skoner (2009) melaporkan penelitian dari subjek

otitis media

efusi, terdapat 50% menderita rinitis alergi.


Karya, et al., (2007) dalam studi mengenai pengaruh rinitis alergi
sesuai klasifikasi ARIA-WHO 2001 terhadap fungsi ventilasi tuba
Eustachius pada 30 orang subjek rinitis alergi dan 30 orang normal yang
dilakukan pemeriksaan timpanometri menemukan rinitis alergi terdiri atas
rinitis alergi intermitten ringan 4 orang (13,3%), rinitis alergi persisten

Universitas Sumatera Utara

ringan 11 orang (36,7%), rinitis alergi intermitten sedang-berat 1 orang


(3,3%), rinitis alergi persisten sedang- berat 14 orang (46,7%).

Dari

subjek rinitis alergi ada 1 orang (3,3%) timpanogram tipe B, 3 orang (10%)
timpanogram tipe C dan sisanya 26 orang (86,7%) tipe A. Dari semua
subjek yang ada kelainan timpanometri, semuanya adalah dengan
persisten sedang-berat. Pada kelompok kontrol semuanya normal.
Wulandari (2010) melaporkan penelitiannya tentang hubungan rinitis
alergi dengan penurunan tekanan udara telinga tengah, dimana
menunjukkan ada hubungan yang bermakna antara rinitis alergi dengan
penurunan tekanan telinga tengah P =0,001; OR 3,6; KI 95%.
Beberapa penelitian yang terkait melaporkan bahwa OMSK tipe
benigna mempunyai hubungan dengan faktor alergi yang sudah lazim
terjadi selalu diawali oleh gangguan fungsi tuba Eustachius. Suparyadi
pada tahun 1990 di Semarang dalam penelitiannya terhadap 60 orang
OMSK

tipe

benigna

mendapatkan

25,67%

subjek

kemungkinan

mempunyai faktor alergi. Susilo (2010) melaporkan terdapat hubungan


yang signifikan antara alergi dengan OMSK benigna.
2.1.4 Patofisiologi
Alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I, alergen yang masuk
kedalam tubuh menimbulkan respon imun dengan dibentuknya IgE.
Reaksi ini diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi
alergi. Reaksi alergi yang ditimbulkan terdiri dari dua fase, yaitu reaksi
alergi fase cepat (RAFC) dan reaksi alergi fase lambat (RAFL). Reaksi
fase cepat berlangsung sampai satu jam setelah kontak dengan alergen,
dan mencapai puncaknya pada 15-20 menit pasca pajanan alergen,
sedangkan RAFL berlangsung 2-4 jam kemudian, dengan puncak reaksi
pada 6-8 jam setelah pajanan dan dapat berlangsung 24-48 jam.
Tahap Sensitisasi. Reaksi alergi dimulai dengan respons pengenalan
alergen oleh sel darah putih, yaitu sel makrofag, monosit atau sel
dendritik. Sel-sel tersebut berperan sebagai antigen presenting sel (APC)
atau sel penyaji dan berada di mukosa saluran napas. Sel penyaji akan

Universitas Sumatera Utara

menangkap alergen yang menempel pada permukaan mukosa, yang


kemudian setelah diproses akan dibentuk fragmen pendek peptida
imunogenik. Fragmen ini akan bergabung dengan molekul-molekul HLAkelas II membentuk kompleks peptid-MHC (Major Histocompatibility
Complex)-kelas II yang kemudian akan dipresentasikan pada limfosit T
yaitu helper T cell (sel Th0). Selanjutnya sel APC akan melepaskan sitokin
yang salah satunya adalah interleukin 1 (IL 1). Sitokin ini mengaktifkan
Th0 untuk berproliferasi menjadi sel Th1 dan Th2. Sel Th1 dan Th2 ini
akan memproduksi IL-3, IL-4, IL-5 dan IL-13. Sitokin IL-4 dan IL-13 akan
ditangkap reseptornya pada permukaan sel B-istirahat (resting B cell),
sehingga sel B teraktivasi dan memproduksi immunoglobulin E (IgE). IgE
disirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE
dipermukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel
ini menjadi aktif. Individu yang mengandung kompleks tersebut dianggap
tersensitisasi,

dan

setiap

saat

akan

mudah

masuk

ke

reaksi

hipersensitivitas tipe 1 (Parwati, 2009).


Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC). Molekul IgE dalam sirkulasi darah akan
memasuki jaringan dan ditangkap oleh reseptor IgE yang berada pada
permukaan mastosit/basofil, sehingga akan teraktifasi. Bila ada 2 light
chain IgE berkontak dengan alergen spesifiknya, maka akan terjadi
degranulasi sel yang berakibat terlepasnya mediator-mediator alergi yang
terbentuk (Preformed Mediators), terutama histamin. Histamin yang
terlepas akan menyebabkan hipersekresi kelenjar mukosa. Efek lain
adalah vasodilatasi dan penurunan permeabilitas pembuluh darah dengan
akibat pembengkakan mukosa. Selain histamin juga akan dikeluarkan
Newly Formed Mediators, antara lain prostaglandin D2 (PGD2), Leukotrien
C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating Faktor (PAF), serta berbagai
sitokin seperti IL3, IL4, IL5, IL6, Granulocyte Macrophage Colony
Stimulating Faktor (GM-CSF), dan lain-lain. Sel mastosit juga akan
melepaskan molekul-molekul kemotaktik. Molekul-molekul tersebut terdiri

Universitas Sumatera Utara

dari ECTA (Eosinophil Chemotactic Faktor of Anaphylactic) akan


menyebabkan penumpukan sel eosinofil dan neutrofil di organ sasaran.
Reaksi Alergi tipe Lambat (RAFL). Reaksi alergi fase cepat dapat berlanjut
terus sebagai RAFL dengan tanda khas, yaitu terlihatnya penambahan
jenis dan jumlah sel inflamasi yang berakumulasi di jaringan sasaran,
seperti eosinofil, limfosit, basofil dan mastosit. Hal tersebut juga disertai
dengan peningkatan sitokin seperti IL3, IL4, IL5, dan GM-CSF dan ICAM1 (Parwati, 2009).
Hidung

dan

telinga

tengah

sama-sama

dilapisi

oleh

mukosa

respiratorik dan secara anatomi terdapat struktur yang menghubungkan


rongga hidung dengan telinga tengah, yaitu tuba Eustachius (Bousquet et
al, 2008)
2.1.5 Klasifikasi
Rinitis dibagi dua menurut waktu terpajan, yaitu rinitis perennial (terjadi
sepanjang tahun) yang berhubungan erat dengan jenis antigen bulu/
serpihan kulit binatang, tungau, kecoa dan tungau debu rumah sedangkan
rinitis seasonal (musiman) yang berhubungan dengan jenis antigen serbuk
sari dan jamur (Bousquet et al, 2001; Karya, Aziz, Rahardjo, & Djufri,
2007).
Bousquet, et al (2008) dalam Allergic Rinitis and Its Impact on Asthma
(ARIA WHO) membagi rinitis alergi berdasarkan lamanya serangan
menjadi rinitis alergi intermiten dan rinitis alergi persisten sedangkan berat
ringannya gejala berdasarkan pada kualitas hidup subjek diklasifikasikan
ringan (mild) dan sedangberat (moderate severe)

Universitas Sumatera Utara

Tabel.1.1 Klasifikasi rinitis alergi menurut ARIA-WHO :


Classification of allergic rhinitis according to ARIA
1. Intermittent means that the symptoms are present <4 days a week
Or for <4 consecutive weeks
2. Persistent means that the symptoms are present More than 4 days a
week And for more than 4 consecutive weeks
3. Mild means that none of the following items are present:
Sleep disturbance
Impairment of daily activities, leisure and/or sport
Impairment of school or work
Symptoms present but not troublesome
4. Moderate/severe means that one or more of the following items are present:
Sleep disturbance
Impairment of daily activities, leisure and/or sport
Impairment of school or work
Troublesome symptoms
2.1.6 Gejala dan Tanda
Gejala utama rinitis alergi adalah bersin, ingus encer dan hidung
tersumbat. Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciuman
berkurang, batuk kronis dan gangguan pendengaran. Gejala dan tanda
tersebut dapat disertai gejala lain apabila melibatkan organ sasaran lain
seperti palatum, faring, laring, telinga, kulit,mata dan paru (Dhingra, 2007).
Pada pemeriksaan di hidung sering tampak mukosa nasal pucat dan
udematous, konka membengkak, ingus encer seperti air. Sedangkan pada
telinga sering di jumpai retraksi pada membran timpani dan otitis media
efusi sebagai akibat dari sumbatan pada tuba Eustachius (Dhingra, 2007).
Gatal-gatal pada hidung sehingga hidung sering diusap-usap keatas
dapat terjadi allergic salute. Hal ini karena mencoba untuk mengurangi
rasa gatal dan sumbatan dari hidung. Warna kehitaman pada daerah
infraorbita disertai dengan pembengkakan disebut Allergic Shinners.
Perubahan ini mungkin karena adanya statis dari vena yang disebabkan
udema dari mukosa hidung dan sinus. Karena bernafas melalui mulut,
mulut menganga dan mungkin disertai dengan maloklusi dari gigi disebut
Adenoid Facies/Sad Looking Face. Hal ini disebabkan obstruksi karena
udema yang disebabkan alergi dan pembesaran tonsil/adenoid.

