DEMAM DENGUE

OLEH :
ADISTHA TOFHANO
20080310157

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
JK
Alamat
2/5
Tanggal masuk

: An. D
: 3 th 9 bulan
: Laki-laki
: jurang gunting
RS

: 5-11-2014

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Demam sejak 4 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
pasien datang dengan keluhan panas sejak 4
hari SMRS. Panas nya naik turun Menggigil
(-),pusing (+) ,nyeri perut (+), rewel (+), mual
(-), muntah (-), nafsu makan menurun (+),
ruam (+), lemas (+) dan badannya terasa
sakit. 4 hari belum BAB Gusi berdarah (-),
mimisan (-), batuk pilek (-), kejang (-).
3

Riwayat penyakit dahulu

Keluhan yang sama (-)
Riwayat opname(-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Gejala serupa dalam keluarga (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang,rewel
Kesadaran : CM
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 103 cm
Hr :122x/menit
Rr : 28x/menit
T :36,8
Status gizi
: baik
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
5

 Kepala
: mata Ca -/-, SI -/-, mata
cekung -/-. Faring hiperemis(-)
Leher : limfonodi tak teraba
Thoraks
: vesikuler +/+, ronkhi-/-,
wheezing / Abdomen : supel(+) , BU (+) N, nyeri
tekan
epigastrik (+), kembung (+)
Ekstremitas :akral hangat , CRT < 2
Kulit :turgor kulit baik
6

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 5-11-2014
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin

11,2

14-18

Lekosit

2,68

4,5-11

Hematokrit

32,0

32-44

Trombosit

47

150-450

HEMATOLOGI

Pemeriksaan laboratorium tanggal

HEMATOLOGI 6-11-2014

7-11-14

Hemoglobin

11,7

11,9

Lekosit

6,31

7,71

Hematokrit

33,7

34,1

Trombosit

33*

84

Sgot

274*

Sgpt

113*

Dengue Ig G

Positif

Dengue Ig M

negatif

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja: Demam Dengue
Diagnosis Banding
Demam Berdarah Dengue
Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP)

PENATALAKSANAAN

Inf kaen 3B 15 tpm

Inj Ceftriaxone 2x400 mg
Inj Ranitidin amp
Paracetamol syr 3 x1 1/ 2 cth

10

20 NOV
2013
S

FOLLOW UP

Demam
tinggi (f6)
Belum BAB 1
hari
Seluruh
tubuh terasa
sakit
Nafsu makan
menurun
Menggigil
Mual,
muntah 2x/
hari
Sakit kepala

21 NOV
2013

22 NOV
2013

23 NOV
2013

Demam
sudah turun
tapi bila
malam hari
meningkat
(f7)
Belum BAB
sudah 2 hari
Seluruh
tubuh
bertambah
sakit

Sudah tidak
lagi
demam(f8)

Sudah tidak
demam (f9)

Nafsu makan
menurun
Menggigil
Mual,
muntah 2x/

Sudah BAB
Sudah tidak
Sakit seluruh merasa
tubuh mulai
seluruh tubuh
menurun
sakit
Nafsu makan Nafsu makan
tetap
tetap
menurun
menurun
Sudah tidak
Sudah tidak
menggigil dan menggigil dan
berkeringat
berkeringat
Masih Mual
Sudah tidak
mual muntah
Sakit kepala
Sakit kepala
11
tidak ada
tidak ada

20 NOV
2013

21 NOV
2013

22 NOV
2013

TD: 90/60
mmHg
Suhu: 37,8 0
C
Nadi : 116
x/menit
RR : 24 x
/menit
Nyeri tekan
pada kuadran
kiri bawah

TD: 100/60
mmHg
Suhu:36,8 0
C
Nadi : 120
x/menit
RR: 30 x
/menit
nyeri tekan
pada kuadran
kiri bawah

TD: 90/60
mmHg
Suhu:36,7 0
C
Nadi : 96
x/menit
RR : 26 x
/menit
nyeri tekan
pada kuadran
kiri bawah

TD: 90/60
mmHg
Suhu:36,6 0
C
Nadi : 104
x/menit
RR : 28 x
/menit
nyeri tekan
pada kuadran
kiri bawah

