Anda di halaman 1dari 25

Jurnal

September 2014

OLEH:
Marisa Trirahayu
C111 08 181

PEMBIMBING:
dr. Ibrahim

KONSULEN ANESTESI:
dr. Ratnawati, Sp.An
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

Abstrak
Pengelolaan dan penatalaksanaan nyeri akut

merupakan hal yang sulit dilakukan pada


pasien non-komunikatif
yang mengalami
kelainan kesadaran
menciptakan dilema etis untuk pemberi
layanan perawatan dan menjadi beban
emosional bagi keluarga dan pemberi
layanan perawatan.

Abstrak
Pada tinjauan ini, substrat neural nosisepsi

dan nyeri pada pasien VS/UWS serta


metode penilaian perilaku nosisepsi terbaru
yang dirancang secara khusus untuk pasien
yang mengalami gangguan kesadaran
Membahas implikasi penatalaksanaan nyeri

pada pasien yang mengalami gangguan


kesadaran

Pendahuluan
Pengelolaan dan penatalaksanaan nyeri akut secara

umum masih kurang memuaskan pada pasien yang


mengalami cedera otak berat yang disertai DOC
dilema etis dan beban emosional pada pemberi layanan
perawatan dan keluarga.
Berdasarkan temuan pencitraan saraf terbaru, sistem

proses nyeri antara keadaan vegetatif (yang ditandai


oleh pola perilaku refleksif non-sadar) berbeda dengan
keadaan kesadaran minimal (ditandai oleh pola perilaku
sadar yang berubah-ubah namun dapat diulangi)
menjadi implikasi tertentu

Pendahuluan
Metode

penilaian perilaku dapat digunakan untuk


mendeteksi perilaku nyeri, hingga tanda-tanda yang
menunjukkan
perlunya
intervensi,
dan
untuk
mengevaluasi efektivitas terapi, begitu juga dengan
skala nyeri yang telah dikembangkan untuk pasien nonkomunikatif seperti orang tua yang pikun, anak yang
baru lahir/belum dapat berbicara, atau pasien yang
tersedasi/terintubasi.

Dalam konteks ini, Nociception Coma Scale (NCS) baru-

baru ini divalidasi untuk menilai dan mendeteksi


perilaku tanda-tada nyeri pada pasien DOC.

Pendahuluan
Pada tinjauan ini, kami merangkum fungsi

otak yang terkait dengan nosisepsi dan nyeri


serta tingkatannya untuk pasien vegetatif dan
berkesadaran
minimal.
Kami
juga
menguraikan apa saja tanda-tanda perilaku
nyeri dan bagaimana cara menilainya dengan
menggunakan Nociception Coma Scale.
Membahas modalitas terapi nyeri pada pasien

DOC.

Nosisepsis dan Nyeri


Nosisepsis

Nyeri

suatu kerusakan jaringan nyata atau


potensial
yang
kejadiannya
ditransduksi
dan
dikode
oleh
nosiseptor.
nosisepsi merujuk pada persepsi
kesadaran atau ketidaksadaran
terhadap stimulus nosiseptif.
Korteks
cingulo-frontal
dapat
memberikan pengaruh top-down (dari
atas ke bawah) pada substantia
periaqueductal
dan
thalamus
posterior
untuk
penggerbangan
modulasi nyeri.
Korteks prefrontal dalam memediasi
atau mengendalikan interaksi dalam
area otak yang berkaitan dengan
nyeri sehingga hal ini mengakibatkan
perubahan persepsi dalam merespon
input
nosiseptif
yang
identik.
(Penelitian terdahulu)

Suatu pengalaman sensori dan


emosional yang tidak menyenangkan
yang
terkait
dengan
kerusakan
jaringan nyata atau potensial, atau
yang diuraikan dalam istilah yang
menyerupai kerusakan.
nyeri murujuk dalam aspek kognitif
dan afektif sistem proses nyeri
Keterlibatan semua area tersebut
berkaitan dengan apa yang disebut
sebagai matriks nyeri. Tidak hanya
aktivasi namun juga koneksi di dalam
jaringan ini nampaknya terlibat dalam
persepsi nyeri saat dalam kondisi
sadar.