Universitas Sumatera Utara

Tahun 1984 Dr. Jhon Boyles pada makalahnya dalam kongres Otologi
in Chicago menyatakan bahwa dari 300 subjek alergi didapatkan dizziness
59%, tinitus 25%, otalgia 15%, otitis media serosa 10%, gangguan
pendengaran 10%, infeksi telinga tengah 5%, gatal-gatal pada kanalis
akustikus

externus

5%.

Peradangan

telinga

tengah

sering

juga

disebabkan karena alergi. Sebagai organ sasaran adalah tuba Eustachius.


Jika terdapat infeksi telinga tengah yang persisten adanya faktor alergi
jangan diabaikan. Shambough dalam penelitian pada anak-anak, 75% dari
otitis media serosa disebabkan karena alergi (Madiadipoera, 2009).
2.1.9 Diagnosis
Untuk diagnosis tidak hanya ditegakkan dengan anamnesis riwayat
adanya alergi, tetapi perlu pemeriksaan-pemeriksaan khusus, yaitu
pemeriksaan dengan cara in-vivo dan in-vitro. Dengan cara pemeriksaan
in-vivo dan in-vitro diagnosis alergi dapat ditegakkan lebih akurat,
walaupun dalam hal ini tidak semua bentuk tes bisa dilakukan karena
pemeriksaan mahal.
Anamnesis adanya riwayat alergi seperti adalah bersin, beringus dan
hidung tersumbat. Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal,
penciuman

berkurang,

batuk

kronis

dan gangguan pendengaran.

Pemeriksaan fisik, gambaran klasik status lokalis pada hidung, konka


hidung udema dan pucat, sekret encer, jernih.
Diagnosis in-vitro, dapat dilakukan pemeriksaan morfologi apus dari
sekresi hidung. Subjek dengan eosinophilia pada sekresi hidung
memperlihatkan 91.7% tes kulit positif 80.1% IgE RAST positif dan tes
provokasi hidung 73.3%. Dapat juga dilakukan pemeriksaan IgE RAST
(Radioallergergosorbent test), pemeriksaan ini dapat juga dimanfaatkan
untuk memonitor imunoterapi.
Antingen yang diujikan pada tes kulit menimbulkan reaksi kulit berupa
wheal indurasi dan eritema, 10-20 menit setelah alergen diujikan akan
menimbulkan reaksi kulit yang terjadi. Ada 2 macam tes kulit : Tes Kulit
Epidermal (Tes kulit gores dan Tes cukit kulit), Tes Kulit Intradermal

Universitas Sumatera Utara

(Single dilution /pengeceran tunggal, Multiple dilution /pengenceran


berganda).
Tes cukit kulit (Skin prick test )
Skin prick test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis
yang banyak digunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang
terikat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini
menyebabkan keluarnya histamin dan mediator lainnya yang dapat
menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh
darah akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bintul pada kulit
tersebut (Parwati, 2004).
Tes ini sangat populer, cepat, simpel, tidak menyakitkan, relatif aman,
jarang menimbulkan reaksi anafilaktik dan tanda-tanda reaksi sistemik,
dapat dilakukan banyak tes pada satu sisi, mempunyai korelasi baik
dengan IgE spesifik. Tes kulit dilakukan dengan jalan meneteskan antigen
pada kulit kemudian ditusukkan jarum no.26,5 dengan sudut 45 derajat
dan epidermis diangkat sehingga dengan tusukan yang kecil beberapa
mikroliter cairan akan masuk ke epidermis bagian luar. Sejak hasil reaksi
kulit dari tiap-tiap orang dewasa berbeda, suatu kontrol yang positif atau
negatif harus ada untuk evaluasi. Reaksi dibaca dalam 15-20 menit, dan
hasilnya ditulis dalam gradasi dari negatif (-) sampai (+4).
Metode yang dilakukan dalam menginterpretasikan hasil tes cukit kulit
dikenal dengan metode Pepys. Membandingkan bintul yang terjadi pada
masing-masing ekstrak alergen yang diberikan dengan menggunakan
kontrol positif (histamin) dan kontrol negatif (saline).
Penilaiannya adalah sebagai berikut:
+ 1 (ringan)

: bila bintul (wheal) lebih besar dari kontrol


negatif dan atau terdapat daerah eritema.

+ 2 (sedang)

: bila bintul lebih kecil dari kontrol positif, tetapi 2


mm lebih besar dari kontrol negatif.

+ 3 (kuat)

: bila bintul sama besar dengan kontrol positif.