Demam
Dengue (F6)

Demam
Dengue (F7)

Demam
Dengue (F8)

Demam
Dengue (F9)
12

20 NOV
2013

21 NOV
2013

22 NOV
2013

23 NOV
2013

IVFD Ringer
Laktat 60
cc/jam
Inj Ranitidin
2x 20 mg
Acetaminoph
en
(Paracetamol)
syr 3 x1 1/ 2
cth

IVFD Ringer
Laktat 60
cc/jam
Inj Ranitidin
2x 20 mg
Acetaminoph
en
(Paracetamol)
syr 3 x 1 1/2
cth
Sucralfate
(Neciblok) syr
3x1/3 cth

IVFD Ringer
Laktat 60
cc/jam
Inj Ranitidin
2x 20 mg
Acetaminoph
en
(Paracetamol)
syr 3 x 1 1/2
cth
Sucralfate
(Neciblok) syr
3x1/3 cth

IVFD Ringer
Laktat 60
cc/jam
Inj Ranitidin
2x 20 mg
Acetaminoph
en
(Paracetamol)
syr 3 x 1 1/2
cth
Sucralfate
(Neciblok) syr
3x1/3 cth

13

TINJAUAN PUSTAKA

14

A. DEFINISI
Demam Dengue: sindrom jinak yang
disebabkan oleh Virus, ditandai dengan
demam bifasik, mialgia atau artralgia,
ruam, leukopeni, dan limfadenopati.
Demam Berdarah Dengue: penyakit
demam berat sering mematikan,
disebabkan oleh virus, ditandai oleh
permeabilitas kapiler, kelainan
hemostasis.
15

Demam dengue
Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)
Gejala prodromal tidak khas
nyeri kepala
nyeri tulang belakang
lelah
Khas : suhu tinggi mendadak,
kadang-kadang menggigil, flushed face
nyeri belakang bola mata
nyeri otot/ sendi
Ruam makulopapular
Demam 5-6 hari (bifasik)

Demam dengue
Perdarahan
petekie,
epistaksis,
jarang terjadi perdarahan hebat.
Leukosit
awal fase demam leukosit normal,
kemudian menjadi leukopenia
Trombositopenia dapat terjadi

Kurva Suhu Infeksi Dengue

Temp

Time of defervescence

Hari

Perbedaan Klinis

Unclassified
( Demam Tidak
Khas)
Demam
Pusing, Lemah
Nyeri sendi, otot
Tidak ada
perdarahan

Demam Dengue
Demam
Pusing, Lemah
Nyeri sendi, otot
Perut sakit
Mual-muntah
Perdarahan ringan

Demam Berdarah
Dengue
Demam ( tinggi)
Pusing, Lemah
Nyeri sendi, otot
Perut sakit berat
Mual-muntah berat
Perdarahan ( berat)
Penumpukan cairan di
( mata, selubung paru,
perut)

Laboratorium :

Laboratorium :

Laboratorium :

Hemoglobin : N

Hemoglobin : N

Hemoglobin : Naik

Hematokrit : N

Hematokrit : N

Hematokrit : Naik

Trombosit

Trombosit

Trombosit

:N

: Turun

: Turun
( < 100 rb)

B. ETIOLOGI
virus dengue termasuk group B
Arthropod borne virus (arbo viruses),
sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviviridae,
mempunyai empat jenis serotipe,
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN4.
20

C. VEKTOR

nyamuk Aedes Aegypti, Aedes Albopictus, Aedes

Polynesiensis.

D. EPIDEMIOLOGI
manifestasi klinis: paling ringan (mild
undifferentiated febrile illness), demam dengue,
demam berdarah dengue, dan dengue syok sindrom
(DSS).
Secara epidemiologi dikenal 2 bentuk dengue:
1. bentuk klasik.
2. Bentuk epidemik (DHF).