Nyeri Pada Pasien Tidak Sadar VS


Pasien Sadar
Vegetative State (VS) / unresponsive wakefulness syndrome
(UWS)
Tubuh organik yang dapat tumbuh dan berkembang namun tidak dapat
menunjukkan perasaan dan pikiran
Implikasinya fungsi autonomik masih terjaga (seperti regulasi kardiovaskuler,
regulasi suhu) yang tidak disertai oleh kesadaran
Secara perilaku, pasien VS/UWS dapat membuka mata secara spontan atau
merespon stimulus, namun mereka hanya menunjukkan perilaku reflektif, tidak
ada hubungannya dengan lingkungan
Disfungsi metabolik dilaporkan pada berbagai area seperti regio lateral dan
medial frontal bilateral, parietotemporal dan parietal posterior bilateral, dan
korteks posterior cingulate dan prekuneal, mayoritas terlibat dalam sistem
default (kelalaian).
Konektivitas pada sistem default nampaknya memiliki hubungan berbanding
terbalik dengan derajat gangguan kesadaran sehingga dianggap tidak terlalu
penting pada pasien VS/UWS jika dibandingkan dengan pasien yang sadar
Konektivitas dalam korteks cingulate prekuneus/anterior dan korteks prefrontal
dorsolateral cenderung lebih rendah pada pasien VS/UWS jika dibandingkan

Keadaan kesadaran Minimal


Menunjukkan fluktuasi tanda-tanda kesadaran yang tandanya
masih dapat diulangi (direproduksi)
Pada pasien yang sudah pulih dari keadaan VS/UWS, mereka tidak
saja mengembalikan metabolisme normal ke area asosiatif
(terutama, pada korteks precuneus) namun juga mengembalikan
korelasi antara area dan thalamus.
Pasien MCS bisa jadi memiliki integrasi kortikal yang memadai dan
akses pada informasi aferen memungkinkan untuk mempersepsi
stimuli nosiseptif secara sadar

Pasien pada
VS/UWS hanya
menunjukkan
aktivasi parsial
pada korteks
somatosensori
primer saat
merespon stimuli
nosiseptif. Pada
pasien yang
kesadarannya
minimal, stimuli
tersebut
mengaktivasi suatu
jaringan yang
penyebarannya
menyerupai

Tanda-Tanda Perilaku
Nyeri
Merupakan suatu pengalaman subyektif
Menurut International Association for the Study

Pain,
ketidakmampuan
mengkomunikasikan
perasaan
secara
verbal
tidak
lantas
mengeksklusi kemungkinan bahwa
pasien
mengalami nyeri dan butuh penatalaksanaan
nyeri yang tepat.

Skala perilaku yang terstandarisasi biasanya

terdiri atas bahasa, pendengaran, penglihatan,


dan stimuli somatosensori yang bertujuan untuk
menguji reaksi pasien terhadap stimuli dan
untuk mendeteksi tanda-tanda kesadaran.

Dalam merespon nyeri, seorang


individu akan menghasilkan beberapa
ekspresi wajah yang tak disadari
seperti seringai. Perilaku ini dapat
menjadi salah satu tanda nonverbal
yang sensitif dan spesifik dalam
menilai nyeri serta sering digunakan
untuk mengukur perilaku nyeri pada
pasien yang tidak dapat
berkomunikasi.

Ada beberapa skala nyeri untuk pasien yang tak

dapat
berkomunikasi
=>
pemeriksaan
parameter fisiologis seperti laju frekuensi
respirasi dan jantung atau tekanan darah arterial
karena pemeriksaan ini lebih objektif dalam
menilai nyeri.

Parameter tersebut tidak cukup sensitif untuk

menilai nyeri.

Stress, obat-obatan, dan komplikasi medis dan

lesi otak dapat mempengaruhi fungsi autonomik


dapat mengganggu parameter pemeriksaan
dan menimbulkan bias.

Selain itu, respon ini dapat disingkirkan karena

sulitnya menilai pola pernapasan dan jantung


pasien yang dipasangi monitor.

Mendeteksi Perilaku Nyeri pada Pasien


VS/UWS dan MCS: Nociception Coma Scale
(NCS)
Skala ini disusun oleh observasi respon

motorik, verbal, dan visual serta ekspresi


wajah. Skor total bervariasi mulai dari 0
hingga 12.
Penelitian validasi NCS dilakukan dengan

cara mengamati respon 48 pasien VS/UWS


dan MCS terhadap stimulus nosiseptif
(seperti penekanan ujung kuku jari
pasien).