+ 4 (sangat kuat) : bila bintul lebih besar dari kontrol positif

Universitas Sumatera Utara

Ada beberapa obat-obatan yang mempengaruhi tes kulit antara lain


antihistamin, kortikosteroid sehingga obat ini harus dihentikan sebelum tes
dimulai. Pada saat ini berhubung metabolisme antihistamin banyak yang
lambat dan berbeda-beda satu dengan yang lain, beberapa pendapat
menyarankan puasa bebas obat antihistamin 3 hari sebelum tes kulit
dilakukan, sedangkan untuk azetamizol 1 bulan, ada juga kortikosteroid
dihentikan selama 6 minggu (Bousquet, et al., 2001).
2.1.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan rinitis alergi mencakup pencegahan kontak dengan
alergen, obat-obatan, imunoterapi, penatalaksanaan komplikasi atau
faktor-faktor yang memperburuk dan terapi bedah
Pencegahan kontak dengan allergen
Untuk pencegahan ini, diperlukan identifikasi alergen dan menghindari
alergen penyebab (avoidance). Dalam pengelolaan alergi inhalan,
menganjurkan penderita untuk menghindari alergen penyebab tidaklah
mudah. Terdapat banyak sekali alergen yang berhubungan dengan rinitis
alergi, yang paling banyak hasil penelitian adalah tungau debu rumah.
ARIA WHO (2001) menyarankan beberapa hal berkaitan dengan
mengurangi

paparan

alergen

tungau

debu

rumah

diantaranya

menyarungi kasur, bantal dengan bahan yang mudah dicuci. Cucilah


dengan air panas (55-600) seminggu sekali. Gantilah karpet dengan bahan
linoleum atau lantai kayu. Pakailah perabot dengan bahan lapisan kulit,
dan selalu membersihkan debu pada perabot dengan vacuum cleaner
atau kain lap yang basah. Gantilah gorden secara teratur dan gunakan
bahan yang yang mudah di cuci (Bousquet, et al., 2001).
Pengobatan simptomatis.
Diberikan

bila

pencegahan

terhadap

alergen

penyebab

tidak

memberikan hasil yang memuaskan. Ada 4 golongan obat yang dapat di


berikan, yaitu golongan antihistamin, simpatomimetik, kortikosteroid dan
stabilisator mastosit.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.3 Terapi rinitis alergi


Imunoterapi
Pemberian

imunoterapi

dapat

dipertimbangkan

bila

cara-cara

konservatif tidak berhasil. Dasar dari imunoterapi adalah menyuntikkan


alergen penyebab secara bertahap dengan dosis kecil yang makin
meningkat untuk menginduksi toleransi pada penderita alergi. Dari
berbagai penelitian menunjukkan sekitar 60-90 % kasus memberikan
respons

dengan

imunoterapi

konvensional.

Secara

umum

hasil

imunoterapi dapat digolongkan ke dalam 3 kelompok, yaitu : 1) Penderita


mengalami perbaikan klinik sampai imunoterapi dihentikan. 2) Penderita
mengalami perbaikan klinik selama imunoterapi, tetapi kadang-kadang
timbul gejala yang dapat diatasi dengan terapi medikamentosa. 3)
Hilangnya keluhan selama imunoterapi tidak berbeda dengan keadaan
sebelumnya. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan
imunoterapi, yaitu tindakan menghindari alergen yang kurang adekuat,
pemilihan jenis alergen yang tidak tepat, dosis yang diberikan kurang
cukup dan diagnosis yang salah.
Kontra indikasi pemberian desensitisasi ialah golongan penyakit
kolagen dan glomerulonefritis karena dapat menyebabkan penyakit
bertambah aktif. Pada kehamilan pemberian imunoterapi harus lebih hatihati. Beberapa penulis menyatakan sebaiknya tidak diberikan, karena
dapat menyebabkan malformasi pada bayi yang dilahirkan. Sebaliknya
ada yang menyatakan bahwa antigen yang diberikan tidak dapat melalui
sawar (barier) plasenta (Bousquet, et al., 2008).

Universitas Sumatera Utara

Penatalaksanaan komplikasi atau faktor-faktor yang memperburuk.