21

E. PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS

Virus tubuh manusia melalui gigitan
nyamuk yang menembus kulit
periode tenang selama lebih 3-4 hari
virus berreplikasi virus masuk
sirkulasi darah (viremia) manusia
yang terinfeksi akan menunjukkan
gejala
22

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus

anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi

Aktivasi komplemen
komplemen
Anafilaktoksin( C3a,C5a)
histamin dlm urin
Permeabilitas kapiler
Ht
Perembesan plasma
Na
cairan dlm rongga
Hipovolemia

>30% kasus syok

24-48 jam
serosa

Syok
Anoksia

asidosis

23

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus

anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi

Agregasi trom
aktivasi komplemen

aktivasi koagulasi

Penghancuran Tr o/ RES
trombositopenia
anafilatoksin

pegeluaran platelet

koagulopati konsumtif

P faktor pembekuan

aktivasi f/ hageman

sist. Kinin

kinin

permebilitas
kapiler
gg.f/ Tr

FDP
perdarahan masif

syok
24

F. Gambaran klinik
DEMAM DENGUE
Gejala:Nyeri kepala, nyeri retroorbital,
Mialgia, ruam kulit,Manifestasi
Perdarahan
Pada bayi&anak kecil:
demam, faringitis, rhinitis, batuk ringan, fotofobia,
keringat Bercucuran, suara serak, nyeri
tenggorok, epistaksis, disuria
Lab: leukopenia, neutrofilia relatif, Limfositosis,
sel plasma meningkat, Trombositopenia, asidosis
ringan, hemokonsentrasi, hipoproteinuria
25

DEMAM BERDARAH DENGUE

Gejala: demam tinggi mendadak + fasial flush,

Fenomena perdarahan, nyeri epigastrium,
Hepatomegali, kegagalan sirkulasi,

Pemeriksaan fisik: Teraba pembesaran

hepar, manifestasi perdarahan,
nyeri epigastrium

Lab: trombositopenia,hemokonsentrasi
26

Klasifikasi Dengue tahun 2009

DENGUE Tanda2 Peringatan
Tanpa

Diagnosis
Presumptive
Demam
Anoreksia and
nausea
Ruam
Sakit dan nyeri
tanda-tanda
bahaya
Leukopenia
tourniquet test (+)
Riwayat tetangga
DBD
/ perjalanan ke
daerah endemik

Tanda2
peringatan

Tanda2 peringatan *
Sakit perut atau nyeri tekan
Muntah terus menerus
Penumpukan cairan (klinis)
Perdarahan mukosa
Lethargy; lemah
Pembesaran hati >2cm
Laboratory: peningkatan
HCT dengan penurunan
jumlah trombosit yang cepat

DENGUE BERAT
1.
2.
3.

Kebocoran plasma
berat
Perdarahan berat
Disfungi organ berat

1.Kebocoran plasma berat

mengarah ke
Shock (DSS)
Akumulasi cairan dengan
sesak nafas
2. Perdarahan berat dievaluasi
(klinisi)
3. Disfungsi organ berat
Liver: SGOT atau SGPT >=1000
SSP : penurunan kesadaran
Jantung & organ lain

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Isolasi virus Dengue
2. Serologis
Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI test)
Uji Komplemen fiksasi (CF test)
Uji Neutralisasi (NT test)
Ig-M Dengue
Ig-G Dengue
3. Reverse Transkriptase Polymerase Chain
Reaction
28

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN IgM dan IgG

IgM

IgG

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

(+)

(-)

(-)

Interpretasi
Infeksi primer
Infeksi sekunder
Tersangka infeksi
sekunder
Tidak ada infeksi

H. DIAGNOSIS
DEMAM DENGUE
Tersangka (probable): episode demam + 2
gejala berikut ini: Sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia, arthralgia, rash, tanpa
manifestasi perdarahan, leukopeni.
ditunjang laboratorium serologis IgM-IgG/
adanya kasus lain yang terbukti demam
dengue disekitarnya.
Terbukti (confirmed) secara laboratorik
30

DEMAM BERDARAH DENGUE

WHO (1997)
Klinis:

demam mendadak tinggi

perdarahan (termasuk uji bendung +).