Protocol of the Nociception Coma


Scale
Motor response
3 Localization to noxious stimulation
2 Flexion withdrawal
1 Abnormal posturing
0 None/flaccid
Verbal response
3 Verbalisation (intelligible)
2 Vocalisation
1 Groaning
0 None
Visual response
3 Fixation
2 Eyes movements
1 Startle
0 None
Facial expression
3 Cry
2 Grimace
1 Oral reflexive movement/startle
response
0 None

Hasil observasi menunjukkan bahwa NCS

memiliki
validitas
dan
tingkat
kesepakatan antar-penilai yang cukup
baik dalam menilai orang tua pikun dan
anak baru lahir/belum pandai berbicara,
sehingga kita dapat simpulkan bahwa
NCS memiliki psikometrik yang baik.
Selain itu, skor total NCS menunjukkan

angka yang lebih tinggi pada pasien MCS


jika dibandingkan dengan pasien VS/UWS.

NCS dapat dijadikan alat pemeriksaan yang sensitif

dalam mendeteksi perilaku nyeri pada pasien yang


mengalami cedera otak berat. Untuk tujuan penelitian,
NCS juga dapat menjadi alat yang baik untuk
membedakan pola perilaku nyeri pada pasien VS/UWS
dan MCS dalam merespon stimuli nosiseptif.
Berdasarkan

hasil penelitian, ekspresi wajah seperti


seringai lebih sering ditemukan pada respon nosiseptif
jika dibandingkan dengan respon non-nosiseptif.

Perilaku ini juga tidak terlalu sering ditemukan pada

pasien yang memiliki kecenderungan sembuh, seperti


pada pada pasien dengan etiologi traumatik yang sedang
berada pada kondisi akut.

Penatalaksanaan Nyeri
Pada stadium akut, nyeri disebabkan oleh fraktur,

cedera intra-abdominal, cedera jaringan lunak, dan


nyeri yang terkait dengan prosedur invasif.
Pada

stadium kronik, nyeri terjadi karena


spastisitas, kontraktur, ulkus dekubitus, iskemia
jaringan lunak, cedera saraf perifer, dan nyeri
insisional pasca-pembedahan.

Selain itu, anamnesis nyeri yang baik (seperti

osteoartritis, artritis reumatoid, atau gout)


penting dalam mendeteksi keberadaan penyebab
nyeri dan, pada pasien DOC, hal tersebut dapat
diperoleh dari keluarga atau wali legal.

NCS = instrumen yang membantu, untuk

memantau perilaku nyeri pada kondisi seharihari, saat istirahat dan selama perawatan.
Pemeriksaan lanjutan untuk mengidentifikasi

sumber/lokalisasi
menggunakan
CT/MRI).

nyeri
(seperti
mobilisasi/palpasi

dengan
atau

Pada kasus terapi yang kurang, keberadaan

nyeri dapat mempengaruhi proses pemulihan


pasien, sedangkan terapi yang berlebihan
dapat meminimalisasi pemulihan kognitif dan
berpotensi mempengaruhi plastisitas otak.

Penelitian pada hewan menunjukkan efek buruk

jangka panjang pada penggunaan morphine


pada otak dan fungsi kognitif pada hewan tikus.
Sistem

opioid
juga
memodulasi
induksi
proliferasi neural, sebagai contoh, apoptosis sel
mikroglia atau degenerasi neuronal tikus.

Jenis

penatalaksanaan dan durasinya harus


dipertimbangkan secara hati-hati dengan tim
medis serta keluarga sebelum memberikannya
pada pasien.

Medikasi yang dapat mempengaruhi pemeriksaan

neurologis harus digunakan secara hati-hati pada


pasien DOC.
Pertimbangan harus diberikan pada medikasi yang

memiliki efek reversibel (seperti opiate yang dapat


dibalikan efeknya oleh naltrexone) kapanpun
terjadi keraguan terhadap efek medikasi versus
perburukan status neurologis.
Efek jangka panjang penatalaksanaan antalgik

pada plastisitas otak dan pemulihannya pasca


cedera otak berat hingga saat ini belum diketahui.

Kesimpulan
Penatalaksanaan

nyeri pada pasien


cedera otak berat harus dipandu oleh
prinsip etis beneficence dan nonmaleficence

Bahkan apabila temuan pencitraan saraf

menunjukkan bahwa pasien VS/UWS


mengalami persepsi nyeri inkomplit,
pemeriksaan
lebih
lanjut
tetap
dibutuhkan.

Kesimpulan
Tingkat kesalahan diagnosis cenderung tinggi,

dan penelitian terkini menunjukkan bahwa


aktivitas otak volunter tetap dapat ditemukan
pada pasien dalam kondisi VS/UWS
Sehingga,

dengan
mempertimbangkan
ketidakpastian ini, maka kita harus memberikan
penatalaksanaan yang lebih aman untuk semua
pasien DOC dengan menganggap bahwa mereka
semua tetap berpotensi mempersepsi nyeri dan
penderitaan.