Kelemahan, stress emosi, perubahan suhu yang mendadak, infeksi
yang menyertai, deviasi septum dan paparan terhadap polutan udara
lainnya yang dapat mencetuskan, memperhebat dan mempertahankan
gejala -gejala yang menyertai rinitis alergi. Penanganan faktor-faktor ini
sama pentingnya dengan pengobatan yang ditujukan terhadap alerginya.
Terapi bedah
Pengobatan operatif baru dilakukan bila pengobatan medikamantosa
gagal. Tindakan ini memungkinkan ventilasi dan drainase hidung serta
mengupayakan aliran hidung dan sinus yang memadai (Dhingra, 2007).
2.3 Tuba Eustachius
2.2.2 Anatomi Tuba Eustachius
Tuba Eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga
tengah dengan nasofaring. Tuba Eustachius pada orang dewasa
panjangnya berkisar 36 mm dan terletak inferoanterior di medial telinga
tengah. Terdiri dari dua bagian, 1/3 lateral (sekitar 12 mm) yang
merupakan pars osseus, berada pada dinding anterior kavum timpani, 2/3
medial sekitar 24 mmm adalah pars fibrokartilagineus yang masuk ke
dalam nasofaring. Ostium tuba terletak sekitar 1,25 cm di belakang dan
agak di bawah ujung posterior konka inferior. Lumen tuba berbentuk
segitiga dengan ukuran vertikal 2-3 mm dan horizontal 3-4 mm. Pars
osseus selalu terbuka, pars kartilagineus pada saat istirahat akan tertutup
dan akan terbuka pada saat menelan, menguap atau meniup keras.
Mukosa tuba Eustachius dilapisi oleh epitel respiratorius berupa sel-sel
kolumnar bersilia, sel goblet dan kelenjar mukus. Epitel ini bergabung
dengan mukosa telinga tengah di pars osseus tuba.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.4. Anatomi telinga


Pada daerah inferolateral tuba Eustachius terdapat bantalan lemak
Otsmann yang mempunyai peranan penting dalam penutupan tuba dan
proteksi tuba Eustachius dan telinga tengah dari arus retrograde sekresi
nasofaring. Otot-otot yang berhubungan dengan tuba Eustachius yang
berperan penting dalam penutupan dan pembukaan tuba Eustachius
adalah

m.tensor

velli

palatine,

m.levator

veli

palatine,

m.salpingopharyngeus dan m.tensor timpani.


2.2.3 Fisiologi
Tuba Eustachius mempunyai 3 fungsi fisiologik terhadap telinga tengah
antara lain :
1. Fungsi ventilasi telinga tengah untuk menyeimbangkan tekanan
udara telinga tengah dengan tekanan udara atmosfir.
2. Fungsi drainase dan clearance ke nasofaring dari sekret yang
diproduksi dalam telinga tengah
3. Fungsi proteksi dari tekanan bunyi dan sekret di nasofaring.

Fungsi Ventilasi
Fungsi

ventilasi

merupakan

fungsi

yang

paling

penting

untuk

menyeimbangkan tekanan antara telinga tengah dengan udara luar. Tuba


Eustachius yang normal akan tertutup secara normal saat istirahat,
dengan sedikit tekanan negatif pada telinga tengah. Pembukaan tuba

Universitas Sumatera Utara

Eustachius pada saat menelan atau menguap akan terjadi pertukaran gas
dan penyeimbangan tekanan antara udara luar dengan telinga tengah.
Fungsi drainase dan proteksi
Tuba Eustachius mengalirkan sekresi normal telinga tengah melalui
sistem transport mukosilier dengan penutupan dan pembukaan tuba yang
berulang sehingga memungkinkan sekresi mengalir ke nasofaring. Bila
terjadi gangguan drainase mengakibatkan sekresi tertahan dan cairan
akan menumpuk di telinga telinga tengah. Fungsi proteksi dimungkinkan
karena secara fungsional tuba tertutup pada keadaan istirahat sehingga
bunyi-bunyi yang timbul di nasofaring tidak akan masuk ke telinga tengah.
2.2.3 Definisi
Disfungsi tuba Eustachius adalah adanya gangguan pembukaan tuba
sehingga fungsi tuba terganggu. Sering juga disebut oklusi tuba dimana
udara tidak dapat masuk ke telinga tengah, sehingga tekanan udara diluar
lebih besar dari pada tekanan di dalam telinga tengah.
2.2.4 Patofisiologi
Tuba Eustachius dalam keadaan normal adalah tertutup dan terbuka
saat menelan, menguap dan bersin akibat kontraksi aktif m.tensor veli
palatini. Udara di telinga tengah mengandung oksigen, karbondioksida,
nitrogen dan uap air. Saat terjadi oklusi tuba, yang pertama diabsorbsi
adalah oksigen, baru kemudian gas lainnya CO 2 dan nitrogen juga
terdifusi ke dalam darah. Hal ini menyebabkan tekanan negatif pada
telinga tengah dan menyebabkan retraksi membran timpani. Jika tekanan
negatif terus meningkat akan menyebabkan tuba terkunci dan dapat
menyebabkan terjadinya penumpukan transudat selanjutnya eksudat
bahkan hemoragik. Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara
mekanik, fungsional ataupun keduanya. Obstruksi mekanik dapat
disebabkan oleh (a) faktor instrinsik seperti inflamasi atau alergi atau (b)
faktor ekstrinsik
fungsional