Hepatomegali

Syok

Lab:

Trombositopenia ( 100.000/L)

Hemokonsentrasi (Ht 20% dari normal)

2 gejala klinis pertama + 2 gejala laboratoris DBD

31

Derajat penyakit (WHO,1997)

Derajat I
Demam disertai gejala tidak khas
dan satu- satunya manifestasi perdarahan ialah uji
tornikuet positif
Derajat II
Derajat I disertai perdarahan
spontan di kulit
dan atau perdarahan lain
Derajat III
Ditemukannya kegagalan sirkulasi
yaitu nadi
cepat dan lembut, tekanan nadi
menurun (kurang dari 20 mmHg)/ hipotensindisertai
kulit yang dingin, lembab dan penderita
menjadi gelisah
Derajat IV Renjatan berat dengan nadi yang tidak
dapat diraba dan tekanan darah yang tidak
dapat diukur

32

Penatalaksanaan pasien
Panas < 3 hari ?

No 2 (Rawat Jalan)
Tanpa tanda kedaruratan
1.PF & Lab rutin (hari ke 3)

(belum perlu dengue blot)

2.Diberikan edukasi (form kontrol)
3.Indikasi sosial * : rawat inap (per
mintaan orang tua , rumah jauh
dari pelayanan kesehatan )

No 1 (rawat Inap)
Tanda kedaruratan:
- penurunan kesadaran
- muntah terus
- kejang
- hiperpireksia
- muntah darah/berak darah

J. Penatalaksanaan
Tanpa penyulit:

Tirah baring selama masih demam

Obat antipiretik/kompres air hangat bila perlu.

pemberian cairan/elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu,

selain air putih, dianjurkan diberikan selama dua hari.

Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder

Monitor suhu, trombosit, hematokrit sampai normal kembali

34

Dengan renjatan/syok
Pemasangan infus dan dipertahankan
selama 12-48 jam stlh renjatan teratasi
Observasi keadaan umum, nadi,
tekanan darah, suhu, pernafasan tiap
jam, Hb, Ht tiapa 4-6 jam pd hari
pertama selanjutnya 24 jam
DSS: guyur lalu dipertahankan NaCl, RL
12-24 jam(-) plasma ekspander
Penurunan Hb, Ht transfusi darah
35

KASUS DBD
Perdarahan (-), syok (-)

Hb, Ht N Hb, Ht N/
Tr >100-150 rb
Tr <100
-RL 4 jam/kolf
-RL 4jam/ kolf
-Hb,Ht,Tr tiap 24 jam
- Hb, Ht, Tr tiap 12 jam

Hb, Ht, Tr N
24 jam stabil
pulang

Hb, Ht, N/
Tr >100-150

Hb, Ht, N klinis memburuk

Tr > 100 TD, nadi , diuresis
RL 4jam/kolf, cairan koloid

maks 1-1,5 ltr/24 jam

24 jam

protokol DBD dg syok

Hb, Ht, Tr N
Hemodinamik baik(24 jam stabil)

pulang

36

Kasus DBD:
Perdarahan spontan, masif: - epistaksis tdk terkendali
Syok (-)
- hematemesis melena/hematoskesia
- perdarahan otak

RL 4jam/kolf
Darah perifer lengkap tiap 4-6 jam
Hemostasis

KID (+)
RL 4 jam/kolf
Heparinisasi
Tranfusi komponen darah
(FFP, PRC, Tr)

KID (-)
RL 4 jam/ kolf
transfusi komponen darah(PRC)

Hb,Ht, Tr tiap 4-6 jam

Ulang hemostasis 24 jam kemudian

37

kasus DBD III/IV

Perdarahan masif(+), Syok (+)
02 2-4lt/menit
RL 20 ml/kgbb/jam:30-120 menit
darah perifer lengkap
analisa gas darah
hemostasis

TD, nadi, diuresis Td sistolik >100 mmhg

Cairan koloid: 10-20 ml/kgBB/hari ttsn cpt
Maks 1-1,5 lt/24 jam
RL 10ml/kgBB/jam
RL 4-6 jam /kolf
4jam/kolf 1lt koloid
TD, nd N , diuresis
6jam/kolf 1,5 lt
Bila perlu inotropik(+) RL 4 jam/kolf
KID (+) KID (-)
38

Prognosis
Infeksi primer dengan demam
dengue biasanya sembuh sendiri
DBD/DSS: mortalitasnya tinggi

39

Kriteria Memulangkan Pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan klinis
Hematokrit stabil
Tiga hari syok teratasi
Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul)
Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)