dapat

seperti tumor di nasofaring atau adenoid. Obstruksi


disebabkan

oleh

kolapsnya

tuba

oleh

karena

meningkatnya compliance tulang rawan yang menghambat terbukanya

Universitas Sumatera Utara

tuba atau gagalnya mekanisme aktif

pembukaan tuba Eustachius

akibatnya buruknya fungsi m.tensor veli palatine. Efek lamanya oklusi tuba
dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.2.1 Efek yang terjadi pada oklusi tuba (Dhingra, 2007)
Acute tubal blockage
Absorption of ME gases
Negative pressure in ME
Retraction of TM
Transudate in ME/ haemorrhage (acute OME)
Prolonged tubal blockoge/ dysfunction
OME (th in watery or mucoid discharge)
Atelectatic ear/ perforation
Retraction pocket/cholesteatoma

Gangguan fungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga


telinga tengah terganggu, drainase dari rongga telinga ke

nasofaring

terganggu, dan gangguan mekanisme proteksi rongga telinga tengah


terhadap refluks dari rongga nasofaring. Begitu pula dari fungsi mukosilia
tuba Eustachius akan terganggu. Pembersihan sekret telinga tengah
dilakukan oleh sistem mukosiliar tuba Eustachius dan telinga tengah.
Tertutupnya tuba Eustachius oleh beberapa sebab akan membuat ruang
telinga tengah terisolasi dari lingkungan luar. Udara yang terjebak akan
terabsorbsi dan menyebabkan tekanan intratimpanik atau kavum telinga
tengah menurun atau negatif, sehingga menyebabkan membran timpani
retraksi. Bila keadaan ini terjadi, dapat menimbulkan keluhan rasa nyeri
pada telinga, rasa tertekan atau tertutup dan gangguan pendengaran.
Obstruksi atau tertutupnya tuba Eustachius yang kronik disebut gangguan
fungsi tuba Eustachius.

Universitas Sumatera Utara

2.2.4 Gejala dan Tanda


Gejala oklusi tuba antara lain otalgia bisa ringan sampai berat,
gangguan pendengaran, sensasi telinga terasa penuh,telinga berdengung
hingga gangguan keseimbangan.
Tanda oklusi tuba Eustachius sangat bervariasi tergantung lamanya
dan keparahan kondisi oklusinya, antara lain retraksi membran timpani,
kongesti pada daerah prosessus maleus dan pars tensa, adanya
transudat di belakang membran timpani yang merubah warna membran
timpani menjadi buram dan terkadang tampak air fluid level yang disertai
tuli konduktif. Pada kasus yang berat seperti barotrauma, membran
timpani sangat retraksi dan disertai hemoragik di subepitelial, dapat terjadi
hemotimpanum bahkan perforasi.
2.2.5 Hubungan Rinitis Alergi dan Disfungsi Tuba Eustachius.
Dengan melihat konsep global airway allergy mediator dan respon
inflamasi alergi dapat juga terjadi pada telinga tengah. Penelitian oleh
downs dkk 2001 menyatakan bahwa pajanan histamin intratimpanik
mengakibatkan disfungsi tuba pada tikus. Hal ini menjadi dasar bahwa
suatu rinitis alergi berakibat terjadinya suatu reaksi inflamasi yang
mempengaruhi tidak hanya mukosa hidung, tapi hingga ke telinga tengah
yang berakibat terjadinya perubahan pada telinga tengah, sehingga terjadi
disfungsi tuba. Perubahan tekanan pada telinga tengah ini umumnya
dirasakan subjek sebagai sensasi rasa tidak enak, rasa penuh, rasa
tertutup atau kurang mendengar (Bousquet, et al., 2001).
Subjek rinitis alergi mempunyai resiko tinggi terjadinya disfungsi tuba
Eustachius pada gambaran timpanometri dibandingkan pada subyek non
alergi. Pada individu dengan rinitis alergi, dengan memberikan provokasi
nasal dengan tungau, akan menyebabkan obstruksi hidung dan disfungsi
tuba. Dengan adanya alergen inhalan pada hidung akan menyebabkan
deposit alergen pada tuba yang disebabkan induksi alergen lokal atau
repons imun sistemik yang melibatkan mukosa saluran nafas pada tuba
Eustachius. Kedua mekanisme ini akan mencetuskan inflamasi alergi dan

Universitas Sumatera Utara

pembengkakan

dari

tuba

yang

pada

akhirnya

akan

merupakan

predisposisi terjadinya otitis media efusi (Bousquet, et al., 2008).


Tuba Eustachius sangat besar peranannya pada fungsi telinga tengah
yaitu menjaga haemostasis

melalui perannya pada fungsi ventilasi,

proteksi dan transport mukosiliar telinga tengah. Selain itu mukosa yang
melapisi tuba Eustachius adalah merupakan mukosa respiratorik sehingga
alergen yang masuk ke saluran nafas dapat juga menyebabkan respon
pada mukosa tuba (Dhingra, 2007).
Inflamasi hidung yang disebabkan oleh provokasi alergen akan
menghasilkan tanda dan gejala rinitis alergi dan disfungsi tuba. Disfungsi
tuba Eustachius akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif pada
telinga tengah dan fungsi ventilasi terganggu. Reaksi alergi dalam rongga
hidung

akan

menyebabkan

inflamasi

nasal,

disfungsi

tuba

dan

peningkatan transudasi protein serta hipersekresi yang dicetuskan oleh


pengeluaran mediator-mediator dan sitokin (Fireman, 1997). Gejala
hidung yang berhubungan erat dengan adanya disfungsi tuba adalah
sumbatan hidung (Krouse, 2002).
2.2.6 Pemeriksaan Fungsi Tuba Eustachius
1. Otoskopi
Penampakan membran timpani yang normal, mengindikasikan
fungsi tuba Eustachius yang normal. Jika ditemukan retraksi membran
timpani

atau

Mengetahui

besar

adanya

cairan

ditelinga

tengah

mengindikasikan adanya disfungsi tuba tapi tidak membedakan antara


penyebab fungsional atau mekanik dari tuba. Mobilitas membran timpani
yang normal pada pneomotoskopi Siegel menunjukkan patensi tuba
Eustachius yang baik.
2. Nasofaringoskopi
Nasofaringoskopi dengan pemeriksaan rinoskopi posterior atau
dengan endoskopi dapat membantu visualisasi adanya massa (polip,
adenoid dan tumor di nasofaring) yang mungkin dapat menyumbat ostium
tuba Eustachius.

Universitas Sumatera Utara

3. Timpanometri
Timpanometri adalah pemeriksaan obyektif yang digunakan untuk
mengetahui kondisi telinga tengah dan mobilitas selaput gendang telinga
dan tulang-tulang pendengaran dengan memberikan tekanan udara pada
liang telinga luar. Mekanisme kerja timpanometri adalah dengan
memberikan tekanan berubah-rubah dengan rentang +200mmH 2 O
sampai dengan -400mmH 2 O pada kanalis auditorius ekternus, kemudian
menilai perubahan compliance membrane timpani, tekanan telinga tengah
(Mean Ear Pressure) dan ear canal volume, digambarkan dalam bentuk
grafik (Katz, et al., 1994)
MEP (Mean Ear Pressure) atau tekanan telinga tengah dinyatakan
dalam mmH 2 O maupun dalam deka Pascal (daPa). Satu deka Pascal =
1,02 mmH 2 O. Jerger menyampaikan postulatnya bahwa nilai rentang
normal untuk telinga tengah adalah -100 mmH 2 O sampai +100 mmH 2 O,
diluar rentang tersebut dianggap kondisi yang patologis (Katz, et al.,
1994).
Gelfand (2009) dalam buku Clinical Audiology menyebutkan range
normal untuk tekanan telinga tengah masih kontroversi. Nilai

yang

abnormal untuk MEP (Mean Ear Pressure) tidak disebut batas yang tegas
pada banyak literatur. Nilai cut off point yang di sebut sangat lebar yaitu di
antaranya -25 daPa (Holmquist&Miller, 1972; Ghosh&Kumar, 2002), -30
daPa

(Fieldman,

1975),

-50

daPa

(Porter,

1972),

-100

daPa

(Jerger,1970;Silverman&Arick 1992), -150 (Jones&Stephens 1988) dan 170 daPa.


Bagian ordinat menunjukkan suatu kelenturan (compliance) dalam
mmH 2 O atau millimeterH 2 0 dan nilai rentang normal berdasarkan JergerLiden adalah 0,3-1,6 cm3. Kelenturan (compliance) membran timpani
mencapai nilai maksimum saat tekanan udara pada kedua sisi membran
timpani sama, puncak dari grafik pada posisi 0 mmH 2 O. Artinya pada
telinga yang sehat, transmisi bunyi mencapai tekanan di telinga tengah
negatif, puncak grafik akan berada di daerah negatif dari timpanogram.

Universitas Sumatera Utara

Begitu juga jika tekanan telinga tengah positif, artinya puncak dari suatu
grafik akan mengindikasikan tekanan di telinga tengah (Katz, et al, 1994).
Parameter lain pada timpanogram adalah ear canal volume atau
volume liang telinga. Volume liang telinga pada orang dewasa lebih besar
dibandingkan liang telinga anak, yaitu sekitar 0,63-1,46 cm3. Saat dekade
50-an, volume liang telinga akan mengecil menjadi sekitar 1,41 cm3 dan
menjadi 1,28 cm3 saat dekade 80-an akibat proses penuaan (Mikolai,
2006).
Jerger-Liden mengklasifikasikan gambaran timpanogram sebagai tipe
A,B, dan C. Tipe A ditemukan pada keadaan telinga tengah normal,
memiliki puncak kurva dengan ketelitian normal, pada atau sekitar
tekanan atsmosfer yaitu 0 daPa. Tipe ini memiliki variasi yaitu tipe A d dan
A s.
Tipe A d (d = discontinuity), bentuk kurva menyerupai gambaran tipe A
tetapi dengan puncak yang lebih tinggi dari nilai normal, misalnya
ditemukan pada keadan disartikulasi tulang pendengaran, segala sesuatu
yang menyebabkan rangkaian tulang pendengaran menjadi sangat lentur
akan menyebabkan masuknya energi bunyi secara berlebihan. Tipe A s
(s= stiffness atau shallowness) memiliki kelenturan membran timpani
dibawah nilai normal misalnya ditemukan pada keadaan fiksasi tulang
pendengaran sehingga terjadi penurunan aliran energi bunyi yang
melewati telinga tengah.
Bentuk kurva menyerupai gambaran tipe A, tetapi dengan puncak yang
lebih rendah.
Tipe B memiliki gambaran kurva dengan puncak yang menghilang atau
sedikit melengkung bahkan sampai datar, misalnya pada otitis media efusi
atau oklusi akibat serumen.
Tipe C juga puncak kurva berada pada daerah tekanan negatif,
ditemukan pada keadaan disfungsi tuba auditiva, yaitu saat tuba tidak
membuka, maka udara yang terperangkap di telinga tengah akan diserap
oleh mukosa telinga tengah. Hal ini akan mengakibatkan turunnya

Universitas Sumatera Utara

tekanan udara di telinga tengah terhadap tekanan di liang telinga luar.


Perbedaan tekanan yang terjadi akan menyebabkan membran timpani
retraksi dan terdorong ke medial dan pengaruh terhadap gambaran
timpanometri adalah puncak grafik akan terdorong ke area negatif
menjauhi nilai 0 (Mikolai, 2006).

Gambar 2.5 Gambaran timpanogram


Dengan alat timpanometri dapat juga dilakukan tes fungsi tuba
Eustachius. Tekanan telinga tengah diukur saat istirahat, segera setelah
perasat Toynbee dan setelah perasat Valsava.

Kedua prosedur ini

memberikan gambaran semikuantitatif kemampuan tuba Eustachius


menyeimbangkan tekanan yang lebih tinggi atau lebih rendah pada
telinga tengah. Prinsip tes Toynbee adalah memberikan tekanan negatif,
lebih fisiologis dari tes lain. Tes ini dilakukan dengan menelan ludah
dibarengi dengan hidung dipencet dan mulut di tutup. Hal ini menarik
udara dari telinga tengah keluar ke nasofaring dan menyebabkan
membran timpani tertarik ke medial. Sedangkan tes Valsava, tuba
Eustachius dan telinga tengah diberi tekanan positif dengan memencet
hidung sambil menghembus dari mulut. Jika udara memasuki telinga
tengah, membran timpani akan bergerak ke lateral. Jika terdapat
perforasi membran timpani terdengar suara berdesis atau jika terdapat
cairan di telinga tengah akan terdengar suara seperti sesuatu pecah. Tes
ini harus dihindari pada kondisi atropi membran timpani karena akan

Universitas Sumatera Utara

menyebabkan ruptur membran timpani dan pada kondisi infeksi pada


hidung dan nasofaring yang yang menyebabkan sekret dapat terdorong
ke telinga tengah sehingga dapat menyebabkan otitis media.
4. Tes Politzer
Tes ini dikerjakan dengan memberikan pada satu lubang hidung
selang karet yang dihubungkan dengan kantung udara sedangkan lubang
hidung lainnya ditekan dengan jari. Pasien diminta untuk menelan atau
mengatakan secara berulang huruf K untuk menutup pintu velofaringeal.
Bila tes ini positif tekanan yang berlebihan di nasofaring dihantarkan ke
telinga tengah sehingga membuat tekanan positif dalam telinga tengah
dan menggerakkan membran timpani ke lateral (Dhingra, 2007).

2.3 Kerangka Konsep


Intrinsik

Ekstrinsik
Sumbatan tuba
Eustachius

Rinitis Alergi
Perubahan
tekanan telinga
tengah
Infeksi

= yang di teliti

Tumor
nasofaring
Tumor hidung
Hipertropi
adenoid
Polip nasi
Palatochizis
Septum deviasi
Barotrauma

Disfungsi Tuba
Eustachius

Universitas Sumatera Utara